宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥

1、關(guān)于宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥第1頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三臨床應(yīng)用第2頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三宮腔鏡檢查適應(yīng)證異常子宮出血月經(jīng)量過多子宮內(nèi)膜組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷異常子宮腔的異常所見不孕、不育癥子宮內(nèi)異物或取出困難的IUD定位第3頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三宮腔鏡檢查禁忌證絕對禁忌證宮頸、子宮或附件炎癥相對禁忌證妊娠、大量子宮出血、宮頸癌第4頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三宮腔鏡檢查的時間及準(zhǔn)備理想時間為月經(jīng)后子宮內(nèi)膜增殖初期出血量多時可應(yīng)用止血劑止血后再檢查所有的患者均要行外陰陰道消

2、毒體位：截石位，無需備皮導(dǎo)尿及宮頸預(yù)處理第5頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三檢查順序需在全屏下順宮頸管進入宮腔觀察到輸卵管開口標(biāo)記性定位觀察順序：子宮前壁-右側(cè)宮角-右側(cè)輸卵管開口-子宮后壁-左側(cè)宮角-左側(cè)輸卵管開口注意事項：觀察宮角及輸卵管開口時需旋轉(zhuǎn)鏡體多角度觀察；謹(jǐn)記強行操作可引起子宮穿孔第6頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三正常子宮腔與內(nèi)膜第7頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三正常子宮內(nèi)膜第8頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三正常子宮內(nèi)膜第9頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21

3、分，星期三子宮內(nèi)膜息肉樣增生第10頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三子宮內(nèi)膜息肉第11頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三 多 發(fā) 子 宮 內(nèi) 膜 息 肉 第12頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三子宮粘膜下肌瘤第13頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三宮腔粘連第14頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三肌性粘連第15頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三結(jié)締組織粘連第16頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCR

4、P）子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)（TCRM）子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）宮腔粘連松解術(shù)（TCRA）子宮中隔切除術(shù)（TCRS）第17頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三手術(shù)并發(fā)癥第18頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三臟器損傷-子宮穿孔發(fā)生率：0.2525%，平均發(fā)生率為1.3%原因：術(shù)者經(jīng)驗解剖學(xué)部位：子宮角部、子宮峽部作用電極：手術(shù)種類：TCRA,TCRS較容易發(fā)生穿孔子宮創(chuàng)傷史第19頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三臟器損傷-子宮穿孔子宮穿孔的識別B超發(fā)現(xiàn)子宮周圍有游離液體，或突然看到灌流液大量翻滾進入腹腔穿孔與腹腔相通，宮腔鏡下

5、看到腹腔內(nèi)臟器腹腔鏡監(jiān)護看到漿膜透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面病人情況突然惡化自宮腔鉗出腸管腹腔鏡監(jiān)護見腹腔內(nèi)液體急劇增多漸進性腹脹第20頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三子宮穿孔的嚴(yán)重性取決于穿孔的器械和發(fā)現(xiàn)的時間手術(shù)器械引起：不會損傷腹腔臟器和血管，立即停止手術(shù)，可腹腔鏡下檢查、縫合或電凝止血。電切電極或激光光纖引起，可損傷子宮的臨近器官，應(yīng)開腹探察。第21頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三子宮穿孔的處理查找穿孔部位、確定嚴(yán)重程度，決定治療方案。子宮底穿孔，出血少，保守治療峽部及側(cè)壁穿孔，可損傷子宮血管，開腹探察穿孔情況不明，腹腔鏡探察

6、術(shù)后24小時疼痛，懷疑子宮穿孔，應(yīng)腹腔鏡探察。第22頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三子宮穿孔的預(yù)防超聲或腹腔鏡監(jiān)護操作問題第23頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三子宮穿孔的遠(yuǎn)期預(yù)后妊娠晚期子宮破裂第24頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三體液超負(fù)荷手術(shù)中開放的內(nèi)膜和肌層血管長時間暴露在膨?qū)m介質(zhì)中，造成大量低黏度液體的吸收而出現(xiàn)體液超負(fù)荷現(xiàn)象，使用不含鈉的液體，有引起肺水腫和低鈉血癥的可能。第25頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三當(dāng)應(yīng)用膨?qū)m液灌注宮腔時，注意宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmhg以下，不能超

7、過平均動脈壓（MAP）水平手術(shù)時間盡量不超過1h避免切除過多的子宮肌層組織第26頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三膨?qū)m介質(zhì)進入血循環(huán)的影響因素介質(zhì)種類：低黏度膨?qū)m液宮腔內(nèi)壓力：大于平均動脈壓，子宮肌層破壞深度大于4mm手術(shù)時間：大于1h膨?qū)m液用量無出水或無連續(xù)灌流裝置的宮腔鏡操作出水管道阻塞宮口較緊膨?qū)m液不能外流手術(shù)類型：破壞深度超過肌壁中層或達(dá)漿膜層，不全子宮穿孔膨?qū)m液灌注過多第27頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三體液超負(fù)荷的預(yù)防高危病人考慮選擇硬膜外麻醉留置尿管監(jiān)測尿量精確估算膨?qū)m液的出入量差值，大于800ml測血鈉濃度，綜合考慮；大于10

8、00ml，鈉離子濃度下降，或有失代償體征，短時間不能完成手術(shù)，停止操作。觀察失代償體征：氧飽和度下降、體溫降低、心電圖改變等第28頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三宮腔鏡手術(shù)中體液超負(fù)荷的處理血鈉下降值（mmol/L）出入量差值（ml）處理原則05500不需處理810500-1000觀察，測血鈉利尿16201000-2000停手術(shù)，測血鈉、利尿，補鈉202000ICU,利尿，補鈉第29頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三TURP(TURE)綜合征灌流液過度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，其特征為：低鈉血癥、低滲透壓、惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏

9、迷等神經(jīng)癥狀。如延誤治療16小時，則會出現(xiàn)抽搐，呼吸停止，永久性大腦損害，甚至死亡。 第30頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三TURP(TURE)綜合征預(yù)防方法1.低壓灌流，膨?qū)m效果欠佳時，短時間內(nèi)膨?qū)m壓力可達(dá)130mmHg，時間不可超過30分鐘2.手術(shù)時間控制在1小時內(nèi)3.灌流液差達(dá)到1000-2000ml時需盡快結(jié)束手術(shù)4.必要時在手術(shù)結(jié)束時給予速尿20mg第31頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三TURP(TURE)綜合征治療包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥，補鈉按以下公式計算：所需鈉量=（血鈉正常值測得血鈉值）5

10、2%公斤體重，可使用3%或5%的氯化鈉，正常值取142mmol/L;首次補與總量的1/3，使血清鈉上升約每小時1mmol/L，達(dá)135mmol/L即可。第32頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三TURP(TURE)綜合征治療步驟1、立即終止手術(shù)進行搶救2、急查電解質(zhì)、血糖、CO2-CP，1次/小時3、速尿20mg靜脈推注 St4、地塞米松5mg入壺5、5%NaCl 200-300ml靜脈滴注，根據(jù)檢測結(jié)果再決定使用高滲鹽還是等滲鹽第33頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三術(shù)中及術(shù)后近期出血發(fā)生率：約0.25%原因：TCRM切除埋入壁間部分，穿透肌瘤包

11、膜，傷及瘤床肌層時，TCRS深及宮底肌肉時，TCRE，TCRA，TCRP深達(dá)子宮血管層時及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術(shù)中出血第34頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三術(shù)中及術(shù)后近期出血治療掌握切割技巧，熟悉子宮解剖，避免切割過深或切至血管豐富部位應(yīng)用宮縮劑球囊或紗布壓迫，球囊內(nèi)注水1030ml，術(shù)后46小時抽出一半液體，2小時后取出。子宮動脈栓塞子宮切除第35頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三感染原因女性生殖器官的特點操作因素：擴宮導(dǎo)致頸管損傷、膨?qū)m液攜帶致病菌進入盆腔生殖道內(nèi)環(huán)境的改變器械因素第36頁，共47頁，2022年，5月20日

12、，22點21分，星期三感染宮腔鏡術(shù)后感染的微生物學(xué)特點大多數(shù)為陰道內(nèi)寄生的潛在病原菌引起的內(nèi)源性感染混合菌感染厭癢菌是盆腔深部感染的主要致病菌第37頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三感染術(shù)后盆腔感染的臨床表現(xiàn)體溫升高下腹疼痛陰道排液第38頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三感染感染的預(yù)防預(yù)防性應(yīng)用抗生素2天（有主張不需要）嚴(yán)格器械消毒：高壓蒸汽，121度作用2030分鐘；環(huán)氧乙烷滅菌；2%戊二醛浸泡30分鐘。嚴(yán)格無菌操作改善病人狀況第39頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三靜脈氣體栓塞是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見但致命的合并癥臨床表現(xiàn)：

13、肺動脈壓上升，呼氣末CO2壓力下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當(dāng)更多氣體進入時，血流阻力增加，導(dǎo)致低氧，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。 第40頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三靜脈氣體栓塞預(yù)防正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴張宮頸管，避免損傷和/或部分穿入肌壁，宮頸擴張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。第41頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三靜脈氣體栓塞治療停止任何注入氣體的方法，阻止氣體進入，倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，放置中心靜脈壓導(dǎo)管，心肺復(fù)蘇、高壓氧治療等。第42頁，共47頁，2022年，5月20日

14、，22點21分，星期三宮腔粘連病因大面積的子宮內(nèi)膜基底層破壞，而子宮底部和子宮角部子宮內(nèi)膜破壞不夠充分，若合并術(shù)后感染，則可能發(fā)生宮腔粘連。癥狀:周期性下腹痛、閉經(jīng)或極少量月經(jīng)治療：根據(jù)臨床癥狀，可觀察、超聲監(jiān)護下探察擴宮、TCRA、或子宮切除。宮腔粘連合并妊娠罕見。第43頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三妊娠TCRE手術(shù)不適用于希望保存生育能力的婦女不是一個完全可信賴的避孕措施，術(shù)后仍應(yīng)避孕妊娠后可能發(fā)生：自然流產(chǎn)（40%）、早產(chǎn)（23%）、胎盤粘連（13%）第44頁，共47頁，2022年，5月20日，22點21分，星期三子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征病因：術(shù)后宮腔內(nèi)殘留的有功能的或日后再生的內(nèi)膜仍有周期性出血，宮腔粘連使經(jīng)血排出受阻，在輸卵管遠(yuǎn)端阻塞時，經(jīng)血逆流導(dǎo)致輸卵管積血所致。治療：對絕育術(shù)后切內(nèi)膜者，術(shù)后4個月做超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)