急性胸痛的診斷和鑒別診斷培訓(xùn)課件

1、急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的定義原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的癥狀之一 門(mén)診1%-2%主訴為胸痛急診內(nèi)科5%-20%主訴為胸痛三級(jí)醫(yī)院20%-30%主訴為胸痛逐年增加的趨勢(shì)2急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的定義原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛門(mén)診1%-2%胸痛的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)差異大病因多樣復(fù)雜（心源性、非心源性）危險(xiǎn)性差異大（致命性、非致命性）時(shí)間依賴(lài)性強(qiáng)3急性胸痛的診斷和鑒別診斷胸痛的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)差異大3急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛非致命性心源性非心源性心源性非心源性急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞心臟擠壓傷急性肺栓塞張力性氣胸穩(wěn)

2、定型心絞痛急性心包炎心肌炎-呼吸系統(tǒng)疾病胸壁疾病消化系統(tǒng)疾病 縱膈疾病 精神神經(jīng)源性致命性致命性非致命性致命性急性胸痛的病因和分類(lèi)4急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛非致命性心源性非心源性心源性非心源性急性冠脈綜合征主病因家庭醫(yī)生（%）急救調(diào)度中心（%）救護(hù)車(chē)（%）急診室（%）心源性20606945肌肉與骨骼436514肺源性4445胃腸道疾病5636精神疾患11558其他16191826急性胸痛流行病學(xué)急性胸痛流行病學(xué)調(diào)查資料5急性胸痛的診斷和鑒別診斷病因家庭醫(yī)生急救調(diào)度救護(hù)車(chē)急診室心源性20606945肌肉與急性胸痛的診斷和鑒別思路詳問(wèn)病史體格檢查輔助檢查相互結(jié)合 快速診斷6急性胸痛的診斷和

3、鑒別診斷急性胸痛的診斷和鑒別思路詳問(wèn)體格輔助相互結(jié)合 快速診斷6急性急性胸痛的診斷和鑒別思路病史現(xiàn)病史：疼痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因、加重或緩解因素、伴隨癥狀的體征、與呼吸的關(guān)系既往史青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌 其他病史7急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的診斷和鑒別思路病史7急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的診斷和鑒別思路體格檢查 全面體檢 心肺為重生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧飽和度心肺體檢：呼吸異常、異常呼吸音、心臟雜音、心律、心音強(qiáng)度血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常8急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的

4、診斷和鑒別思路體格檢查8急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的診斷和鑒別思路重要的癥狀和體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE 胸痛向單雙肩部放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI突發(fā)劇烈胸痛，性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣持續(xù)性疼痛，脈搏或血壓差異：急性主動(dòng)脈夾層9急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的診斷和鑒別思路重要的癥狀和體征9急性胸痛的診斷和鑒急性胸痛的診斷和鑒別思路重要的癥狀和體征胸痛、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停：PE 突發(fā)尖銳、胸膜樣痛伴呼吸困難：氣胸呼吸困難伴發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適、胸骨后燒灼感：胃潰瘍、胃食道反流性疾病 女性、糖尿病和老年患者胸痛癥狀可不典型10急性

5、胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的診斷和鑒別思路重要的癥狀和體征10急性胸痛的診斷和急性胸痛的診斷和鑒別思路重要的輔助檢查常規(guī)檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血功能、心肌酶學(xué)、胸片 有目的檢查：心肺超聲（床旁）、CT(胸部、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈)、MRI11急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性胸痛的診斷和鑒別思路重要的輔助檢查11急性胸痛的診斷和鑒常見(jiàn)致命性急性胸痛急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA)急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層12急性胸痛的診斷和鑒別診斷常見(jiàn)致命性急性胸痛急性冠脈綜合征（ACS）12急性胸痛的診斷急性冠

6、脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高 ST段抬高Unstable angina （狹窄率10%）ECGAcuteReperfusionHistoryPhysical ExamNSTEMI（狹窄率20-40%）STEMI（狹窄率90%）60%40%13急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高 ST段抬高Unst急性冠脈綜合征胸悶不適/胸痛非心源性因素急性冠脈綜合征早期心電圖評(píng)估ST段抬高ACS或/新出現(xiàn)的LBBB非ST段抬高ACS高危靜息性胸痛生物標(biāo)志+ECG-ST 高危持續(xù)自發(fā)性胸痛生物標(biāo)志+ECG-ST 中危心絞痛生物標(biāo)志+/-ECG-ST 低危心絞痛生物標(biāo)志-無(wú)ST-

7、T改變STEMINSTEMIUA 急性冠脈綜合征診斷流程14急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性冠脈綜合征胸悶不適/胸痛非心源性因素急性冠脈綜合征早期心急性肺栓塞定義以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等臨床表現(xiàn)呼吸困難（90%），活動(dòng)后明顯胸痛（88%），多為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛咯血（30%）咳嗽（50%）暈厥（13%)典型肺梗死三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛、咯血）的患者僅約20%15急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性肺栓塞定義15急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性肺栓塞項(xiàng)目評(píng)分危險(xiǎn)因素年齡65歲1分下肢靜脈血栓和肺栓塞病史3分1月內(nèi)手術(shù)或

8、骨折史2分腫瘤2分癥狀單側(cè)下肢疼痛3分咯血2分體征心率75-94次/分3分95次/分5分單側(cè)下肢觸痛或腫脹4分表. 急性肺栓塞篩查量表注：0-3分為低度可疑，4-10分為中度可疑，11分為高度可疑16急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性肺栓塞項(xiàng)目評(píng)分危險(xiǎn)因素年齡65歲1分下肢靜脈血栓和肺栓急性肺栓塞 可疑高危肺栓塞診斷流程17急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性肺栓塞 可疑高危肺栓塞診斷流程17急性胸痛的診斷和鑒急性肺栓塞可疑非高危肺栓塞診斷流程18急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性肺栓塞可疑非高危肺栓塞診斷流程18急性胸痛的診斷和鑒別診肺栓塞圖. 主肺動(dòng)脈及左右分支栓塞(病例)患者，男，29歲?！靶貝?、胸痛二十一

9、小時(shí)”入院19急性胸痛的診斷和鑒別診斷肺栓塞圖. 主肺動(dòng)脈及左右分支栓塞(病例)患者，男，29歲。主動(dòng)脈夾層 圖. 主動(dòng)脈夾層分型指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液通過(guò)內(nèi)膜的破口流入主動(dòng)脈壁各層之間，形成夾層血腫分型（Debakey和Stanford分型）60%10-15%25-30%20急性胸痛的診斷和鑒別診斷主動(dòng)脈夾層 圖. 主動(dòng)脈夾層分型指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈 夾 層急性主動(dòng)脈夾層病因21急性胸痛的診斷和鑒別診斷主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性急性胸痛的診斷和鑒

10、別診斷培訓(xùn)課件急性主動(dòng)脈夾層圖. 主動(dòng)脈夾層（DeBakey型 ）(病例)患者，男，41歲?！巴话l(fā)胸痛1個(gè)半小時(shí)”入院23急性胸痛的診斷和鑒別診斷急性主動(dòng)脈夾層圖. 主動(dòng)脈夾層（DeBakey型 ）(病非致命性急性胸痛24急性胸痛的診斷和鑒別診斷非致命性急性胸痛24急性胸痛的診斷和鑒別診斷心血管系統(tǒng)疾病冠心病穩(wěn)定型心絞痛：主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛心臟瓣膜病二尖瓣狹窄+脫垂主動(dòng)脈狹窄、關(guān)閉不全急性心包炎 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變 化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等25急性胸痛的診斷和鑒別診斷心血

11、管系統(tǒng)疾病冠心病25急性胸痛的診斷和鑒別診斷心血管系統(tǒng)疾病先天性心血管疾病 肺動(dòng)脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等心肌病 可因心肌組織相對(duì)供血不足而致胸痛肺動(dòng)脈疾病肺動(dòng)脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作心臟神經(jīng)癥如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動(dòng)后可以緩解，硝酸甘油無(wú)效，暗示治療有效26急性胸痛的診斷和鑒別診斷心血管系統(tǒng)疾病先天性心血管疾病26急性胸痛的診斷和鑒別診斷胸壁病變皮膚及皮下組織疾病皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周神經(jīng)系統(tǒng)疾病肋

12、間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛27急性胸痛的診斷和鑒別診斷胸壁病變皮膚及皮下組織疾病27急性胸痛的診斷和鑒別診斷胸壁病變肌肉病變外傷肌炎、皮肌炎流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)骨關(guān)節(jié)病變強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷28急性胸痛的診斷和鑒別診斷胸壁病變肌肉病變28急性胸痛的診斷和鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病臨床特點(diǎn) 胸痛因呼吸和咳嗽加劇局部無(wú)壓痛咳嗽原

13、發(fā)病癥狀和體征X線檢查多可提示病變29急性胸痛的診斷和鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病臨床特點(diǎn) 29急性胸痛的診斷和鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽(tīng)診有胸膜摩擦音胸膜腫瘤：間皮瘤自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑貧夤堋⒅夤芗膊≈夤苎?、支氣管腫瘤肺部疾病炎癥、結(jié)核、腫瘤30急性胸痛的診斷和鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病30急性胸痛的診斷和鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室31急性胸痛的診斷和鑒別診斷消化系統(tǒng)疾病食管疾病31急性胸痛的診斷和鑒別診斷縱膈疾病縱隔腫瘤壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等32急性胸痛的診斷和鑒別診斷縱膈疾病縱隔腫瘤32急性胸痛的診斷和鑒別診斷腹