優(yōu)化血糖控制詳解課件

優(yōu)化血糖(xuètáng)控制第一頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解目錄(mùlù)優(yōu)化血糖(xuètáng)控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點(diǎn)第二頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解目錄(mùlù)優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含(nèihán)和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點(diǎn)第三頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解優(yōu)化血糖控制：血糖安全達(dá)標(biāo)

基礎(chǔ)(jīchǔ)血糖餐后血糖血糖漂移糖化蛋白空腹血糖空腹＋餐后血糖24h血糖譜糖化(tánghuà)蛋白量：HbA1c<7%質(zhì)：血糖波動最小低血糖風(fēng)險最小第四頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解優(yōu)化血糖(xuètáng)控制:B細(xì)胞保護(hù)不促進(jìn)B細(xì)胞衰竭（基本要求）減輕B細(xì)胞負(fù)擔(dān)(fùdān)：休養(yǎng)生息胰島素：補(bǔ)充不足增敏劑：減少需求雙胍：減少需求防止廢用性功能減退磺脲（小劑量）列奈（大劑量）促進(jìn)B細(xì)胞修復(fù)：（GLP-1相關(guān)藥物）第五頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解優(yōu)化血糖控制(kòngzhì)：降糖外益處心血管(xuèguǎn)保護(hù)調(diào)脂抗炎抗氧化內(nèi)皮保護(hù)動脈斑塊消退超越降糖，全面達(dá)標(biāo)血脂、血壓、凝血纖溶、體重精神心理生活質(zhì)量第六頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解優(yōu)化血糖(xuètáng)控制：安全性和耐受性血糖安全血管安全骨骼(gǔgé)代謝分子安全體重高胰島素血癥第七頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解目錄(mùlù)優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟(bùzhòu)優(yōu)化血糖控制的注意點(diǎn)優(yōu)化血糖控制的目標(biāo)第八頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解優(yōu)化血糖控制(kòngzhì)的策略早期干預(yù)，終身獲益聯(lián)合用藥，取長補(bǔ)短模仿生理(shēnglǐ)，基礎(chǔ)餐時循序漸進(jìn)，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)安全至上，權(quán)衡利弊簡約經(jīng)濟(jì)，方便操作個體優(yōu)化，量身定做第九頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解策略：早期(zǎoqī)干預(yù)β細(xì)胞血管(xuèguǎn)記憶效應(yīng)2型糖尿病胰島素治療早與晚第十頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解β細(xì)胞早期(zǎoqī)病變可完全逆轉(zhuǎn)葡萄糖失敏：β細(xì)胞對葡萄糖刺激反應(yīng)下降和遲鈍，病變完全可逆β細(xì)胞疲勞：胰島素合成正常、儲備耗竭，經(jīng)休息(xiūxi)可恢復(fù)正常葡萄糖毒性：β細(xì)胞功能喪失、結(jié)構(gòu)破壞、凋亡增加，數(shù)量減少，病變不可逆第十一頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解血管(xuèguǎn)問題微血管病變通過(tōngguò)控糖獲益逆轉(zhuǎn)、阻止、延緩病變大血管病變爭論不休：早期強(qiáng)化降糖獲益后期強(qiáng)化降糖有害第十二頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解大血管從早期(zǎoqī)強(qiáng)化降糖中獲益T2DM診斷前至少10年心血管風(fēng)險已開始增加隨病程(bìngchéng)延長心血管風(fēng)險也相應(yīng)增加強(qiáng)化降糖治療診斷15年內(nèi)減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險、16-20年無益、20年后有害第十三頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解良好的開端(kāiduān)，美好的記憶細(xì)胞(xìbāo)的記憶：從免疫記憶的記憶細(xì)胞(xìbāo)的回憶反應(yīng)聯(lián)想記憶的過去從代謝記憶到細(xì)胞、組織、器官、系統(tǒng)的獲益第十四頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解大慶(dàqìng)研究始于1986在6年生活(shēnghuó)方式干預(yù)結(jié)束后至20年時，糖尿病發(fā)生率持續(xù)下降，心血管和全因死亡率也呈現(xiàn)下降趨勢第十五頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解UKPDS始于1977年的強(qiáng)化治療(zhìliáo)研究1978年HbA1c組間差異消失1997:任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件和微血管病變分別下降12%和25%2007:上述兩項繼續(xù)下降9%\24%;強(qiáng)化組心梗發(fā)生率和全因死亡率分別下降15%\13%.有努力(nǔlì)，必有回報第十六頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解啟示(qǐshì)和問題早期重塑：細(xì)胞-β細(xì)胞；器官-血管逆轉(zhuǎn)損害，恢復(fù)正常后期(hòuqī)修飾：精心雕琢減輕損害，阻止惡化早為何時？晚為何時？只有相對，沒有絕對三級預(yù)防，活著不晚第十七頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解策略：聯(lián)合(liánhé)治療二種聯(lián)合，至多三種(sānzhǒnɡ)機(jī)制互補(bǔ)，作用相加毒性相克，減少風(fēng)險增加胰島素水平補(bǔ)充外源胰島素刺激內(nèi)源胰島素增強(qiáng)胰島素作用提高胰島素敏感性減少糖的來源和吸收修復(fù)胰島細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)聯(lián)合治療的核心和基礎(chǔ)：內(nèi)源或外源胰島素的存在第十八頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解聯(lián)合(liánhé)的要點(diǎn)：胰島素適時使用胰島素診斷糖尿病時B細(xì)胞功能至多只有50%按照補(bǔ)缺原則，開始即可補(bǔ)充胰島素適量使用胰島素胰島素生理需要量每天50單位基礎(chǔ)(jīchǔ)和餐時各半模擬生理節(jié)律基礎(chǔ)分泌和餐時分泌第十九頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解聯(lián)合(liánhé)的要點(diǎn)：促泌劑磺脲列奈劑量(jìliàng)過大過度刺激B細(xì)胞，加重負(fù)擔(dān)缺乏刺激B細(xì)胞廢用性功能衰退小劑量促泌劑＋進(jìn)餐時血糖升高適宜刺激B細(xì)胞（時間，強(qiáng)度）第二十頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解GLP-1類似物：刺激胰島素分泌，促進(jìn)(cùjìn)β細(xì)胞新生，抑制β細(xì)胞凋亡，抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感，減輕體重DPP-4抑制劑：增加GLP-1活性胰定素類似物：恢復(fù)胰定素調(diào)節(jié)葡萄糖的作用，延緩胃排空，降低胰高糖素，增加飽腹感GLP-1相關(guān)(xiāngguān)藥物第二十一頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解減少對胰島素的需求(xūqiú)的藥物增強(qiáng)胰島素作用，節(jié)省胰島素列酮類雙胍類減少(jiǎnshǎo)糖的攝入和吸收糖苷酶抑制劑第二十二頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解策略(cèlüè)：模仿生理胰島素基礎(chǔ)分泌餐時分泌：1相、2相血糖基礎(chǔ)血糖空腹(kōngfù)血糖半空腹血糖餐后血糖第二十三頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解策略：循序漸進(jìn)(xúnxùjiànjìn)，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)分步達(dá)標(biāo)一般控制滿意控制分段達(dá)標(biāo)空腹(kōngfù)早餐后中餐后晚餐后第二十四頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解循序漸進(jìn)(xúnxùjiànjìn)，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)空腹調(diào)糖看三點(diǎn)空腹睡前和夜間餐后調(diào)糖看兩點(diǎn)本餐后及下餐前敏感(mǐngǎn)/較高者小調(diào)（1個單位）抵抗/中高者中調(diào)（2-4單位）第二十五頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解循序漸進(jìn)，平穩(wěn)(píngwěn)達(dá)標(biāo)短效每天調(diào)最長三天調(diào)長效三天調(diào)最長七天調(diào)先調(diào)空腹(kōngfù)糖再調(diào)早餐后三調(diào)中餐后四調(diào)晚餐后第二十六頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解策略：安全至上(zhìshàng)，權(quán)衡利弊代謝安全：低血糖水腫器官系統(tǒng)安全：心血管：缺血預(yù)適應(yīng)(shìyìng)、心衰骨折體重增加分子安全：如致癌-膀胱、乳腺等第二十七頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解降低(jiàngdī)強(qiáng)化降糖的代價強(qiáng)化降糖比常規(guī)血糖控制接近正常時低血糖風(fēng)險(fēngxiǎn)增加降糖面臨更大低血糖風(fēng)險，增加重癥患者死亡風(fēng)險嚴(yán)重低血糖是心血管事件、心血管死亡、全因死亡的危險因素第二十八頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解策略：簡約經(jīng)濟(jì)(jīngjì)，方便操作方案簡單，符合病情物有所值，優(yōu)中選優(yōu)易學(xué)易用，防錯糾錯高度依從(yīcóng)，確保執(zhí)行第二十九頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解策略(cèlüè)：個體優(yōu)化，量身定做糖尿病治療有定則,但無定法具體方案(fāngàn),因人而異控糖過程，分段分步達(dá)標(biāo)速度不同控糖目標(biāo)，有所不同（一般和滿意控制）低血糖標(biāo)準(zhǔn)高于常人適應(yīng)個體病人，提高生活質(zhì)量第三十頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解目錄(mùlù)優(yōu)化血糖控制的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物(yàowù)優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點(diǎn)優(yōu)化血糖控制的目標(biāo)第三十一頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解藥物(yàowù)的使用分類主要針對(zhēnduì)基礎(chǔ)血糖：基礎(chǔ)胰島素及類似物中長效磺脲類包括緩釋和控釋劑型列酮雙胍主要針對餐時血糖：速效胰島素及類似物短效磺脲列奈糖苷酶抑制劑GLP-1相關(guān)藥物第三十二頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解目錄(mùlù)優(yōu)化血糖控制(kòngzhì)的內(nèi)含和外延優(yōu)化血糖控制的策略優(yōu)化血糖控制的藥物優(yōu)化血糖控制的步驟優(yōu)化血糖控制的注意點(diǎn)優(yōu)化血糖控制的目標(biāo)第三十三頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解第一步：監(jiān)測(jiāncè)血糖保持日常生活習(xí)慣(飲食\活動)監(jiān)測血糖空腹三餐前三餐后2小時(xiǎoshí)睡前睡前血糖小于6mmol/L，加凌晨2-3點(diǎn)第三十四頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解第二步：分析血糖(xuètáng)數(shù)據(jù)空腹(kōngfù)高血糖餐后高血糖空腹和餐后均高血糖相差<5mmol/l相差>5mmol/l波動性高血糖1型糖尿病、晚期T2DM糖尿病危重急診第三十五頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解第三步:具體情況分別(fēnbié)處理第三十六頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解空腹(kōngfù)高血糖主藥：增加胰島素水平長效促泌劑：中長效磺脲基礎(chǔ)胰島素減少胰島素需求(xūqiú)增敏劑或雙胍、糖苷酶抑制劑方案：單藥、聯(lián)合第三十七頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解餐后高血糖主藥：增加胰島素水平GLP-1相關(guān)藥物列奈類短效胰島素及其類似物減少胰島素需求糖苷酶抑制劑或蔬菜(shūcài)方案：單藥、聯(lián)合第三十八頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解空腹(kōngfù)與餐后高血糖相差小于5同空腹高血糖調(diào)節(jié)(tiáojié)控制基礎(chǔ)血糖藥物劑量長效促泌劑或增敏劑或雙胍或聯(lián)合小劑量開始逐漸增量：亞大劑量未達(dá)標(biāo)增加基礎(chǔ)胰島素第三十九頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解門診(ménzhěn)舉例男50,BMI25,FBG9,PBG12方案(fāngàn)1:早用西格列汀晚用緩釋雙胍方案2:早用瑞易寧晚用艾可拓其他方案第四十頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解空腹(kōngfù)與餐后高血糖相差大于5分兩步第一步：降空腹(kōngfù)血糖第二步：降餐后血糖第四十一頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解基礎(chǔ)(jīchǔ)與餐后高血糖相差大于5第一步：長效促泌劑或基礎(chǔ)胰島素根據(jù)空腹血糖調(diào)整必要時加增敏劑或雙胍第二步：餐后選用(xuǎnyòng)列奈或短效磺脲或糖苷酶抑制劑或短效胰島素，小劑量開始，根據(jù)餐后血糖調(diào)整；飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，多食蔬菜第四十二頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解門診(ménzhěn)實例男50,BMI24,FBG9,PBG17方案1:短期強(qiáng)化(qiánghuà)三餐前短效胰島素晚用長效類似物4周后:三餐前短效胰島素晚用緩釋雙胍及艾可拓半年后：三次小劑量列奈，晚用緩釋雙胍及艾可拓各一片第四十三頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解口服(kǒufú)藥效差者首選:加用胰島素不建議兩種促泌劑合用(héyòng)磺脲:加基礎(chǔ)胰島素或列酮或雙胍雙胍：加長效或短效促泌劑或胰島素及其類似物列酮：加長效或短效促泌劑及其類似物糖苷酶抑制劑：直接加長效或短效促泌劑及其類似物第四十四頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解口服藥效(yàoxiào)差者加基礎(chǔ)胰島素有適量健存B細(xì)胞，血糖未達(dá)標(biāo)者繼續(xù)使用口服(kǒufú)降糖藥物晚10點(diǎn)使用長效胰島素初始劑量為0.1－0.2units/kg監(jiān)測血糖3日后根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量，每次調(diào)整2units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)空腹血糖下降后,口服藥效果明顯改善，午、晚餐后血糖能下降第四十五頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解口服藥效(yàoxiào)差者加預(yù)混胰島素或類似物（辯論）有適量健存B細(xì)胞，血糖未達(dá)標(biāo)者繼續(xù)使用口服降糖藥物某餐前使用預(yù)混胰島素初始(chūshǐ)劑量為0.1units/kg監(jiān)測該餐后和下餐前血糖1-3日后根據(jù)血糖調(diào)整劑量，每次調(diào)整1-2units空腹不佳者睡前加口服藥如緩釋雙胍或列酮最極端者三餐前均使用預(yù)混第四十六頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解門診(ménzhěn)實例男50,BMI25,FBG9,PBG16,正在(zhèngzài)口服二甲雙胍每日4,列酮15mg每日1方案1:三餐前預(yù)混類似物+原藥不變半年后早用預(yù)混優(yōu)泌林原口服藥不變第四十七頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解波動性高血糖（住院(zhùyuàn)）FBG>11.1mmol/l開始即強(qiáng)化治療(zhìliáo)基礎(chǔ)：長效胰島素或類似物餐時：短效胰島素或類似物泵治療4周或更長時間后（健存B細(xì)胞）增敏劑或雙胍＋基礎(chǔ)或餐時胰島素長效磺脲＋/基礎(chǔ)胰島素餐時列奈＋基礎(chǔ)胰島素增敏劑或雙胍＋短效或中長效促泌劑第四十八頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解1型糖尿?。ㄗ≡?zhùyuàn)）主要:胰島素多次注射(zhùshè)或胰島素泵餐前注射短效胰島素或類似物睡前注射基礎(chǔ)胰島素輔助:三餐前或睡前可加用雙胍或糖苷酶抑制劑或每日1次列酮第四十九頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解DM危重急癥(jízhèng)（住院）開始靜脈給予速效(sùxiào)胰島素穩(wěn)定后改多次胰島素基礎(chǔ)：基礎(chǔ)胰島素或類似物餐時：速效胰島素或類似物3-6個月后改（有健存B細(xì)胞者）胰島素或口服藥第五十頁，共五十五頁。優(yōu)化血糖控制詳解目錄(mùlù)優(yōu)化血糖控