甲亢基層行診療手冊 上

甲亢診療手冊基層行（上）CN-THYR-00034ExpirationDate20/04/2023甲亢臨床

診治要點(diǎn)復(fù)習(xí)甲亢臨床

診治要點(diǎn)復(fù)習(xí)目錄甲亢臨床典型病例復(fù)習(xí)甲亢典型病例診治過程甲亢與Graves病1.葛均波,等.內(nèi)科學(xué)(第9版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.2.LiYetal.Thyroid.2020Apr;30(4):568-579.3.中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.定義：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多引起的甲狀腺毒癥1患病率：中國（臨床和亞臨床甲亢）1.22%2特征：Graves病最常見女性患病率高于男性任何年齡段發(fā)生，30~60歲高發(fā)3定義：亦稱毒性彌漫性甲狀腺腫，一種

自身免疫性疾病，特征性自身抗體TRAb3患病率：中國0.53%，男性0.38%，

女性0.69%2歲Graves病患病率（%）2TRAb：促甲狀腺激素受體抗體甲亢Graves病甲亢的常見癥狀以代謝亢進(jìn)和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高為主要臨床表現(xiàn)心悸、乏力易激惹、煩躁、失眠食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉等怕熱、多汗、消瘦中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1129-1135.女性月經(jīng)稀少、甚至閉經(jīng)男性性欲減退、陽痿低鉀性周期性麻痹和近端肌肉進(jìn)行性無力、萎縮淡漠型甲亢，多見于老年人，明顯消瘦、乏力、心悸、厭食、腹瀉、神志淡漠等非浸潤性(單純性)突眼；浸潤性突眼，即Graves眼病，眼部畏光、流淚、異物感、脹痛、復(fù)視、視力下降等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失明甲亢的常見體征溫暖、潮濕、多汗；消瘦體型焦慮、煩躁；伸舌或雙手平舉可見細(xì)震顫、腱反射活躍多見于脛骨前下1/3部位。皮損多為對稱性，皮膚增厚、變粗如橘皮或樹皮樣中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1129-1135.皮膚神經(jīng)系統(tǒng)眼部表現(xiàn)非浸潤性突眼：眼球輕度突出，可伴有眼裂增寬、瞬目減少及凝視、眼球內(nèi)側(cè)聚合不能或欠佳等眼征浸潤性突眼：雙眼球明顯突出，可超過眼球突出度參考值(女性16.0mm，男性18.6mm)3mm以上，少數(shù)患者為單側(cè)突眼。可見眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動受限、復(fù)視等甲狀腺Graves?。杭谞钕俣喑蕪浡阅[大，質(zhì)地軟或堅(jiān)韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大甲狀腺自主性高功能腺瘤：可捫及孤立結(jié)節(jié)心血管系統(tǒng)脛前黏液性水腫心率增快，心尖部第一心音亢進(jìn)，可聞及血管雜音，存在心律不齊如期前收縮、心房顫動?？捎惺湛s壓升高、舒張壓正?；蛳陆?、脈壓差增大甲亢誤診患者常見的臨床表型表現(xiàn)多不典型，常無多食、亢奮等癥狀，而是表現(xiàn)為淡漠、厭食、消瘦、心律失常、心力衰竭等易誤診為：惡性腫瘤、心臟疾病、精神心理疾病1部分甲亢性心臟病患者以心血管系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)（如心悸）較為突出心電圖常為多種形式心律失常（房顫最常見）。心臟彩超顯示不同程度心臟擴(kuò)大血脂水平低于正常2慢性腸炎2型糖尿病周期性癱瘓阿爾茨海默病神經(jīng)衰弱結(jié)核病婦產(chǎn)科疾病漏診甲亢3…經(jīng)驗(yàn)證明,甲亢的診斷不難,難在于不易“想到”它41.中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.2.晉金蘭,等.國際病理科學(xué)與臨床雜志.2011;31(1):25-28.3.張紅,宋全軍.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生.2017;24(15):33-34.4.伍榮達(dá).中華全科醫(yī)師雜志.2005;4(2):102-103.老年甲亢患者心血管疾病其他誤診漏診甲亢和Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大血清甲狀腺激素水平增高、TSH減低甲亢診斷確立甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大眼球突出和其他浸潤性眼征脛前黏液性水腫TRAb、TPOAb陽性具備以上3項(xiàng)時(shí)診斷即可成立①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件特征性自身抗體：TRAbTRAb：促甲狀腺激素受體抗體；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體；TSH：促甲狀腺激素葛均波,等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.病因（Graves?。┰\斷甲亢診斷12312345甲亢主要治療方案：ATD的適應(yīng)證和禁忌證輕、中度病情甲狀腺輕、中度腫大孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者中至重度活動的甲亢突眼患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×109/L對該類藥物有過敏反應(yīng)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)1.葛均波,等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688．2.林果為,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276．適應(yīng)證1禁忌證2123456目錄甲亢臨床

診治要點(diǎn)復(fù)習(xí)甲亢臨床

診治要點(diǎn)復(fù)習(xí)甲亢臨床典型病例復(fù)習(xí)甲亢典型病例診治過程復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查詢問病史患者，女，45歲主訴：自覺怕熱、易饑、多食2個(gè)月問診診斷治療現(xiàn)病史既往史家族史2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、易饑、多食。未給予特殊治療。同時(shí)大便次數(shù)增多，每天4-5次，自覺心率加快，伴有失眠既往體健，否認(rèn)傳染病史、手術(shù)、外傷史教師。無煙酒嗜好。其他無特殊近半年月經(jīng)稀少其父有高血壓病，糖尿病20余年月經(jīng)史和

生育史個(gè)人史重點(diǎn)體格檢查項(xiàng)目復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問診診斷治療頸軟，甲狀腺I°腫大，左側(cè)可聞及血管雜音，氣管居中雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率律齊，第一心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音腹軟，肝脾肋下未觸及未見異常無特殊身高：165cm；體重：50kg；BMI=18.36kg/㎡，偏瘦體溫：37.2℃；脈搏：97次/分；呼吸：22次/分；血壓：120/60mmHg全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染淺表淋巴結(jié)未及腫大無突眼全身狀態(tài)皮膚神經(jīng)反

射檢查淋巴結(jié)眼部檢查頸部檢查胸部檢查腹部檢查其他必要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目代號檢查項(xiàng)目結(jié)果提示單位參考值范圍TSH促甲狀腺激素<0.01uIU/mL0.34-5.6T4甲狀腺素302.32nmol/L69.97-152.52T3三碘甲狀腺原氨酸7.26nmol/L1.01-2.48FT4游離甲狀腺素30.23pmol/L7.61-16.03FT3游離三碘甲狀腺原氨酸18.57pmol/L3.28-6.47代號檢查項(xiàng)目結(jié)果提示單位參考值范圍TRAb促甲狀腺激素抗體25IU/L0-1.22A-TPO甲狀腺過氧化物酶抗體53IU/mL0-9A-TG甲狀腺球蛋白抗體15IU/mL0-4復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問診診斷治療未見異常未見異常血糖正常心肌酶正常未見異常病原體

檢查血常規(guī)糞便檢查生化檢查甲狀腺激素檢查自身抗體檢查代號檢查項(xiàng)目結(jié)果提示單位參考值范圍代號檢查項(xiàng)目結(jié)果提示單位參考值范圍升高、高峰前移未見異常131I攝取率2必要的輔助檢查項(xiàng)目甲狀腺腫大彌漫性低回聲“火海征”1./graves-disease/2.中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.;3./2014/04/graves-remission-iodine-case-report-jeffrey-dach-md/#comments復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問診診斷治療心電圖超聲檢查1核素檢查3甲狀腺攝取正常放射性示蹤劑攝取增加鑒別診斷：根據(jù)檢查結(jié)果逐一排除疾病復(fù)發(fā)確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問診診斷治療血糖正常糖尿??？怕熱多汗持久神經(jīng)癥？證據(jù)不足心血管系統(tǒng)疾病？無腹痛，糞便無紅細(xì)胞、白細(xì)胞，無病原體消化系統(tǒng)疾?。俊渌?？TRAb：促甲狀腺激素受體抗體；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體；TSH：促甲狀腺激素葛均波,等.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018:680-688.確診鑒別診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查問診診斷復(fù)發(fā)治療高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大血清甲狀腺激素水平增高、TSH減低甲亢診斷確立甲狀腺彌漫性腫大（B超證實(shí)）TRAb陽性131I攝取率高滿足Graves甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)1231234原發(fā)性甲亢Graves病診斷：復(fù)發(fā)治療甲亢診斷小結(jié)：檢查診斷流程實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查做出診斷易激惹、煩躁、失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉等。女性月經(jīng)稀少、甚至閉經(jīng)，男性性欲減退、陽痿。周期性麻痹或近端肌肉進(jìn)行性無力、萎縮。老年患者：神志淡漠、抑郁；頭暈、乏力、心悸；食欲減退甚至厭食、腹瀉、明顯消瘦等甲狀腺危象表現(xiàn)；心臟不適等仔細(xì)詢問既往史、藥物應(yīng)用史、個(gè)人史及家族史等是否有自身免疫性疾病史？是否服用甲狀腺激素藥物？是否受過精神刺激或創(chuàng)傷？是否食用了大量含碘食物?…甲狀腺功能評估TSH降低提示甲亢，F(xiàn)T4和FT3檢查可進(jìn)一步判斷甲亢程度必要時(shí)可檢查甲狀腺自身抗體。還有血常規(guī)、生化檢查超聲檢查：“火海征”131I攝取率：

升高、高峰前移甲狀腺核素顯像：

甲狀腺彌漫性增大眼眶CT／MRI心臟檢查等突眼？甲狀腺彌漫性腫大？脛前黏液性水腫？心率增快，心律不齊，收縮壓升高、舒張壓正?；蛳陆?、脈壓差增大等？診斷標(biāo)準(zhǔn)排除診斷體格檢查詢問病史患者主訴中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.診斷診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量治療前注意事項(xiàng)依從治療的重要性治療中監(jiān)測的必要性ATD不良反應(yīng)的癥狀癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏發(fā)熱、咽痛急性上腹痛2低碘飲食戒煙補(bǔ)充足夠的熱量和營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、B族維生素等平時(shí)不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料如出汗多，應(yīng)保證水分?jǐn)z人適當(dāng)休息，避免情緒激動、感染、過度勞累等如煩躁不安或失眠較重者可給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑1ATD？RAI？手術(shù)？患者病情：中年女性，甲狀腺輕度腫大，沒有ATD禁忌證患者意愿：避免甲減其他因素甲狀腺功能檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查11.中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測治療前事項(xiàng)治療治療方案討論一般治療建議交代醫(yī)囑治療前檢查選擇ATD治療全面比較，MMI比PTU治療甲亢更具優(yōu)勢療效甲狀腺激素正?；瘯r(shí)間1（W）6.7±4.6周16.8±13.7周12w內(nèi)使FT4正常的患者比例296.5%78.3%機(jī)制甲狀腺激素合成抑制率172.5%28.6%安全性總不良反應(yīng)率2PTU顯著高于MMI肝毒性2ANCA陽性小血管炎5劑量相關(guān)性3有無6作用時(shí)間半衰期4（h）6～81～2臨床作用持續(xù)時(shí)間4（h）4012～24依從性患者依從性4更好較差FT4=游離甲狀腺素;MMI=甲巰咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;ANCA:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體特性MMIPTU1.OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23;2.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62;3.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.;4.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-846.；5.BalavoineAS,etal.Thyroid.2015Dec;25(12):1273-81.;6.AkmalAandKungJ.ExpertOpinDrugSaf.2014Oct;13(10):1397-406.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測治療前事項(xiàng)治療MMI起始治療一般起始劑量20～40mg/d，每天1次或2次口服1其他起始劑量參照患者的FT4水平2：超過ULN1.0～1.5倍：5～10mg/d；超過ULN1.5~2.0倍：10~20mg/d；超過ULN2.0～3.0倍：30～40mg/d服藥方法餐后，適量液體（如半杯水），整片送服1該患者服用20mg/d，每天1次口服ULN：正常值上限1.賽治?說明書;2.RossDS,etal.Thyroid,2016,26(10):1343-1421.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測治療前事項(xiàng)治療初始階段減量階段維持階段起始劑量

ATD主要是抑制甲狀腺激素的合成而不是抑制其釋放，因此甲狀腺存儲的甲狀腺激素消耗完以后才能見到明顯的臨床效果ATD抑制甲狀腺激素合成服藥2～3周后：心悸、煩躁、乏力等臨床癥狀減輕4~6周后：代謝狀態(tài)可以恢復(fù)正常。不規(guī)則的服藥、服用碘劑或進(jìn)食含碘較多的食物、精神壓力或感染等應(yīng)激狀態(tài)等，會影響治療效果用藥4周后復(fù)查甲狀腺功能以評估治療效果代謝狀況TSHTT3、TT4、FT3、FT4ATD治療效果的評估林果為,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276．診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測治療前事項(xiàng)治療甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH）檢查每半個(gè)月-1個(gè)月1次每月1次3-6個(gè)月1次血常規(guī)檢查每周1次每月1次肝功能檢查每月1次每3個(gè)月1次甲亢藥物治療期間的監(jiān)測項(xiàng)目維持階段減量階段控制階段用藥前復(fù)診時(shí)觀察：甲亢癥狀是否緩解，有無藥物不良反應(yīng)癥狀，患者是否依從治療等藥物治療原則：長期堅(jiān)持用藥，監(jiān)測中調(diào)藥，停藥前評價(jià)甲亢藥物治療期間的復(fù)診與監(jiān)測項(xiàng)目宋全軍,等.臨床誤診誤治.2008;21(4):79-81.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測治療前事項(xiàng)治療ATD治療如何減量？當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能接近正常時(shí)可逐步減少藥物用量減量過程中，每2~4周隨訪1次

（代謝狀況、甲狀腺功能）每次減少M(fèi)MI5mg不宜減量過快，此階段約需2~3個(gè)月如果減量后病情反復(fù)，重新加量并維持一段時(shí)間該患者8周后復(fù)查，怕熱、易饑、多食等癥狀緩解，甲功檢查結(jié)果正常，遂減量到15mg/d，再4周后復(fù)查減量到10mg/d林果為,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276．診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測治療前事項(xiàng)治療初始階段減量階段維持階段ATD治療要維持多長時(shí)間？初始及減量階段不主張聯(lián)用左甲狀腺素(L-T4)，維持期可聯(lián)用L-T4維持正常的甲狀腺功能MMI5~10mg/d，視病情調(diào)整劑量一些患者只需要更少的ATD劑量即可維持正常的甲狀腺功能每2個(gè)月復(fù)查甲功，為期1~2年個(gè)別患者需要延長維持治療療程該患者最終減量到5mg/d，甲亢癥狀基本消失，甲功檢查基本正常，遂5mg/d維持治療3年期間TSH，添加LT4，直到TRAB轉(zhuǎn)陰1.林果為,等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2017:2266-2276.;2.中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測治療前事項(xiàng)治療初始階段減量階段維持階段注意什么條件下ATD可以停藥？停藥后會復(fù)發(fā)嗎？甲亢緩解：停藥1年仍能維持甲狀腺功能正常ATD停藥后甲亢復(fù)發(fā)率約為50％復(fù)發(fā)率低的因素：輕中度病情甲狀腺體積較小TRAb轉(zhuǎn)陰性小劑量ATD即能長期維持正常甲狀腺功能其他：適應(yīng)證選擇恰當(dāng)、治療合理、療程足夠、管理良好等甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥推薦在停ATD前檢測TRAb水平1TRAb陰性，越低越好，最好低于1IU/L2TRAb：促甲狀腺激素受體抗體1.中華醫(yī)學(xué)會,等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(12):1118-1128.;2.CarellaC,etal.Thyroid.2006Mar;16(3):295-302.診斷轉(zhuǎn)診其他治療不良反應(yīng)處理停藥維持治療調(diào)整劑量復(fù)發(fā)起始治療/監(jiān)測治療前事項(xiàng)治療停藥條件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)賽治?規(guī)范用藥及療程小結(jié)依疾病嚴(yán)重程度：

20~40mg/d，1~2次

依病情逐步調(diào)整劑量大約2~4周減藥一次起始2~6周2~3個(gè)月減量每2~4周監(jiān)測FT3、FT4及TSH2定期監(jiān)測甲功2FT3=游離三碘甲腺原氨酸;FT4=游離甲狀腺素;TSH=促甲狀腺素;