抗凝療法講座課件

1、 血液透析的抗凝目的 內(nèi)一科 江波血液透析是慢性腎衰患者的主要治療手段，作為一種體外循環(huán)的治療模式多數(shù)情況下需要抗凝。抗凝目的： 1、維持血液在血管通路和透析器中的流動(dòng)狀 態(tài)，保證血液透析的順利進(jìn)行。2、預(yù)防因血液透析引起血液凝血因子活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病。 3、防止血液透析過(guò)程中血液所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液透析的生物相容性。 凝血過(guò)程 內(nèi)源性凝血途徑 指從凝血因子被激活，到凝血因子 激活的過(guò)程。 外源性凝血途徑 指從組織因子暴露于血液到因子 被激活的過(guò)程。 共同凝血途徑 指凝血活酶生成至纖維蛋白形成的過(guò)程，是內(nèi)源性、外源性凝血的共同過(guò)程。 臨床常用凝血指標(biāo) 凝血酶原時(shí)間（PT) 指在缺

2、乏血小板的血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶（組織因子和脂質(zhì)）和鈣離子 ，活化凝血酶原變成凝血酶，進(jìn)而分解纖維蛋白原成纖維蛋白，導(dǎo)致血漿凝固需要的時(shí)間。正常值11至15秒。 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 是病人的PT與正常對(duì)照PT時(shí)間之比的ISI次方。正常值0.8至1.2. 臨床常用凝血指標(biāo) 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT) 在37.0時(shí)，以白陶土激活因子和，以腦磷脂代替血小板因子3，在鈣離子參與下，乏血小板血漿凝固所需的時(shí)間。正常值：32至43秒。 全身凝血狀態(tài)的評(píng)估PT INR 測(cè)定外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)，此兩項(xiàng)延長(zhǎng)提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量和質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)。此兩項(xiàng)縮短提示，外

3、源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓性栓塞疾病。APTT 凝血時(shí)間（CT）活化凝血時(shí)間（ ACT)，此三項(xiàng)是測(cè)定內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血狀態(tài)，如延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血因子存在數(shù)量和質(zhì)量異常，或血中存在抗凝物質(zhì)?？s短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液處于高凝狀態(tài)。 體內(nèi)血小板功能狀態(tài)評(píng)估 首先檢測(cè)全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間對(duì) 血小板功能狀態(tài)進(jìn)行初步評(píng)估。 血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)，提示患者止血功能異常，易于出血。 血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短，提示血小板易于粘附、聚集和釋放反應(yīng)，易于發(fā)生血小板血栓。 抗凝方案的合理選擇（一） 對(duì)于臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生 和風(fēng)險(xiǎn)；沒(méi)有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶

4、活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正常或升高的患者，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。 抗凝方案的合理選擇（三） 對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無(wú)抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療。 抗凝方案的合理選擇（四） 對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏摺⒀“骞δ苷；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。（五） 對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓

5、塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。 抗凝方案的合理選擇（六） 合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或 先天性、后天性抗凝血酶活性 在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時(shí)不宜選擇 普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。 抗凝方案2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實(shí)施前給予40mg/L 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗，有助

6、于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。 抗凝方案3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前3060min 停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。 抗凝方案 （三）無(wú)抗凝劑血液透析、血液濾過(guò)、血 液透析濾過(guò)或CRRT 患者，血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖

7、洗；血液凈化治療過(guò)程每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。 血透治療中應(yīng)注意的抗凝問(wèn)題定期評(píng)估，一旦確定患者的抗凝藥物種類(lèi)和劑量，需定期1至3個(gè)月評(píng)估。無(wú)論肝素及低分子肝素，都需要體內(nèi)抗凝血酶的存在，才能發(fā)揮抗凝作用。各種原因引起的抗凝血酶缺乏或活性減低，均會(huì)影響到肝素和低分子肝素的抗凝活性。臨床合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用肝素及低分子肝素抗凝效果差時(shí)，不要一味增加劑量，而應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血酶活性。 血透治療中應(yīng)注意的抗凝問(wèn)題靜脈注射低分子肝素，它的藥物作用高峰時(shí)間為2030分鐘，因此應(yīng)血液凈化治療前2030分鐘靜脈注射，已達(dá)達(dá)到在血液進(jìn)入透析管路和濾器時(shí)充分阻斷凝血

8、反應(yīng)的效果。使用魚(yú)精蛋白拮抗肝素和低分子肝素時(shí)注意；因血液凈化過(guò)程中，濾器膜的吸附和濾過(guò)作用可清除部分肝素，而長(zhǎng)時(shí)間血液凈化治療時(shí)部分肝素會(huì)被體內(nèi)代謝。故臨床上按照血液凈化治療最后1小時(shí)內(nèi)肝素的使用劑量1：1計(jì)算。 血透治療中應(yīng)注意的抗凝問(wèn)題低分子肝素與魚(yú)精蛋白的劑量比值為：24：1.以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過(guò)程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT 基本恢復(fù)治療前水平。以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，建議以APTT進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過(guò)程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類(lèi)和劑量。血透治療中應(yīng)注意的抗凝問(wèn)題 血液灌流如何避免