下肢骨折的康復(fù)課件

肌肉(jīròu)骨骼康復(fù)學(xué)主編(zhǔbiān)：武繼祥副主編：張長杰岳壽偉虞樂華第一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第四章下肢骨折(gǔzhé)的康復(fù)第二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)學(xué)習(xí)要點(diǎn)掌握下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的康復(fù)評定。掌握下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的康復(fù)治療方法。孰悉下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的定義、臨床流行、病學(xué)、常見(chánɡjiàn)原因。孰悉下肢各部位(髖、股骨干、膝、脛腓骨、踝、足)骨折的臨床特點(diǎn)。第三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第一節(jié)

髖部骨折(gǔzhé)與脫位第四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)一、概述包括髖關(guān)節(jié)部位的骨折與脫位。股骨頸骨折比較常見(chánɡjiàn)。與身體其他部位骨折相比，股骨頸骨折可能引起股骨頭慢性缺血，最終導(dǎo)致缺血性壞死、塌陷。患者年齡多數(shù)偏大且存有慢性病。第五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)股骨頸部位承受較大的剪力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力(yìnglì)。老年人髖部骨折的外傷暴力常較輕。年輕人的髖部骨折常因嚴(yán)重暴力引起并常有合并傷。第六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)二、臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)及診斷傷后髖部疼痛不能站立肢體(zhītǐ)活動困難第七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)患肢呈內(nèi)收、外旋短縮畸形伴有腹股溝中點(diǎn)(zhōnɡdiǎn)處壓痛下肢縱向叩擊痛Ｘ線片CT檢查及圖像三維重建第八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)臨床(línchuánɡ)處理⒈股骨頸骨折股骨頸骨折中大部分為錯位型，復(fù)位和內(nèi)固定是治療錯位型股骨頸骨折的基本原則。復(fù)位通常采用McElVenny法,多數(shù)骨折皆可達(dá)到滿意的復(fù)位，可以(kěyǐ)作為首選。第九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)閉合復(fù)位失敗或需要同時植骨者采用切開復(fù)位。內(nèi)固定方法多用空心加壓螺紋釘內(nèi)固定和多針(或釘)內(nèi)固定。無錯位骨折(gǔzhé)采用臥床休息輔以患肢牽引。第十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.股骨轉(zhuǎn)子(zhuànzǐ)間骨折多用Richards壓縮螺絲釘內(nèi)固定和髓內(nèi)固定。重建(zhònɡjiàn)釘。Gamma釘。3.股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子骨折第十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)4.股骨(gǔgǔ)轉(zhuǎn)子下骨折轉(zhuǎn)子下骨折一般指小轉(zhuǎn)子下緣以下5cm

范圍內(nèi)的骨折。通常可選用(xuǎnyòng)釘-板或髓內(nèi)固定。髓內(nèi)固定形式有各種類型的交鎖髓內(nèi)針。第十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)5.髖關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)髖關(guān)節(jié)脫位一般可分為(fēnwéi)三種類型：后脫位、前脫位及中心脫位。后脫位是髖關(guān)節(jié)脫位中最常見的類型。單純脫位以急癥閉合復(fù)位為原則。合并有骨折時手術(shù)切開復(fù)位和內(nèi)固定。第十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)三、康復(fù)(kāngfù)評定骨折對位(duìwèi)對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎關(guān)節(jié)活動度肌力第十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)4．肢體長度(chángdù)及周徑5．感覺功能6．ADL能力第十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)四、康復(fù)(kāngfù)治療(一)康復(fù)治療的目標(biāo)

1.屈髖>90°，外展>30°

2.肌力(jīlì)達(dá)4+級

3.穩(wěn)定的無輔助下步行20～30min

4.上2～3層樓梯第十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)術(shù)前訓(xùn)練(xùnliàn)1.病人入院后首先向他們宣傳功能鍛煉的意義，使其充分認(rèn)識功能鍛煉的重要性，消除(xiāochú)思想顧慮，主動進(jìn)行鍛煉。2.進(jìn)行患肢牽引的同時教患者做臥位保健操，盡量活動健康肢體。第十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.指導(dǎo)患者做患肢股四頭肌的等長收縮鍛煉配合雙上肢及健側(cè)下肢的屈伸(qūshēn)活動雙上肢可利用床上吊環(huán)進(jìn)行引體向上

運(yùn)動第十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)4.體位(tǐwèi)指導(dǎo)，告訴病人患肢置于外展10°～15°中立位，使踝關(guān)節(jié)保持在90°背伸位，注意保護(hù)足跟部。5.非手術(shù)治療一般需持續(xù)牽引8周或8周以上，手術(shù)治療術(shù)前通常也需牽引1～2周。第十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(三)術(shù)后康復(fù)(kāngfù)程序1.股骨頸骨折

(1)若是牽引病人①利用床上吊環(huán)，屈曲健膝關(guān)節(jié)，用健足蹬床，保持患肢在牽引下抬高臀部運(yùn)動(yùndòng)。②利用床上吊環(huán)抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動。第二十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(2)內(nèi)固定術(shù)后患肢穿丁字型矯形鞋，以防止患肢旋轉(zhuǎn)①長型沙袋固定于患側(cè)下肢兩側(cè)②可用外展夾板(jiābǎn)或者枕頭放在兩腿之間③如果傷口周圍水腫嚴(yán)重可行髖周冷敷第二十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(3)術(shù)后第1天開始(kāishǐ)進(jìn)行肺部深呼吸和咳嗽練習(xí)①患肢股四頭肌等長收縮練習(xí)②足趾伸、屈及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動③健側(cè)下肢和雙上肢各關(guān)節(jié)的主動活動及抗阻運(yùn)動第二十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(4)術(shù)后第2天，重復(fù)第1天內(nèi)容。鼓勵患者患肢足、踝、膝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動。①可用CPM做髖、膝關(guān)節(jié)的被動功能鍛煉②進(jìn)行抬高(táiɡāo)臀部運(yùn)動、擴(kuò)胸運(yùn)動③開始定時給患者行按摩第二十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(5)術(shù)后第3～5天:繼續(xù)(jìxù)第2天動作。①仰臥位主動屈、伸髖膝②0°～30°膝關(guān)節(jié)等張伸直練習(xí)③忌屈髖>90°第二十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)④繼續(xù)橋式運(yùn)動⑤懸吊髖外展位髖內(nèi)收肌及外展肌的等長收縮⑥坐位水平(shuǐpíng)移動:向患側(cè)移動時先患肢外展，再手及健足支撐移動臀部向患側(cè)第二十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(6)術(shù)后第6～7天①外展訓(xùn)練，由被動-助力-完全主動②屈髖、屈膝訓(xùn)練，注意身體直立，屈髖

<90°，不可內(nèi)旋③髖后伸訓(xùn)練，注意身體直立，不可內(nèi)旋，末端(mòduān)保持10s第二十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(7)術(shù)后第2周：助行器步行訓(xùn)練:鼓勵患者(huànzhě)使用助行器，不負(fù)重行走，宜采用漸進(jìn)式，早期不易久站，下肢使用彈力繃帶包扎。①內(nèi)固定患者若扶雙拐，則采用四點(diǎn)步訓(xùn)練，可足尖點(diǎn)地步行。第二十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)②情況良好者可單拐三點(diǎn)步訓(xùn)練和上、下樓梯訓(xùn)練③使用穿襪器及拾物(shíwù)器的訓(xùn)練，給予家庭環(huán)境改造的建議。第二十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(8)2周后改為主動活動為主，活動范圍逐漸增大，術(shù)后4周時接近正?；顒臃秶俅采献稷诶^續(xù)增加髖與膝的主動屈伸運(yùn)動③繼續(xù)肌力及步行練習(xí)④ADL訓(xùn)練(xùnliàn)⑤輔助具使用第二十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(9)術(shù)后1個月①1個月后繼續(xù)訓(xùn)練髖外展②做到三不：不充分負(fù)重、不盤腿(pántuǐ)、不內(nèi)收腿③待X線攝片顯示骨折已愈合，無股骨頭壞死，方可棄杖行走第三十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)④3個月～半年后視骨折愈合情況，從雙杖而后(érhòu)用單杖作部分負(fù)重的步行訓(xùn)練，至大部分負(fù)重行走⑤髖內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋第三十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)⑥4周后開始練習(xí)屈髖，進(jìn)行(jìnxíng)髖關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及生活自理能力訓(xùn)練。⑦第6周進(jìn)行漸進(jìn)抗阻運(yùn)動，做雙小腿下垂坐姿練習(xí)。第三十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(10)3個月后逐漸(zhújiàn)負(fù)重①內(nèi)固定術(shù)后3個月逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動運(yùn)動②股四頭肌抗阻力練習(xí)③恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈(shēnqū)活動的練習(xí)④增加下蹲站起訓(xùn)練，馬步練習(xí)⑤本體感覺和功率自行車的訓(xùn)練第三十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(11)心理指導(dǎo)(zhǐdǎo)①把心理康復(fù)作為機(jī)能康復(fù)的樞紐②以心理康復(fù)促進(jìn)和推動機(jī)能康復(fù)第三十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(12)注意事項①不要坐低椅、沙發(fā)及低的馬桶，睡覺時應(yīng)采用仰臥姿勢，患肢外展位，避免側(cè)臥，坐位(zuòwèi)時，不要雙腿或雙足交叉。第三十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)②日常生活中的健康教育：不宜進(jìn)行(jìnxíng)激烈運(yùn)動或勞損性高的運(yùn)動若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)有紅腫、疼痛現(xiàn)象，應(yīng)主動求診。第三十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.髖部其他(qítā)骨折（1）髖部其他骨折的康復(fù)(kāngfù)方案可參照股骨頸骨折的康復(fù)方案進(jìn)行（2）患肢負(fù)重根據(jù)內(nèi)固定的種類、骨折愈合情況從部分負(fù)重至完全負(fù)重（3）總的來說，負(fù)重時間比股骨頸骨折要早第三十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第二節(jié)股骨干(gǔgàn)骨折第三十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)一、概述股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之間的部分。股骨是人體(réntǐ)最長最粗的管狀骨。股骨的強(qiáng)度大，可承受較大的應(yīng)力。第三十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)

二、臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)與診斷1.全身表現(xiàn)股骨干(gǔgàn)骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出

血量較大。閉合性骨折估計出血約在1000～1500ml開放性骨折更多。第四十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.局部(júbù)表現(xiàn)疼痛局部腫脹成角畸形異常(yìcháng)活動肢體功能受限縱向叩擊痛骨擦音第四十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)正、側(cè)位X線片。Ｘ線片包括股骨(gǔgǔ)的全長及上下髖膝關(guān)節(jié)。第四十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)4.診斷受傷(shòushāng)史臨床表現(xiàn)X線第四十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)5.分類開放性骨折閉合性骨折穩(wěn)定型骨折：橫形、嵌入(qiànrù)型、不全骨折

屬于穩(wěn)定骨折。不穩(wěn)定型骨折第四十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)臨床(línchuánɡ)處理1.股骨干骨折

(1)手術(shù)治療①髓內(nèi)釘內(nèi)固定：髓內(nèi)固定在股骨骨折的治療中占有重要地位。適用于股骨上、中1/3短斜型與橫斷型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陳舊性骨折，骨折延遲不愈合(yùhé)或不連接等情況。長斜型與螺旋型骨折則不宜采用髓內(nèi)釘固定。第四十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)②交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨(gǔgǔ)粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。③加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下

1/3橫斷與短縮型骨折。第四十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(2)非手術(shù)治療對于成人股骨干(gǔgàn)骨折，不建議采用非手術(shù)治療。第四十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位(1)可先切開復(fù)位內(nèi)固定，然后手法整復(fù)復(fù)位。(2)髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗，或合并髖臼、股骨頭骨折，或股骨干骨折為開放性，或合并有神經(jīng)血管的損傷，或合并嚴(yán)重(yánzhòng)并發(fā)癥者，也可考慮兩者同時進(jìn)行手術(shù)治療。第四十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)三、康復(fù)(kāngfù)評定1.骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲(yánchí)愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎

2.關(guān)節(jié)活動度第四十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.肌力(jīlì)4.肢體長度及周徑5.感覺功能6.ADL能力第五十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)四、康復(fù)治療(zhìliáo)

(一)股骨干骨折的康復(fù)第五十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)1.外傷(wàishāng)炎癥期康復(fù)治療外傷后3周之內(nèi)(1)運(yùn)動療法在麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者開始進(jìn)行(jìnxíng)?；贾淖阒杭磅钻P(guān)節(jié)主動屈伸活動髕骨的被動活動向心性手法按摩第五十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)術(shù)后次日(cìrì)開始行患肢肌肉的等長收縮活動，主要是股四頭肌膝關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)：主動伸屈膝練習(xí)術(shù)后１～２天CPM訓(xùn)練健肢、軀干應(yīng)盡可能維持其活動第五十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(2)物理(wùlǐ)因子治療溫?zé)岑煼?liáofǎ)：

傳導(dǎo)熱療（如蠟療）

輻射熱療（如紅外線、光?。┏滩ǒ煼ê偷皖l磁場療法。直流電鈣、磷離子導(dǎo)入療法。超聲波療法。第五十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.骨痂形成期康復(fù)(kāngfù)治療一般骨折的骨痂形成期約在傷后3～10周(1)運(yùn)動療法恢復(fù)ROM訓(xùn)練增加(zēngjiā)患肢肌力的訓(xùn)練第五十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(2)物理因子(yīnzǐ)療法基本同外傷炎癥期重點(diǎn)在于防治瘢痕形成及組織(zǔzhī)粘連配合水療及應(yīng)用矯形器第五十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(3)作業(yè)(zuòyè)療法適當(dāng)?shù)腁DL訓(xùn)練，提高患者(huànzhě)的生活能力和肢體運(yùn)動功能。訓(xùn)練站立和肢體負(fù)重為主：患肢從負(fù)重1/4開始，逐漸過渡到1/2負(fù)重、3/4負(fù)重、全負(fù)重。第五十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.骨痂成熟期康復(fù)(kāngfù)治療最大限度的恢復(fù)(huīfù)關(guān)節(jié)活動度肌肉收縮力量提高患者日常生活活動能力工作能力第五十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(1)運(yùn)動療法重點(diǎn)是增加關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練進(jìn)行肌力訓(xùn)練患側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺的訓(xùn)練以主動(zhǔdòng)運(yùn)動為主輔以被動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動第五十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)①主動(zhǔdòng)運(yùn)動患側(cè)的髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行各方向的主動活動。盡量牽伸攣縮(luánsuō)、粘連的組織。髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)收踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈活動。開始進(jìn)行下蹲練習(xí)。第六十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)②關(guān)節(jié)(guānjié)牽引牽引重量以引起患者可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜熱療后進(jìn)行或牽引同時(tóngshí)給予熱療效果更好第六十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)③恢復(fù)肌力訓(xùn)練

A.當(dāng)肌力為1級時（MMT），可采用水療、按摩、低頻脈沖電刺激、被動(bèidòng)運(yùn)動、助力運(yùn)動等。在做被動運(yùn)動時進(jìn)行傳遞沖動的訓(xùn)練。

B.當(dāng)肌力為2～3級時，以主動運(yùn)動為主，輔以助力運(yùn)動、擺動運(yùn)動、水中運(yùn)動等。

C.當(dāng)肌力達(dá)4級時，應(yīng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動。第六十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(2)物理(wùlǐ)因子療法①局部紫外線照射：促進(jìn)鈣質(zhì)沉著與鎮(zhèn)痛②蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等療法：促進(jìn)血液循環(huán)(xuèyèxúnhuán)，改善關(guān)節(jié)活動功能。第六十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)③直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流、濕熱療法等：軟化瘢痕、松解粘連。④如合并周圍神經(jīng)損傷(sǔnshāng)時，可應(yīng)用直流電碘離子導(dǎo)入、中頻電療等療法。第六十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(3)作業(yè)(zuòyè)療法①可以(kěyǐ)進(jìn)行斜板站立練習(xí)②跨越障礙物練習(xí)③上下斜坡④上下樓梯第六十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)股骨干骨折(gǔzhé)合并髖關(guān)節(jié)

骨折(gǔzhé)脫位的康復(fù)1.在股骨干骨折沒有出現(xiàn)(chūxiàn)比較穩(wěn)定的骨痂前，非手術(shù)治療者，禁止做直腿抬高的練習(xí)堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后，可考慮做直腿抬高練習(xí)。如骨折愈合較慢，應(yīng)使髓內(nèi)釘動力化,并適當(dāng)負(fù)重。第六十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.由于股骨干骨折愈合的時間相對較長，患肢負(fù)重的時間要適當(dāng)推遲3.術(shù)后早期開始患肢的股四頭肌等長收縮(shōusuō)練習(xí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙第六十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第三節(jié)膝部骨折(gǔzhé)與脫位

第六十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)一、概述膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大，所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)主要是伸屈運(yùn)動，在屈曲位兼有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，同時(tóngshí)有很小范圍的內(nèi)外翻的被動運(yùn)動。第六十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)膝關(guān)節(jié)包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)是保護(hù)膝關(guān)節(jié)及其穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。交叉(jiāochā)韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要組織。第七十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)內(nèi)、外側(cè)半月板是一纖維軟骨組織,主要起傳導(dǎo)載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)的作用。股四頭肌是主要的伸膝肌，與髕骨、髕韌帶一起統(tǒng)稱為伸膝裝置。髕骨是全身骨骼(gǔgé)中最大的籽骨。伸膝裝置最根本的作用是拮抗重力。腘繩肌是膝關(guān)節(jié)的主要屈肌。第七十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)二、臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)(一)股骨髁部骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁骨折。股骨髁上骨折較為多見，且易引起腘動脈的刺傷。股骨髁骨折包括股骨髁間骨折、內(nèi)髁或外髁骨折、內(nèi)外(nèiwài)髁雙骨折及粉碎型骨折。第七十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)1.引起股骨髁部骨折(gǔzhé)的常見原因(1)直接暴力：來自橫向的外力直接作用于股骨(gǔgǔ)髁上部，即可引起髁上骨折(2)間接暴力：高處墜下時可引起髁上骨折，但此種暴力更易引起髁部骨折第七十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)股骨髁骨折與股骨髁上骨折基本相似直接暴力多引起髁部的粉碎(fěnsuì)骨折間接暴力易產(chǎn)生V型、Y型或T型骨折,易合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及半月板損傷第七十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)膝部出現(xiàn)明顯腫脹股骨髁部增寬可見畸形(jīxíng)在做膝關(guān)節(jié)主動或被動活動時，經(jīng)常可感到骨擦音第七十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.分型①按部位一般將其分為四型:單髁骨折：指內(nèi)髁或外髁僅一側(cè)骨折者雙髁骨折：指內(nèi)外(nèiwài)髁同時骨折者。粉碎型：一般除股骨髁間骨折外，多伴有髁上或鄰近部位骨折。復(fù)雜型：指伴有血管神經(jīng)損傷的髁部骨折，各型有移位的骨折均有可能發(fā)生。第七十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)②按AO分型法分為A、B、C三型A型為關(guān)節(jié)外骨折(gǔzhé)，可分為A1、A2、A3三個亞型。B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可分為Ｂ1、Ｂ2、Ｂ3三個亞型。C型為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可分為Ｃ1、Ｃ2、Ｃ3三個亞型。第七十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)4.治療無移位或復(fù)位后穩(wěn)定的A1型股骨髁部骨折可保守治療，包括石膏固定和骨牽引。復(fù)位后不穩(wěn)定者應(yīng)手術(shù)(shǒushù)治療。A2、A3型骨折為不穩(wěn)定骨折，B、C型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均手術(shù)治療。方法有①螺釘固定，②鋼板內(nèi)固定，③逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定。第七十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)髕骨(bìngǔ)骨折髕骨(bìngǔ)骨折的發(fā)生率約為1.05％，中壯年多見，占58．7％，50歲以上占35．5％，青少年很少發(fā)生。類型主要取決于受傷機(jī)制。第七十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)髕骨骨折(gǔzhé)可分為四個基本類型，即橫斷、粉碎、縱形和撕脫型。髕骨骨折是膝部最常見的骨折。髕骨易受直接或間接暴力損傷。第八十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)1.臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)傷后膝部腫脹疼痛不能主動伸膝檢查:浮髕試驗(shìyàn)陽性第八十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)通過病史、體檢以及(yǐjí)X線片檢查，診斷無困難攝X線片時應(yīng)采用膝關(guān)節(jié)側(cè)位及斜位(外旋45°位、內(nèi)旋45°位)第八十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.治療(1)治療原則①盡可能保留髕骨②充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整③早期鍛煉股四頭?、茉诳赡?kěnéng)條件下，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動第八十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(2)治療(zhìliáo)方法①無移位的骨折無論是何種類型，如X線片未顯示移位，均可保守治療。單純使用長腿前后石膏(shígāo)托即可獲得有效的固定，膝關(guān)節(jié)置于10°屈膝位。第八十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)②有分離的橫行骨折以手術(shù)修復(fù)為首選(shǒuxuǎn)。A0張力帶縫合應(yīng)用較廣泛的是雙克氏針鋼絲環(huán)繞法，目前較常用。第八十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)③有移位的粉碎骨折先以雙半環(huán)髕骨周圍縫合法縫合，在拉緊的過程中同時復(fù)位，邊收縮拉緊，邊平整復(fù)位。鎳鈦記憶合金(jìyìhéjīn)內(nèi)聚髕器兼有復(fù)位與固定的作用。第八十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(三)脛骨(jìnggǔ)髁骨折脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且波及負(fù)重關(guān)節(jié)面，常常伴有關(guān)節(jié)軟骨(ruǎngǔ)、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷。第八十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)1.臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)患膝疼痛。腫脹、淤斑。不能行走(xíngzǒu)。體檢發(fā)現(xiàn)有張力性關(guān)節(jié)積血、局部畸形、有明顯的活動受限。骨折部位常有明顯壓痛。X線片檢查：前后、側(cè)位Ｘ線片CT片ＭＲＩ第八十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.分型Roberts分類：無移位骨折、壓縮骨折及劈裂(pīliè)-壓縮骨折。AO將平臺骨折分為三大類九型：A類：關(guān)節(jié)外骨折；B類：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；C類：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。第八十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.臨床(línchuánɡ)處理對脛骨平臺骨折的處理的關(guān)鍵是恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性手術(shù)重建及堅強(qiáng)的內(nèi)固定閉合牽引下的手法整復(fù)和石膏(shígāo)固定手術(shù)方式多采用AO鋼板加螺釘內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和經(jīng)皮穿刺固定第九十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(四)半月板損傷(sǔnshāng)以青年居多數(shù)，成人(chéngrén)男女的發(fā)病率約為1.15：1第九十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)1.臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)(1)癥狀①外傷史約2／3的患者有明確(míngquè)外傷史。②疼痛患者往往訴關(guān)節(jié)一側(cè)(內(nèi)或外)

痛，或后方痛，位置較固定。當(dāng)疼痛伴有伸直障礙和彈響時，半月板損傷的可能性極大。第九十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)③打軟腿常有突然要跪倒的趨勢，特別是上下臺階，或行走于不平坦的道路上時。④關(guān)節(jié)交鎖少數(shù)患者于活動(huódòng)中突然發(fā)生伸直障礙，但常可屈曲。第九十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(2)體征①股四頭肌萎縮?？梢姷?，以股內(nèi)側(cè)頭最明顯。②壓痛在關(guān)節(jié)間隙壓痛，壓痛點(diǎn)固定(gùdìng)而局限。③過伸或過屈痛。第九十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)④旋轉(zhuǎn)擠壓試驗可在檢查試驗過程中出現(xiàn)疼痛、彈響及彈動感。⑤負(fù)重(fùzhòng)下旋轉(zhuǎn)擠壓試驗臥位行旋轉(zhuǎn)擠壓試驗有可疑而不肯定時，可令患者站立，雙膝屈約45°同時向同側(cè)扭轉(zhuǎn)，檢查者仍按臥位旋轉(zhuǎn)擠壓試驗時的方式，以手指觸感，聆聽響聲，了解患者當(dāng)時的疼痛感。第九十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(3)影像學(xué)診斷(zhěnduàn)①Ｘ線投影一般照膝關(guān)節(jié)正側(cè)位Ｘ線片。②關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)造影是一種常用(chánɡyònɡ)的診斷方法，但不作為常規(guī)檢查。③MRI其診斷價值較高。

第九十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)④關(guān)節(jié)鏡檢查對膝半月板疾患的診斷以及手術(shù)(shǒushù)治療，都帶來了很大的好處。診斷主要依靠臨床體征、MRI、關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡有利于確診。第九十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.治療手術(shù)(shǒushù)以關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)(shǒushù)為首選①半月板修復(fù)②半月板切除第九十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)三、康復(fù)(kāngfù)評定(一)評定的內(nèi)容骨折對位對線，骨痂形成情況，是否延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形(jīxíng)愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎。第九十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2．關(guān)節(jié)活動度3．肌力4．肢體長度(chángdù)及周徑5．感覺功能6．ADL能力第一百頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)四、康復(fù)(kāngfù)治療(一)股骨髁部骨折術(shù)后將患肢抬高。術(shù)后第1天進(jìn)行(jìnxíng)患肢股四頭肌的等長收?？s練習(xí)。患肢足趾和踝關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動。第一百零一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)術(shù)后第2天在CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲(qūqǔ)

練習(xí)。術(shù)后1～2w，可鼓勵患者行直腿抬高，練習(xí)股四頭肌肌力。按摩膝周軟組織。第一百零二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)足背伸、跖屈活動及踝關(guān)節(jié)的全范圍活動。練習(xí)患肢的同時，雙上肢和健肢的主動活動練習(xí)。術(shù)后第2周開始輔助(fǔzhù)關(guān)節(jié)主動屈曲ROM訓(xùn)練。第一百零三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第3周膝關(guān)節(jié)主動屈曲ROM鍛煉。第4周后輔以局部熱敷、蠟療等理療及手法推拿。加強(qiáng)主動膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動。在床邊活動膝關(guān)節(jié)，坐床沿(chuánɡyán)練習(xí)伸屈膝關(guān)節(jié)。主動的股四頭肌收縮鍛煉。第一百零四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)一般拆線(chāixiàn)后可扶拐患肢不負(fù)重下床活動。術(shù)后4～6周開始扶拐部分負(fù)重行走。根據(jù)骨折愈合情況，可下地扶物鍛煉膝關(guān)節(jié)下蹲活動，隨后逐漸棄拐負(fù)重行走。第一百零五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)髕骨(bìngǔ)骨折術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練髕骨骨折經(jīng)手術(shù)治療后，適度的軀體治療可提高膝關(guān)節(jié)活動功能(gōngnéng)，促進(jìn)恢復(fù)。第一百零六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)1.訓(xùn)練(xùnliàn)目的(1)減輕疼痛(2)增加(zēngjiā)肢體的活動范圍(3)及早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能第一百零七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.訓(xùn)練方法(1)抬高患肢：開始(kāishǐ)48h用彈性繃帶加壓包扎，肢體置于墊枕上，抬高患肢20°

～30°(2)股四頭肌等長收縮鍛煉：術(shù)后第一天開始,要注意檢查股四頭肌內(nèi)側(cè)頭是否收縮有力。第一百零八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(3)踝泵運(yùn)動(4)膝活動練習(xí)：術(shù)后第2d于床上行膝部的活動。主動輔助(fǔzhù)的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。主動練習(xí)。(5)髕骨活動。(6)術(shù)后第2天，開始CPM機(jī)持續(xù)被動運(yùn)動。第一百零九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(7)直腿抬高(táiɡāo)訓(xùn)練(8)站立行走與下蹲：逐步進(jìn)行患肢不負(fù)重、部分負(fù)重及充分負(fù)重的站立、下蹲及步行練習(xí)。(9)配合按摩、推拿：輔以向心性按摩(10)上下樓梯訓(xùn)練：告訴患者上下樓梯的鍛煉方法。第一百一十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(11)冰敷治療(zhìliáo)：治療(zhìliáo)結(jié)束后冰敷約5～10min必要時應(yīng)用止痛劑及脫水藥物。(12)理療：配合紅外線、微波、超短波治療，共治療2周。(13)其他：功率自行車訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、慢跑等訓(xùn)練。第一百一十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(三)脛骨平臺(píngtái)骨折術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)，保持肌肉張力。足趾和踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動(yùndòng)。術(shù)后第1天即可開始CPM鍛煉。第一百一十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)1周后去除CPM鍛煉，進(jìn)行主動屈曲膝關(guān)節(jié)的練習(xí)。傷口(shāngkǒu)愈合后，主動的或輔助主動的膝關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練。關(guān)節(jié)功能牽引。股四頭肌、髖關(guān)節(jié)周圍肌力的訓(xùn)練。第一百一十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)患肢負(fù)重(fùzhòng)訓(xùn)練：患肢腫脹消退后在雙拐的幫助下患肢不負(fù)重(fùzhòng)行走。保持6～8周患肢不負(fù)重，根據(jù)X線片骨折愈合的情況決定負(fù)重量。一般骨折6～8周后，在雙拐的幫助下，患肢可逐漸負(fù)重50%。術(shù)后12～14周可全負(fù)重。第一百一十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)非手術(shù)治療患者傷后1～2天進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)。足趾和踝關(guān)節(jié)主動(zhǔdòng)運(yùn)動?；贾Ц?。第一百一十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)固定2～3周后取下外固定裝置，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動運(yùn)動。配合超短波等理療。負(fù)重不宜過早，8周后在雙拐的幫助下，患肢可逐漸負(fù)重25～50%，術(shù)后12～14周根據(jù)(gēnjù)骨折愈合情況可全負(fù)重。第一百一十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(四)半月板損傷(sǔnshāng)

1.半月板縫合修復(fù)術(shù)后的康復(fù)(1)關(guān)節(jié)支具的設(shè)定:訓(xùn)練時必須(bìxū)配戴支具,

手術(shù)室即可配戴。①支具伸/屈范圍設(shè)定為0°/30°。②術(shù)后第1天行關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練時將屈曲度調(diào)至90°。第一百一十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)③術(shù)后4周睡覺時可以去除支具。④術(shù)后8周不負(fù)重關(guān)節(jié)(guānjié)屈曲可達(dá)120°。⑤8～12周后去除支具行走。第一百一十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)

(2)早期床旁訓(xùn)練:術(shù)后第1天就開始康復(fù)訓(xùn)練①股四頭肌的等長收縮運(yùn)動(yùndòng)。②踝泵運(yùn)動。③活動髕骨:用拇指、食指固定髕骨，上下左右推動，使髕骨活動度盡可能達(dá)到正常范圍。第一百一十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)④壓膝運(yùn)動。⑤抬小腿。⑥直腿抬高(táiɡāo):股四頭肌用力，大腿直腿抬高與床成90°角，空中停頓3～5s。⑦滑板運(yùn)動(保護(hù)性主動屈膝訓(xùn)練)。第一百二十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)⑧肌力強(qiáng)化訓(xùn)練:術(shù)后2周起，加用彈力帶，增加訓(xùn)練(xùnliàn)阻力。逐漸加沙袋，增加負(fù)荷。術(shù)后4周開始平地騎自行車。6周后不扶拐上下樓梯訓(xùn)練。2個月后采用開鏈法在綜合康復(fù)訓(xùn)練器上抗阻伸屈關(guān)節(jié)。第一百二十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(3)ROM的康復(fù):①術(shù)后2周內(nèi)，主動進(jìn)行0～90°范圍內(nèi)屈膝活動(huódòng)。②被動關(guān)節(jié)活動度在4周內(nèi)伸/屈:0°/90°，以后每周增加10°,8周達(dá)正常伸屈度。

第一百二十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)③主動非負(fù)重ROM訓(xùn)練(xùnliàn)在術(shù)后4周內(nèi)伸/

屈:10°/30°。④至第6周伸/屈:0°/80°，以后每周增加10～20°,8周以后逐漸達(dá)正?；顒佣?。第一百二十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)：術(shù)后24h進(jìn)行(jìnxíng)患肢持續(xù)被動運(yùn)動通常1周達(dá)90～100°第一百二十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(4)術(shù)肢行走負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后2周內(nèi)不負(fù)重，第3周行走負(fù)重25%，第4周為50%，第5周為75%，第6～8周去除支具100%負(fù)重行走。6～8周后進(jìn)行(jìnxíng)膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉本體感覺訓(xùn)練和恢復(fù)性運(yùn)動訓(xùn)練。第一百二十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.關(guān)節(jié)鏡下由內(nèi)向外縫合(fénghé)修復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)置于屈曲20～40°術(shù)后4周內(nèi)免負(fù)重6周逐漸恢復(fù)至完全負(fù)重術(shù)后3月內(nèi)應(yīng)避免(bìmiǎn)下蹲及屈膝超過90°第一百二十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.關(guān)節(jié)鏡下由外向內(nèi)縫合修復(fù)術(shù)后的康復(fù)4個月內(nèi)避免單足旋轉(zhuǎn)和沖撞運(yùn)動，固定膝于伸直位2周，允許馬上(mǎshàng)負(fù)重。術(shù)后2周內(nèi)，主動進(jìn)行0°～90°范圍內(nèi)屈膝活動。第一百二十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)4.關(guān)節(jié)鏡下膝半月板切除術(shù)后的康復(fù)切除術(shù)可采取更積極的康復(fù)訓(xùn)練方式(fāngshì)。術(shù)后當(dāng)天：①踝關(guān)節(jié)交替跖屈與背伸運(yùn)動。②在不同角度作伸屈肌等長收縮。第一百二十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)③主動運(yùn)動和膝關(guān)節(jié)最大范圍的伸屈練習(xí)。④術(shù)后第1天下地負(fù)荷25%體重，第2～3周內(nèi)逐漸增加肌力訓(xùn)練(xùnliàn)的強(qiáng)度，過渡到完全負(fù)重。第一百二十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)5.半月板未縫合(fénghé)的康復(fù)方法小于14歲以下患兒，證實半月板損傷后，未予縫合破裂處術(shù)后患肢屈膝30°，用石膏固定4周。第2天行(tiānxínɡ)股四頭肌鍛煉，直腿抬高活動。第5～12周非負(fù)重下膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個月后逐漸負(fù)重鍛煉。第一百三十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第四節(jié)脛腓骨(féigǔ)骨折第一百三十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)一、概述脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率

最高。約占人體骨折10%～13%。且多數(shù)為開放性骨折,合并癥多。脛腓骨雙骨折最多見,次為脛骨(jìnggǔ)干骨折。多為直接暴力所致。第一百三十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)脛骨是支持體重的主要骨骼。兩端抗壓能力差，脛骨骨干為密質(zhì)骨,內(nèi)有髓腔,抗壓能力強(qiáng)。在中1/3和下1/3交接處骨折容易引起骨折延遲愈合。腓骨是小腿肌肉(jīròu)附著的重要骨骼。脛腓骨之間有堅韌的骨間膜相連。第一百三十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)二、臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

1.癥狀傷肢疼痛腫脹活動受限出現(xiàn)畸形第一百三十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.體征壓痛局部異常活動成角外旋畸形檢查血管神經(jīng)、踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈小腿軟組織的腫脹(zhǒngzhàng)程度第一百三十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.影像學(xué)檢查(jiǎnchá)（1）常規(guī)(chángguī):小腿的正、側(cè)位X線攝片（2）包括相應(yīng)的膝、踝關(guān)節(jié)第一百三十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)（3）診斷外傷(wàishāng)病史傷后局部腫脹疼痛畸形功能障礙第一百三十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)臨床(línchuánɡ)治療

1.骨折(gǔzhé)分型穩(wěn)定型不穩(wěn)定型第一百三十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.臨床(línchuánɡ)處理治療目的：最大限度的恢復(fù)下肢的負(fù)重

功能,保持脛骨的穩(wěn)定性,恢復(fù)其對位對線,消除旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形(jīxíng)，避免成角、對位欠佳。冠狀面上向前成角畸形不應(yīng)超過5°。短縮畸形在1cm以內(nèi)。第一百三十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)穩(wěn)定性骨折可非手術(shù)治療對手法復(fù)位失敗、嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折、多段骨折需行切開復(fù)位。選用(xuǎnyòng)帶鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板和外固定器。第一百四十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)開放性骨折須徹底地清除(qīngchú)全部異物和失活的軟組織及骨組織早期關(guān)閉傷口選擇合適的固定系統(tǒng)合理應(yīng)用抗生素第一百四十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)三、康復(fù)(kāngfù)評定1．骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管(xuèguǎn)神經(jīng)損傷，骨化性肌炎。2．關(guān)節(jié)活動度第一百四十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3．肌力(jīlì)4．肢體長度及周徑5．感覺功能6．ADL能力第一百四十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)四、康復(fù)(kāngfù)治療(一)一般治療目的：促進(jìn)骨折的愈合,恢復(fù)脛腓骨負(fù)重、行走的功能。原則是早期進(jìn)行功能訓(xùn)練(xùnliàn),防止肌肉萎縮、肌腱攣縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬。第一百四十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)局部抗炎、止痛、促進(jìn)傷口(shāngkǒu)愈合

1.紫外線用于開放性損傷術(shù)后炎癥浸潤(jìnrùn)期,采用紅斑量2～3MED化膿期,強(qiáng)紅斑量4～5MED肉芽生長期,亞紅斑量1～2MED愈合期,亞紅斑量0.5～1MED第一百四十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.超短波可用于深層組織的炎癥治療?；疾繉χ梅?骨折1周內(nèi)無熱量,１周以上微熱量。3.經(jīng)皮神經(jīng)肌肉(jīròu)電刺激療法起鎮(zhèn)痛作用并能防止廢用性肌萎縮。第一百四十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)4.干擾電療法對疼痛、骨延遲愈合、廢用性肌萎縮均有較好的療效。分固定法和抽吸法。根據(jù)病情選擇(xuǎnzé)不同的差額,每次治療選擇1～3種差頻,電流強(qiáng)度以患者能耐受為準(zhǔn)。第一百四十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(三)促進(jìn)骨折愈合、維持肌力(jīlì)和

關(guān)節(jié)活動度1.功能訓(xùn)練。傷后早期練習(xí)臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長收縮。膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的被動(bèidòng)活動。足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動。第一百四十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)未固定關(guān)節(jié)的伸屈活動外。扶拐下床適當(dāng)負(fù)重訓(xùn)練。石膏外固定者,利用自身重量進(jìn)行(jìnxíng)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。當(dāng)下肢肌力可支撐身體時,可做蹲、起運(yùn)動可扶椅子或床頭。第一百四十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)跟骨連續(xù)牽引者,適當(dāng)配合進(jìn)行雙手支撐臀部抬起法進(jìn)行肌肉等長收縮練習(xí)。切開復(fù)位內(nèi)固定或夾板固定,患者可早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外擺動的活動。早期下地(xiàdì)扶拐不負(fù)重行走。完全負(fù)重行走。第一百五十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)一般穩(wěn)定性脛骨(jìnggǔ)骨折患者，大多數(shù)是復(fù)位固定3周后持雙拐下地。4周改用單拐。5周棄拐。6周時解除外固定。第一百五十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.超短波用溫?zé)釀┝?可改善骨和骨膜及其下方的血運(yùn),從而促進(jìn)骨折愈合。3.直流電刺激直流電陰極引起的低氧、高堿和高Ca2+濃度環(huán)境,增加了細(xì)胞膜通透性和物質(zhì)交換,擴(kuò)張(kuòzhāng)局部血管,改善局部循環(huán)。第一百五十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(四)步態(tài)(bùtài)訓(xùn)練訓(xùn)練時要保持軀干正直。髖膝踝關(guān)節(jié)伸展(shēnzhǎn)和屈曲運(yùn)動協(xié)調(diào)。當(dāng)身體的重心落在一腿時,該腿的髖,膝關(guān)節(jié)必須完全伸直,當(dāng)重心轉(zhuǎn)移到另一腿后,膝關(guān)節(jié)再屈曲。足尖指向正前方,重力由足跟轉(zhuǎn)移至足趾上；步速規(guī)律,步幅均勻。第一百五十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(五)支具的使用(shǐyòng)

選用手杖、臂杖和腋杖。所有(suǒyǒu)下肢骨折病人在骨痂形成期后開始離床下地鍛煉均應(yīng)扶雙拐，進(jìn)行不負(fù)重或輕負(fù)重行走。第一百五十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(六)心理治療(xīnlǐzhìliáo)保持患者良好的心理狀態(tài)(zhuàngtài)培養(yǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心樹立正確的康復(fù)理念積極主動地參與康復(fù)治療中第一百五十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)五、后遺癥(一)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合脛骨骨折愈合期長，不愈合率高。影響愈合的主要因素為骨折本身,次要因素為感染、過牽、腓骨完整、固定(gùdìng)不可靠等。第一百五十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)骨折不愈合的病人在臨床上常有小腿成角畸形、持重疼痛或不能持重、局部在應(yīng)力下疼痛等癥狀(zhèngzhuàng)。骨折遲緩愈合:逐漸增加練習(xí)負(fù)重,電刺激。踝關(guān)節(jié)功能障礙:關(guān)鍵是預(yù)防,首先將踝關(guān)節(jié)置于功能位,小腿旋轉(zhuǎn)石膏夾板或U形夾板固定,適應(yīng)性的負(fù)重練習(xí)。第一百五十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)爪狀趾畸形(jīxíng)爪狀趾畸形也是脛骨愈合后造成病殘的原因之一。如果爪狀趾畸形是由于小腿后筋膜區(qū)肌肉缺血所造成，畸形會很嚴(yán)重。伸趾長肌在脛骨骨折處粘連則是另一種原因。因脛骨骨痂包埋，伸趾長肌造成爪狀趾者少見。在石膏(shígāo)固定中，病人要練習(xí)足趾屈伸，每天至少被動背伸幾次。第一百五十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第五節(jié)踝部骨折(gǔzhé)與脫位第一百五十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由骨性結(jié)構(gòu)和韌帶系統(tǒng)(xìtǒng)以及通過踝關(guān)節(jié)的肌肉的動力作用共同完成。骨性的踝穴由三個結(jié)構(gòu)骨組成：腓骨遠(yuǎn)端、脛骨遠(yuǎn)端和距骨。一、概述第一百六十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)內(nèi)、外踝與側(cè)副韌帶(rèndài)一起共同維持踝關(guān)節(jié)側(cè)方的穩(wěn)定。內(nèi)踝韌帶分為脛距前韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶。外踝韌帶分為腓距前韌帶、腓跟韌帶和腓距后韌帶。第一百六十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動主要是屈伸(qūshēn)運(yùn)動。正常踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍約為60～70°，背伸活動約為20°，跖屈活動約為40°～50°。正常步態(tài)時踝關(guān)節(jié)背伸10°左右，跖屈15～20°左右，約30°活動范圍。第一百六十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)下脛腓韌帶又分為(fēnwéi)下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶與下脛腓橫韌帶。跖屈的肌肉主要是腓腸肌與比目魚肌。踝關(guān)節(jié)背伸肌有脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌和第三腓骨肌。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：下脛腓聯(lián)合復(fù)合體、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體、外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體。第一百六十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)二、臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)部腫脹壓痛功能障礙第一百六十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)攝踝關(guān)節(jié)前后(qiánhòu)位片、踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋20°的前后位片、踝關(guān)節(jié)側(cè)位片踝關(guān)節(jié)MRI檢查第一百六十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)臨床(línchuánɡ)治療1.A型踝關(guān)節(jié)骨折外踝撕脫骨折伴有橫行骨折線，骨折復(fù)位后可用鋼板固定。如外側(cè)損傷是附著有韌帶的撕脫骨折塊，可用螺絲釘或張力(zhānglì)帶固定。一旦完成復(fù)位可用拉力螺釘做確實的固定。第一百六十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.B型踝關(guān)節(jié)骨折(gǔzhé)外踝B型骨折的主要(zhǔyào)畸形是外旋、后方移位和短縮復(fù)位后用鋼板螺釘固定第一百六十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3.C型踝關(guān)節(jié)骨折(gǔzhé)C型骨折也要首先處理腓骨。成功的關(guān)鍵是恢復(fù)腓骨的長度及糾正旋轉(zhuǎn)。須開放復(fù)位(fùwèi)和內(nèi)固定以重建踝穴穩(wěn)定。第一百六十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)三、康復(fù)(kāngfù)評定(一)評定內(nèi)容(nèiróng)

1.骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎。

2.關(guān)節(jié)活動度。第一百六十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)3．肌力(jīlì)4．肢體長度及周徑5．感覺功能6．ADL能力第一百七十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)四、康復(fù)(kāngfù)治療(一)治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，為早期(zǎoqī)活動提供充分的穩(wěn)定性。穩(wěn)定的無移位骨折可保守治療。不穩(wěn)定的移位骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定。第一百七十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)治療(zhìliáo)方法術(shù)后第1天，應(yīng)用矯形器踝關(guān)節(jié)于90°位固定鼓勵(gǔlì)病人早期活動足趾

第一百七十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)術(shù)后2～3天開始患肢未被固定關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動。伸趾練習(xí)，保持最大限度的抬高股四頭肌練習(xí)。如24～48小時傷口滿意(mǎnyì)，可在監(jiān)督下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動活動。第一百七十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第1～2周，保持中立位。增加踝屈伸和趾屈伸靜力性肌收縮練習(xí)持雙拐的三點(diǎn)式步行(bùxíng)，患足不著地。開始坐位保健操。第一百七十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第3周開始輕度非承重的主動ROM訓(xùn)練直腿抬高股四頭肌肌力(jīlì)練習(xí)繼續(xù)用拐杖著地負(fù)重行走踝部和足趾各方向主動運(yùn)動股四頭肌和踝背伸肌肉的抗阻運(yùn)動

第一百七十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)術(shù)后第6周（1）在步行套中，允許承重性行走(xíngzǒu)2～4

周。以后用Aircast型踝夾板代替步行套，直到全關(guān)節(jié)活動度和力量重新獲得才棄用。（2）每天拆下支具4～5次，以方便治療，開始等長肌力收縮練習(xí)：背屈、跖屈、外翻、內(nèi)翻。

第一百七十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)

（3）開始離心性(xīnxìng)肌力增強(qiáng)練習(xí)，通過橡皮束條的抵抗力訓(xùn)練。（4）開始ROM的牽伸運(yùn)動、跟腱的牽伸、跑步牽伸、傾斜板、腓骨肌腱的牽伸、跖屈牽伸。第一百七十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)（5）如關(guān)節(jié)(guānjié)囊明顯僵硬和骨折穩(wěn)定，使用關(guān)節(jié)松動技術(shù)。（6）進(jìn)行本體感覺活動，運(yùn)動覺敏捷性練。（7）用毛巾做足尖爬行。（8）做閉鏈活動。第一百七十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)踝部骨折(gǔzhé)初步愈合：加大踝屈伸(qūshēn)主動練習(xí)踝內(nèi)、外翻主動練習(xí)增加踝屈伸和趾屈伸的抗阻練習(xí)內(nèi)外翻的抗阻練習(xí)功能牽引平衡板上作平衡練習(xí)第一百七十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)五、踝部骨折(gǔzhé)脫位的并發(fā)癥骨折(gǔzhé)不愈合畸形愈合踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第一百八十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(一)骨折(gǔzhé)不愈合內(nèi)踝骨折不愈合的診斷主要依賴于X線，診斷標(biāo)準(zhǔn)是傷后半年X線仍可見到清晰的骨折線，骨折斷端硬化，或骨折斷端間距離大于2～3mm且持續(xù)存在(cúnzài)半年以上。第一百八十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)畸形(jīxíng)愈合多由復(fù)位不良引起。旋前外旋型骨折中腓骨中下1／3骨折重疊移位后畸形(jīxíng)愈合可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?？紤]踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。老年患者可行人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。第一百八十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(三)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1．原始損傷的嚴(yán)重程度脛骨下端關(guān)節(jié)面粉碎骨折、距骨有明顯脫位(tuōwèi)者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高。從骨折類型分析，以旋前外旋型并有下脛腓分離者容易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第一百八十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2．距骨復(fù)位不良(bùliáng)仍殘存有半脫位，多繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，距骨向后半脫位較向外側(cè)半脫位更易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第一百八十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)第六節(jié)

足部骨折(gǔzhé)與脫位第一百八十五頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)一、概述足部骨折的發(fā)生率約占全身骨折的10％左右。足部為人體站立及行走提供(tígōng)必要的接觸面通過足部肌肉及26塊骨之間的協(xié)調(diào)完成步行、跳躍和跑步。單足站立和雙足站立的平衡與穩(wěn)定。第一百八十六頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)足骨包括(bāokuò)跗骨、跖骨、趾骨。內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、3個楔

骨和第1～3個跖骨組成,足舟骨位于最高

點(diǎn),為關(guān)鍵足骨,又稱彈性足弓。第一百八十七頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)外側(cè)縱弓由跟骨,骰骨及第4,5跖骨組成,骰骨位于弓的頂點(diǎn),是關(guān)鍵足骨,整個外側(cè)縱弓常接觸地面，參與維持(wéichí)直立姿勢,又稱支撐足弓。橫弓由各跖骨的基地部和前部的跗骨構(gòu)成。足骨、韌帶和肌肉構(gòu)成了足弓的三要素。第一百八十八頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)二、臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)(一)距骨骨折脫位距骨是惟一一塊無肌肉起止的骨骼，僅有滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶(rèndài)相連。距骨頸部骨折后較易引起不愈合及距骨缺血性壞死。距骨頸、體骨折脫位多見。尤以距骨頸最為多見。第一百八十九頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)臨床癥狀:踝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、活動受限、壓痛點(diǎn)多局限于踝關(guān)節(jié)下方、下肢負(fù)重功能多有障礙。無移位的骨折(gǔzhé)或移位小于2mm的距骨中部穩(wěn)定骨折,一般采取限制患肢肢體活動，石膏功能位固定6～10周。第一百九十頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)有移位(yíwèi)的骨折,需切開復(fù)位,行內(nèi)固定術(shù)。對粉碎性骨折或有缺血性壞死征象時,考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。距骨脫位分距骨全脫位及距骨周圍脫位。第一百九十一頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)距骨全脫位的治療是傷后及早地手法復(fù)位,逐漸將足置于功能(gōngnéng)位,再以小腿石膏外翻位固定。距骨周圍脫位的治療是手法復(fù)位,小腿石膏固定6～8周,復(fù)位困難時可行切開復(fù)位。第一百九十二頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)(二)跟骨骨折(gǔzhé)跟骨骨折在臨床上較為多見，約占全身骨折的1．5％左右。跟骨骨折后主要是波及(bōjí)跟距關(guān)節(jié)引起負(fù)重力線異常。第一百九十三頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)1.致傷原因

(1)垂直壓力：約有80％的病例系自高處跌下或滑下所致。基本上以壓縮性骨折為主。

(2)直接撞擊：為跟骨后結(jié)節(jié)(jiéjié)處骨折，多系外力直接撞擊所致。

(3)肌肉拉力：腓腸肌突然收縮可促使跟腱將跟骨結(jié)節(jié)撕脫。第一百九十四頁，共二百一十三頁。下肢骨折的康復(fù)2.臨床表現(xiàn)(1)傷后足在數(shù)小時內(nèi)迅速腫脹。(2)皮膚可出現(xiàn)水皰或血皰。(3)疼痛。(4)診斷依據(jù)外傷史及臨床癥狀