急性腹痛的診斷和鑒別診斷課件

1、急性腹痛的診斷和鑒別診斷急性腹痛的診斷和鑒別診斷一、概述（1） 腹痛是人體受到環(huán)境中有關(guān)物理、化學(xué)、生物、機(jī)械或上述混合因素刺激作用后，所引起的保護(hù)性和具有防御反應(yīng)的信號。急性腹痛具有起病急、病情重、變化快、病因復(fù)雜的特點(diǎn)，是臨床常見急癥。引起急性腹痛的原因可初略分為由于腹內(nèi)臟器病變所致；由于腹外臟器或全身病變所致。腹內(nèi)臟器病變又可分器質(zhì)性與功能性，前者包括炎癥、穿孔、破裂、梗阻、一、概述（1） 腹痛是人體受到環(huán)境中有關(guān)物理、化概述（2）套疊、扭轉(zhuǎn)、絞窄等?？捎筛贡?、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失?；蚱髻|(zhì)性病變引起，也可來自全身性疾病。許多內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者

2、臨床習(xí)慣稱“急腹癥”。在作出急腹癥的診斷前，首先要排除腹腔以外的疾病，因?yàn)橐恍﹥?nèi)科疾病和胸腔疾病都會引起腹痛，如下葉肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、神經(jīng)根炎、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒和一些過敏性疾病等。概述（2）套疊、扭轉(zhuǎn)、絞窄等?？捎筛贡?、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能二、腹痛的發(fā)病機(jī)理 （1）腹痛的發(fā)病機(jī)理有以下幾點(diǎn)：腹腔內(nèi)空腔臟器的平滑肌強(qiáng)烈收縮或腔內(nèi)壓力增高或腔壁膨脹或伸張；實(shí)體臟器迅速腫大導(dǎo)致包膜受牽張或周圍組織的炎癥；化學(xué)性或其他刺激性激惹腹膜壁層；臟器血管痙攣或阻塞，使局部組織缺血而影響內(nèi)臟感受器；二、腹痛的發(fā)病機(jī)理 （1）腹痛的發(fā)病機(jī)理有以下幾點(diǎn)：腹痛的發(fā)病機(jī)理 （2）腹腔外其他內(nèi)臟器官的病

3、變所發(fā)生的牽涉痛；全身感染、內(nèi)分泌與代謝紊亂、過敏、血液病等，也常引起不同部位及程度的腹痛；腹壁軟組織病變發(fā)生疼痛。腹痛的發(fā)病機(jī)理 （2）腹腔外其他內(nèi)臟器官的病變所發(fā)生的牽涉三、腹痛的分類及特點(diǎn)根據(jù)發(fā)病機(jī)理，腹痛分三類：1、內(nèi)臟性腹痛2、軀體性腹痛3、牽涉痛三、腹痛的分類及特點(diǎn)根據(jù)發(fā)病機(jī)理，腹痛分三類：三、腹痛的分類及特點(diǎn)（1）（一）、 內(nèi)臟性腹痛 由臟層腹膜所包裹的腹部內(nèi)臟部分受沖動發(fā)生的疼痛稱為內(nèi)臟性疼痛?？涨黄鞴俚呐蛎浕驈埩υ黾拥葹楦骨粌?nèi)臟疼痛的有效沖動，經(jīng)交感神經(jīng)通過內(nèi)臟神經(jīng)，輸入脊髓而至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。其特點(diǎn)：1、疼痛時間長、范圍彌散、定位不十分明確的鈍痛，極 少有局限性的，發(fā)作時間較

4、緩慢。2、常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀：如惡心、嘔吐、出汗、徐脈等。三、腹痛的分類及特點(diǎn)（1）（一）、 內(nèi)臟性腹痛 腹痛的分類及特點(diǎn)（1）3、可通過內(nèi)臟運(yùn)動反射引起相應(yīng)脊髓階段傳出纖維沖動，形成相應(yīng)部位皮膚感覺過敏及腹肌緊張。 臨床上多見于胃腸道、膽道、胰管、輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、早期闌尾炎和膽囊炎癥等。腹痛的分類及特點(diǎn)（1）3、可通過內(nèi)臟運(yùn)動反射引起相應(yīng)脊髓階段腹痛的分類及特點(diǎn)（2）（二）、軀體性腹痛 分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經(jīng)的末梢引起的疼痛，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。1、體表痛：體表痛細(xì)分為第一痛覺、第二痛覺。第一痛覺也叫快痛、銳痛，即在傷害性刺

5、激因素作用下出現(xiàn)，刺痛明顯，局限一處，定位準(zhǔn)確、發(fā)生急驟、消失也快，約經(jīng)一秒后逐漸轉(zhuǎn)為放射樣灼痛，即第二痛覺(慢痛、鈍痛)，持續(xù)時間長，帶有彌散性，且常伴有呼吸循環(huán)功能變化及情緒反應(yīng)。 腹痛的分類及特點(diǎn)（2）（二）、軀體性腹痛 分布腹痛的分類及特點(diǎn)（2）2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發(fā)生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區(qū)域的傾向，腹膜受機(jī)械性牽掛或受到化學(xué)性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌收縮時疼痛加重。 臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內(nèi)出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強(qiáng)直。腹痛的分類及特點(diǎn)（2）2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛腹痛

6、的分類及特點(diǎn)（3）（三）、牽涉痛 介入內(nèi)臟神經(jīng)在脊髓后根處(腱)，同時又經(jīng)脊髓同位感覺神經(jīng)纖維以同樣沖動作用所引起的疼痛，稱為牽涉痛。一般在強(qiáng)烈內(nèi)臟痛的情況下才發(fā)生，除具備內(nèi)臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。 臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。相應(yīng)部位皮膚和肌肉出現(xiàn)感覺過敏、痛覺過敏。腹痛的分類及特點(diǎn)（3）（三）、牽涉痛 介入內(nèi)臟腹痛的分類及特點(diǎn)（3）常見患病臟器牽涉痛部位：患病臟器 牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結(jié)石 會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎 上腹部或臍周

7、子宮與直腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部腹痛的分類及特點(diǎn)（3）常見患病臟器牽涉痛部位：患病臟器 四、腹痛原因及臨床特征（1）一、急性炎癥（一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、阻塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎及繼發(fā)性腹膜炎等。（二）臨床特征1、疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍痛或絞痛，屬內(nèi)臟性疼痛，是由植物性神經(jīng)后根傳入脊髓而達(dá)中樞神經(jīng)而引起的感覺。2、疼痛為持續(xù)性直至炎癥緩解。3、病變部位有疼痛及壓痛。4、先疼痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀（如發(fā)熱）四、腹痛原因及臨床特征（1）一、急性炎癥（一）病因：急性胃腹痛原因及臨床特征（2）二、急性穿孔（一

8、）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔。（二）臨床特征1、先有腹痛病史（如潰瘍?。┖笸蝗话l(fā)生劇烈的刀割樣痛。2、為持續(xù)性疼痛，范圍迅速擴(kuò)大。3、穿孔后發(fā)生全身中毒癥狀。4、伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消失或減弱。腹痛原因及臨床特征（2）二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腹痛原因及臨床特征（3）三、急性臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)（一）病因：急性胃腸扭轉(zhuǎn)，胃腸梗阻，膽道蛔蟲及結(jié)石梗阻，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，膽囊、輸尿管結(jié)石，尿道梗阻等。（二）臨床特征：1、 起病急驟。2、 初為陣發(fā)性絞痛后為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇。3、先腹痛后有全身中毒癥狀，如發(fā)熱等。4、 腹痛時伴有腸鳴音亢進(jìn)或氣過水聲。腹痛原因及臨床

9、特征（3）三、急性臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)（一）病因：腹痛原因及臨床特征（4）四、急性內(nèi)臟破裂（一）病因：肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二）臨床特征：1、有突發(fā)臟器外傷或病變破裂等相關(guān)病史。2、急性腹部劇痛持續(xù)存在。3、伴失血癥狀甚至休克。4、腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明顯，可有移動性濁音。腹痛原因及臨床特征（4）四、急性內(nèi)臟破裂（一）病因：肝脾破腹痛原因及臨床特征（5）五、急性循環(huán)障礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血梗形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動脈瘤等。（二）臨床特征1、有心臟病、高血壓、動脈硬化病史。2、突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續(xù)性痛。3、伴有便血，后有中毒性

10、休克表現(xiàn)。4、可出現(xiàn)腹膜刺激癥。腹痛原因及臨床特征（5）五、急性循環(huán)障礙（一）病因：腸系膜腹痛原因及臨床特征（6）六、腹腔臟器其他疾?。ㄒ唬┎∫颍杭毙晕笖U(kuò)張、胃痙攣、肝炎以及婦科的痛經(jīng)等。（二）臨床特征：1、腹痛為多個癥狀中的一個。2、疼痛程度大多不如外科性腹痛劇烈。3、腹部壓痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。腹痛原因及臨床特征（6）六、腹腔臟器其他疾病（一）病因：急腹痛原因及臨床特征（7）七、腹腔外臟器及全身疾病（一）胸部疾?。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛。（二）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、結(jié)節(jié)性多動脈炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

11、、風(fēng)濕熱。（三）腹型過敏性紫癜。（四）中毒及代謝性疾病：鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態(tài)、尿毒癥、血紫質(zhì)病、原發(fā)性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。腹痛原因及臨床特征（7）七、腹腔外臟器及全身疾?。ㄒ唬┬夭扛雇丛蚣芭R床特征（7）（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。（八）神經(jīng)官能癥腹痛原因及臨床特征（7）（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七內(nèi)科急腹癥 (1)、臨床特點(diǎn) 腹痛呈間斷性、游走性和不規(guī)則性，缺乏明確的腹痛定位。腹痛一般不超過36小時，或6小時漸趨好轉(zhuǎn)，或72小時未見病情惡化。全腹痛、病程長而全身情化無明顯惡化。先有發(fā)熱、頭痛、胸痛或腹瀉，后有腹痛。

12、腹部無明顯陽性體征。(2)、腹腔外病變器官的臨床表現(xiàn) 呼吸急促，有心、肺等器質(zhì)性病變體征。腹腔外器官疾病的體征逐漸明顯。(3)、儀器輔助檢查的發(fā)現(xiàn) 線檢查發(fā)現(xiàn)胸膜、肺、心或心包征象。心電圖有明顯有關(guān)的改變。B超、CT等可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病變器官的征象。內(nèi)科急腹癥 (1)、臨床特點(diǎn) 腹痛呈間斷性、游走性和外科急腹癥 (1)、腹痛具有下列情況之一者應(yīng)考慮為外科急腹癥 腹痛為首發(fā)和重要癥狀，伴消化系反應(yīng)和明顯的腹部體征者。持續(xù)數(shù)小時以上的局限性腹痛無緩解征象者。出現(xiàn)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重者。腹痛伴有進(jìn)行性脈搏加快、體溫和白細(xì)胞不斷增高或無下降傾向者。(2)、劇烈腹痛具有下列情況之一者 突發(fā)性的劇烈腹痛，持續(xù)小

13、時以上無緩解者。伴有明顯壓痛的腹腔腫塊者。腹痛拒按，有腹膜刺激征者。出現(xiàn)異常腸鳴音或仃止排糞排氣者。伴有血糞或糞性嘔吐物者。外科急腹癥 (1)、腹痛具有下列情況之一者應(yīng)考慮為外外科急腹癥 (3)、腹膜刺激明顯，有擴(kuò)大傾向。(4)、腹部外傷有下列情況之一者 開放性腹部外傷。閉合性腹部外傷出現(xiàn)惡心、嘔吐、血糞或血尿，胃管吸引、導(dǎo)尿、肛診或陰道內(nèi)診等檢查證實(shí)有出血，伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等，伴進(jìn)行性發(fā)熱、腹痛、嘔吐或休克，胸腹部交界處損傷有肝脾破裂的可能，伴有明顯的腎區(qū)疼痛應(yīng)考慮腎損傷。外科急腹癥 (3)、腹膜刺激明顯，有擴(kuò)大傾向。(外科急腹癥 (5)、腹腔穿刺或灌洗有下列情況之一者 不

14、凝固的血液，膿液、膽液或糞樣液體，紅細(xì)胞10萬mm3、白細(xì)胞500/mm3、淀粉酶100SU/dl。(6)、X線檢查有下列情況之一者 膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體，大腸或小腸內(nèi)積氣、積液，腎、胰、輸尿管有結(jié)石征，肝、脾陰影增大，隔肌抬高和/或活動受限，胸腔內(nèi)有腹腔器官征象，腹脂線消失，腹內(nèi)異物征等。外科急腹癥 (5)、腹腔穿刺或灌洗有下列情況之一者 五、診斷思路1、 迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。2、 綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。五、診斷思路1、 迅速作細(xì)致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做診斷思路（1）一、病史和腹痛特點(diǎn)（一

15、）既往史1、 胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。2、 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史3、膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史4、 內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細(xì)詢問）。5、 宮外孕破裂有停經(jīng)史6、 鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。7、腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。診斷思路（1）一、病史和腹痛特點(diǎn)（一）既往史1、 胃十二診斷思路（1）（二）起病方式與誘發(fā)因素 起病急并伴休克提示腹腔內(nèi)出血、急性腸扭轉(zhuǎn)、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞或卵巢扭轉(zhuǎn)。 腹痛前有飽食或脂肪餐者，常為膽囊炎和胰腺炎，后者發(fā)作前常有酗酒史。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)、腹股溝斜疝或股嵌頓疝、膿腫破裂引起的急性腹痛可起于運(yùn)動之后。 在

16、顛簸震動之后發(fā)生腹痛，多由腎或膽道結(jié)石所致。 腸系膜動脈栓塞、血栓形成患者多有心房纖顫、高血壓、動脈硬化病史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴飲暴食是急性胃擴(kuò)張的原因。 急性腸套疊常與突然改變飲食有關(guān)。診斷思路（1）（二）起病方式與誘發(fā)因素 起病急并伴診斷思路（1）（三）年齡、性別 對幼年患者特別注意腸道先天性異常（鉗閉性腹股溝疝、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲感染、腸套疊等可能 。 蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腹型風(fēng)濕熱、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、Meckel憩室炎、急性出血壞死性腸炎等以兒童、少年為多見。 急性闌尾炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見。 中老年應(yīng)多考慮膽

17、囊炎、膽石癥、惡性腫瘤及血管疾病的并發(fā)癥，缺血性腸炎多見于60歲以上的老年人。 對女性患者應(yīng)深入追問有關(guān)月經(jīng)和盆腔器官病史。 消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞，絕大多數(shù)見于男性。診斷思路（1）（三）年齡、性別 對幼年患者特別注診斷思路（1）（四）、腹痛的部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開始部位和病變部位不符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；網(wǎng)膜、回腸下段等器官受第十胸椎神經(jīng)節(jié)支配，這些器官發(fā)炎時，疼痛最初在中上腹部或臍周，以后才局限于發(fā)炎器官所在部位。 少見的肝下闌尾，左下腹闌尾，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)移癌等，可引起異位內(nèi)臟性腹痛。 固定性壓痛點(diǎn)對確定病變部

18、位有重要意義。（如上腹、左上腹、右上腹、臍周、右下腹、左下腹、中下腹、彌漫性或部位不定等）。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。診斷思路（1）（四）、腹痛的部位 最先出現(xiàn)的腹痛診斷思路（1） 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。膽絞痛位于右上腹膽囊區(qū)，向右肩背部放散；胰腺炎時腹痛在上中腹，向腰背部呈帶狀放射；腎絞痛位于腎區(qū)，沿輸尿管向會陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射；小腸絞痛常位于臍周；大腸絞痛常位于下腹部；闌尾絞痛位于闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）內(nèi)上方臍旁。 應(yīng)注意腹外器官病變引起的反射性急腹痛，如大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。診斷思路（1） 某些急性腹痛有

19、特定部位的放射痛，診斷思路（1）（五）疼痛的性質(zhì)與程度1、按腹痛發(fā)作的持續(xù)時間分：（1）陣發(fā)性腹痛：腹痛呈短陣發(fā)作，兩次發(fā)作時間之間有一段間歇期，為器官腔道阻塞后平滑肌痙攣收縮的結(jié)果?？涨黄鞴賹埩^敏感，當(dāng)其過度膨脹或強(qiáng)烈收縮時，壁內(nèi)神經(jīng)末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。痙攣之后會出現(xiàn)平滑肌疲勞性遲緩、管壁松弛，疼痛消失，如此反復(fù)發(fā)作。（2）持續(xù)性腹痛：腹痛逐漸發(fā)生或突然發(fā)生，呈持續(xù)性，一般不易自行緩解。多為腹內(nèi)臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。也可能是實(shí)質(zhì)性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥）或空腔臟器高度膨脹的結(jié)果。結(jié)腸與小腸急性發(fā)炎時也常發(fā)生絞痛，但往往伴有腹瀉。診斷思路（1）（五）疼痛的性

20、質(zhì)與程度1、按腹痛發(fā)作的持續(xù)時診斷思路（1）（3）持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇：多發(fā)炎癥與梗阻同時存在。如炎癥在先則先出現(xiàn)持續(xù)性絞痛，后出現(xiàn)陣發(fā)性加重。如梗阻在先則先出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛后出現(xiàn)炎癥性持續(xù)性疼痛。2、按疼痛的主觀感覺分（1）刀割樣痛：突然發(fā)生劇烈的刀割樣、持續(xù)性中上腹痛，常被迫靜臥以減輕疼痛，見于消化道穿孔。（2）鉆頂樣痛：腹痛劇烈似釘具鉆頂，呈陣發(fā)性。是膽道、胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征。病人輾轉(zhuǎn)不安、呻吟、冷汗淋漓，持續(xù)若干時間而逐漸緩解。診斷思路（1）（3）持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇：多發(fā)炎癥與梗阻同時診斷思路（1）（3）絞痛：劇烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻、平滑肌痙攣所致；見于腸梗阻、膽石

21、癥、輸尿管結(jié)石等。（4）燒灼樣疼痛：痛感為燒灼樣，為胃酸刺激粘膜所致；常見于酸相關(guān)性疾病。（5）搏動性疼痛：為與心搏一致的持續(xù)性跳痛，表示病變累及血管，如腹主動脈瘤等。（6）脹痛：是一種膨脹性疼痛，多為空腔臟器高度膨脹或?qū)嵸|(zhì)臟器腫脹、被膜擴(kuò)張所致；如胃擴(kuò)張、腸脹氣、肝炎、脂肪肝、充血性脾腫大引起的疼（ 7）鈍痛：也稱為穩(wěn)痛，是一種可耐受的較輕微的疼痛，多系慢性病變引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、較輕的潰瘍病、早期胃癌等。 診斷思路（1）（3）絞痛：劇烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻診斷思路（1）（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系1、嘔吐發(fā)生時間： 急性胃腸炎、食物中毒嘔吐出現(xiàn)在腹痛之前；急性

22、闌尾炎嘔吐在腹痛之后；急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴(kuò)張等。嘔吐的性質(zhì)：嘔吐大量酸味液體，見于胃酸分泌過多；嘔吐隔夜宿食，提示幽門梗阻；嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹，見于急性胃擴(kuò)張；嘔血見于上消化道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁，常嘔出膽汁；低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。診斷思路（1）（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系1、嘔吐發(fā)生時診斷思路2、排便異常： 常表現(xiàn)排便次數(shù)與性質(zhì)的改變。由腹腔內(nèi)炎癥或胃腸道梗阻性疾患引起腸內(nèi)容物通過梗阻或進(jìn)行遲緩，糞便中水分被大量吸收變干，排出困難，如低位完全

23、性腸梗阻無排便或排氣。因腸內(nèi)炎癥疾患和盆腔腹膜或直腸受刺激引起腹瀉，急性胃腸炎為水樣瀉，急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎有膿血便，急性阿米巴痢疾為果醬樣大便；腸套疊、急性出血性腸炎、缺血性腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞時便血。3、伴排尿異常：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結(jié)石引起腎絞痛、血尿。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時此癥狀不明顯）。前列腺肥大致急性尿潴留。診斷思路2、排便異常： 常表現(xiàn)排便次數(shù)與性質(zhì)的改診斷思路（1）4、伴發(fā)熱：劇烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎，腹腔臟器膿腫，大葉性肺炎。先發(fā)熱后腹痛則以內(nèi)科腹痛居多。腹痛開始時體溫正常，隨著炎癥發(fā)展出

24、現(xiàn)高熱，一般為外科性腹痛。5、伴休克：須注意腹腔器官急性破裂所致的內(nèi)出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞、夾層主動脈瘤等。診斷思路（1）4、伴發(fā)熱：劇烈腹痛伴高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)考慮急性梗診斷思路（2）二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。（一）視診 應(yīng)充分暴露腹部和兩側(cè)腹股溝，以免遺漏鉗閉性腹股溝疝或股疝，腹外形，有無膨隆、局限性不對稱隆起、皰疹、手術(shù)瘢痕、腹壁靜脈曲張、腸型、腸蠕動波。診斷思路（2）二、體格檢查全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重診斷思路（2）

25、 腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎；舟狀腹常為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔之早期表現(xiàn)；全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及腹腔內(nèi)臟出血的表現(xiàn)；中上腹部脹滿，可見于急性胃擴(kuò)張；局部不對稱的腹脹，見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、缺血性結(jié)腸炎，腹腔腫瘤等；膽囊腫大時可見到隨呼吸移動的右上腹梨形包塊。正常胃蠕動波從左肋緣開始，緩慢向右下方移動，最后消失于幽門區(qū)；幽門梗阻時則方向相反。腸型、腸蠕動波是腸梗阻的征象。小腸梗阻時，可見到階梯式蠕動波，伴同腸絞痛出現(xiàn)。診斷思路（2） 腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎；舟狀診斷思路（2）（二）觸診 觸診時手掌要溫暖，動作輕柔，先查腹部其他部位，后查主訴疼痛部位。腹部壓痛，肌緊張與反跳痛是炎癥波

26、及腹膜的指征。全腹高度緊張最多見于胃腸道穿孔漏出的胃液、胰液、膽汁等化學(xué)性液體對腹膜刺激，細(xì)菌性腹膜時也較重，如板狀腹；其次為阿米巴性腹膜炎，而腹腔內(nèi)出血時較輕。局限性腹膜炎可出現(xiàn)局限性肌緊張，彌漫性腹膜炎可呈全腹板狀。肥胖、重度毒血癥、老年人及休克病人腹部壓痛可不典型。診斷思路（2）（二）觸診 觸診時手掌要溫暖，動診斷思路（2）胰腺是腹腔深部器官，急性炎癥時，肌緊張一般為輕度乃至中等度。腹部壓痛最明顯處往往是病變所在。急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎病人常拒按，而鉛中毒、急性胃腸炎絞痛病人往往喜按。觸診發(fā)現(xiàn)包塊，應(yīng)描述其部位、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動度及有無壓痛。腹部包塊可見于炎癥性包

27、塊、腫大的膽囊或腸袢、腸套疊、囊腫的扭轉(zhuǎn)或腫瘤。腹主動脈瘤時，可在上中腹部觸及小兒拳頭大小的搏動性包塊，按之可引起腹痛發(fā)作。診斷思路（2）胰腺是腹腔深部器官，急性炎癥時，肌緊張一般為輕診斷思路（2）（三）叩診平臥位后兩側(cè)叩診，肝濁音界縮小或消失，是急性胃腸穿孔或高度腸脹氣（腸麻痹）的指征，有移動性濁音，應(yīng)考慮內(nèi)出血、腹膜炎癥滲出液（腹水）或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應(yīng)的體表部位有叩痛。診斷思路（2）（三）叩診平臥位后兩側(cè)叩診，肝濁音界縮小或消診斷思路（2）（四）聽診應(yīng)對腹部的各部均進(jìn)行聽診，注意其強(qiáng)弱、頻率和音調(diào)。腸鳴音高度減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現(xiàn)。如腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬

28、音是腸蠕動增強(qiáng)或腸梗阻的表現(xiàn)。上腹部震水音提示幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張。腹主動脈瘤時在上中腹部的包塊上可聽到滾筒樣雜音，對診斷有重要價值。 診斷思路（2）（四）聽診應(yīng)對腹部的各部均進(jìn)行聽診，注意其強(qiáng)診斷思路（2）（五）直腸指診直腸指診有時可以發(fā)現(xiàn)對腹痛診斷有重要意義的線索，應(yīng)列為常規(guī)檢查，對盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指診時有觸痛、飽滿感或觸及包塊，以此提供診斷線索。診斷思路（2）（五）直腸指診直腸指診有時可以發(fā)現(xiàn)對腹痛診斷診斷思路（3）三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及分類增高提示感染性疾??；紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查急性胰腺炎時血淀粉酶升高，

29、有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。診斷思路（3）三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及分類診斷思路（3）（三）大便檢查 急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī) 血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗(yàn)有助于異位妊娠破裂出血的診斷。 診斷思路（3）（三）大便檢查 急性細(xì)菌性痢疾、腸診斷思路（3）四、腹部B超、CT、MR等影像檢查 對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、

30、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭浴⒏怪鲃用}瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。診斷思路（3）四、腹部B超、CT、MR等影像檢查 診斷思路（3）五、腹腔穿刺 適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。診斷思路（3）五、腹腔穿刺 適用于診斷原因未明診斷思路（3）六、心電圖 心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)

31、行動態(tài)心電圖監(jiān)測。 急腹癥的鑒別診斷不是很容易，末確診前暫勿飲水或進(jìn)食，萬一是胃腸穿孔，要加重病情，有的急腹癥需要緊急手術(shù)，進(jìn)食后會增加麻醉的困難。再則不要給止痛藥，因?yàn)獒t(yī)生診斷急腹癥的病因主要是根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、程度及其進(jìn)展情況，一旦用上止痛藥，掩蓋了癥狀，會給診斷時帶來假象。 診斷思路（3）六、心電圖 心電圖有助于急性心肌梗歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用急性腹痛的診斷和鑒別診斷課件急性腹痛的診斷和鑒別診斷課件急性腹痛的診斷和鑒別診斷課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國計

32、民生，成為國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭以后列強(qiáng)激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪

33、船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯(lián)大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條

34、電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩 2電訊臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清

35、中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局急性腹痛的診斷和鑒別診斷課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因 (1)先進(jìn)的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國社會發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成

36、果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打

37、破了外商對中國航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國對中國的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，

38、開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對人們社會生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖急性腹痛的診斷和鑒別診斷課件典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，

39、最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B西方國家學(xué)習(xí)中國文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國狂潮