急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)二、病因和發(fā)病機(jī)理一、概念：胰酶激活自身消化（化學(xué)性炎癥） 輕癥（mild acute pancreatitis,MAP） 重癥（sever acute pancreatitis,SAP）、膽道疾病：最常見(jiàn)的病因（膽源性AP）機(jī)理：1、梗阻：壺腹部狹窄、Oddi括約肌痙攣 （膽石、蛔蟲(chóng)、膽道感染） 2、Oddi括約肌功能不全：松弛 （膽石移行、壺腹部或膽道炎癥） 3、膽道炎癥細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合 膽紅素等激活胰酶AP10/6/20222急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)二、病因和發(fā)病機(jī)理一、概念：胰酶激活自身消化（化學(xué)性炎癥）、酗酒、暴飲暴食、胰管阻塞：胰

2、管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、 腫瘤機(jī)理：1、胰外分泌增加 2、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫 3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖 、手術(shù)與創(chuàng)傷 直接、間接損傷胰腺（ 影響血液循環(huán)） ERCP10/6/20223急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、酗酒、暴飲暴食、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、胰管狹窄、機(jī)1、高鈣血癥胰管鈣化胰液分泌、胰蛋白 酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、vitD過(guò)多2、家族性高脂血癥胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染：急性傳染病、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激 素等、其他：球后穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等 8-25%原因不明。10/6/20224急性胰腺炎專

3、業(yè)知識(shí)培訓(xùn)1、高鈣血癥胰管鈣化胰液分泌、胰蛋白、內(nèi)分泌與代謝障、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：胰液十二指腸腸肽酶 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 各種胰消化酶激活： 、無(wú)生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂 酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。 激活方式：10/6/20225急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶胰液十二指腸腸肽、磷脂酶A產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷 脂胰腺組織壞死；、 激肽酶原 激肽釋放酶 緩激肽、胰激肽血管擴(kuò)張、通 透性增加水腫、休克；、彈性蛋白酶血管彈性纖維水解出血、 血栓形成；、脂肪酶胰腺和周?chē)緣乃?、液化?0/

4、6/20226急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、 激肽酶原、彈生理性防御屏障： 正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛： 胰酶以酶原形式存在； 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物滅活少 量的有生物活性或提前激活的酶。自身消化理論（序貫作用）： 1、病因酶原激活胰腺自身消化的連鎖反應(yīng) 2、胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加活性胰酶滲入胰腺 組織 加重胰腺炎癥10/6/20227急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)生理性防御屏障： 正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛：自身消化理論（三、病理水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞 浸潤(rùn)，散在點(diǎn)狀脂肪壞死壞死型：胰腺組織壞死、出血 胰液外溢、血管損害 化學(xué)性腹水、胸水 和心包積液、ARDS、肺水腫、肺出血、 腎衰、

5、DIC四、臨床表現(xiàn) 取決于病因、病理類型和診治是否及時(shí)10/6/20228急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)三、病理水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞 壞1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病 部位：上腹中部或偏右、偏左 性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，向腰背部帶狀放射，彎 腰抱膝體位 水腫型：3-5天后緩解 壞死型：發(fā)展迅速、長(zhǎng)、腹膜炎、全腹痛機(jī)理：1、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢 2、局限性腹膜炎 3、累及腸道腸充氣、麻痹性腸梗阻 4、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥10/6/20229急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)1、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病機(jī)理：1、炎癥刺2、惡心、嘔吐、腹脹原因： 腸道

6、充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎 酒精性：嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn) 膽源性：腹痛發(fā)生之后3、發(fā)熱：中等度 3-5天 機(jī)理：胰腺炎癥或壞死產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，作用 于中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)中樞 發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高： 、壞死型； 、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染10/6/202210急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)熱：中等度 3-5天 4、低血壓及休克：僅見(jiàn)于SAP機(jī)理：、有效血容量不足：血液和血漿大量 滲出、嘔吐 、緩激肽類：胰舒血管素原被激活 、并發(fā)感染和胃腸道出血 、釋放心肌抑制因子5、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水 代謝性酸、堿中毒 低鉀 低鎂 低鈣6、其他：急性呼衰 ARDS 急性腎衰 心

7、力衰竭 心力失常 胰性腦病 10/6/202211急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)4、低血壓及休克：僅見(jiàn)于SAP機(jī)理：、有效血容量不足：血液、體征：MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符 SAP： 急性腹膜炎體征 腸鳴音消失或減弱 腹水征：血性、淀粉酶增高 Grey-Turner征、Cullen征：胰酶壞死組織 及出血滲入腹壁下 上腹包塊：2-4W 黃膽：結(jié)石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、 假性囊腫、肝細(xì)胞損害 手足搐搦10/6/202212急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、體征：MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符 SAP：急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件、全身并發(fā)癥 MOF 1、急性呼衰2、急性腎衰3、心力衰竭、

8、心率失常 4、消化道出血 :上消化道出血、下消化道出血5、胰性腦病6、敗血癥及真菌感染7、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病10/6/202214急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、全身并發(fā)癥 MOF 10/2/202214急性胰腺炎專業(yè)休息一會(huì)10/6/202215急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)休息一會(huì)10/2/202215急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC增高、N核左移2、淀粉酶測(cè)定血淀粉酶：6-12h 24h 48h 持續(xù)3-5 d 確診：超過(guò)正常值3倍 疑診：超過(guò)正常值2倍 注：、PU穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻 不超過(guò)正常值2倍 、淀粉酶的高低不一定反映病情輕重 尿淀粉酶：12-

9、24h，持續(xù)1-2W（受尿量的影響）10/6/202216急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC增高、N核左移2、 3、血清脂肪酶測(cè)定 24-72h，持續(xù)7-10天 正常值：1.5U。 1.5U。 注：對(duì)就診較晚者有診斷價(jià)值，特異性較高。 4、C反應(yīng)蛋白（CRP） 組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，有助于評(píng) 估與監(jiān)測(cè)AP的嚴(yán)重性。10/6/202217急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 24-72h，持續(xù)7-10天4、C反應(yīng)5、生化檢查1）高血糖癥： 暫時(shí)性：胰島素、胰升血糖素 。 持續(xù)性：10mmol/L，胰腺壞死 ，預(yù)后差。2）低鈣血癥：與病情嚴(yán)重程度成正比。 壞死型：2mmo

10、l/L. 1.5mmol/L預(yù)后不良3）高膽紅素血癥：4-7天恢復(fù)。4）AST、LDH增高5）高甘油三酯血癥：病因或結(jié)果。10/6/202218急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)5、生化檢查1）高血糖癥：2）低鈣血癥：與病情嚴(yán)重程度成正比 6、X線腹部平片 1）、鑒別診斷：急腹癥。 2）、AP間接征象：“哨兵袢”、“結(jié)腸切割癥” 3）、腸麻痹、麻痹性腸梗阻7、腹部B超與CT顯像 B超：胰腺腫大、膿腫、假性囊腫及膽囊、 膽道情況。 CT：了解AP的嚴(yán)重程度，對(duì)水腫型和壞死型 的鑒別有較大的價(jià)值。10/6/202219急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 6、X線腹部平片7、腹部B超與CT顯像 B超七、診斷和鑒別診斷（一）

11、診斷： 病史 體征 血尿淀粉酶 SAP：MAP標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭 以下表現(xiàn)應(yīng)按SAP處理： 1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn) 狀等休克癥狀 2、體征：腹膜炎征、Grey-Tuner征或Cullen征 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著降低11.2mmol（無(wú)DM史）、血尿淀粉酶突然下降 4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水10/6/202220急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)七、診斷和鑒別診斷（一）診斷： 病史 體征 血尿淀粉酶 、鑒別診斷 1、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥和急性膽囊炎 3、急性腸梗阻 X線：液氣平面 4、心肌梗死10/6/202221急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 1、消化性潰瘍

12、急性穿孔10/八、治療、內(nèi)科治療：綜合性措施1、監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量，每日至少2次腹檢 監(jiān)測(cè)WBC、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、 血?dú)夥治觥?2、抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)3、營(yíng)養(yǎng)支持： 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）： 增加腸道黏膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌遺位 胰腺壞死合并感染10/6/202222急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)八、治療、內(nèi)科治療：綜合性措施1、監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量，每4、抑制或降低胰液分泌 、禁食、胃腸減壓 、生長(zhǎng)抑素：抑制胰酶合成和分泌 降低oddi括約肌痙攣 抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放 用法：100 iv 250/h 維持 3-7天 盡早使用 、抗膽堿能藥：腸麻痹或高熱者不宜

13、用 、H2R拮抗劑：抑制胃酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍10/6/202223急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)4、抑制或降低胰液分泌10/2/202223急性胰腺炎專業(yè)知5、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品 度冷丁6、抗生素：膽源性 急性壞死型 選擇能通過(guò)血-胰屏障、脂溶性高的抗生素 首推：喹諾酮類+甲硝唑類 注：氨基甙類不能通過(guò)血-胰屏障7、抑制胰酶活性 、抑肽酶： 作用：抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)?緩激肽；抑制蛋白酶、糜蛋白酶、血清素 、5-FU：抑制DNA、RNA合成、減少胰液 10/6/202224急性胰腺炎專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)5、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品 度冷丁6、抗生素：膽源性 急性壞死、內(nèi)鏡下oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST） 膽源性：膽道緊急減壓、引流、去除膽石、中醫(yī)中藥：良好、外科治療1、腹腔灌洗 2、手術(shù)：適應(yīng)癥： 1）、診斷未明確與其他急腹癥難于鑒別時(shí) 2）、出血壞死型經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 3）、并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸 麻 痹壞死 4）、膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù) 解 除梗阻時(shí)10/6/202225