鄒衛(wèi)龍肝大部切除術(shù)后病理生理學(xué)課件

1、鄒衛(wèi)龍肝大部切除術(shù)后病理生理學(xué)鄒衛(wèi)龍肝大部切除術(shù)后病理生理學(xué)鄒衛(wèi)龍肝大部切除術(shù)后病理生理學(xué)鄒衛(wèi)龍肝大部切除術(shù)后病理生理學(xué)鄒衛(wèi)龍肝大部切除術(shù)后病理生理學(xué)肝切除術(shù)對(duì)于原發(fā)或經(jīng)選擇的繼發(fā)性肝癌是安全的首選肝大部切除往往伴有顯著、可預(yù)見的病理生理學(xué)改變 溫和短暫的異常 致命的肝功能衰竭原發(fā)肝實(shí)質(zhì)病變和/或殘肝容積不足是切除術(shù)后肝功能衰竭最大的風(fēng)險(xiǎn)臨床特征及其他因素導(dǎo)致的肝功能衰竭相似，包括：凝血機(jī)制障礙、肝性腦病、黃疸和腹水2肝切除術(shù)對(duì)于原發(fā)或經(jīng)選擇的繼發(fā)性肝癌是安全的首選2保留尾狀葉擴(kuò)大的左半肝切除擴(kuò)大的右半肝切除3保留尾狀葉擴(kuò)大的左半肝切除擴(kuò)大的右半肝切除3一、肝功能生化檢測Changes to

2、biochemical markers following hepatic resection血清膽紅素水平：受肝前性血紅素負(fù)荷、肝細(xì)胞功能、膽汁分泌速度影響，這些因素在肝切除術(shù)后都會(huì)發(fā)生改變。肝切除術(shù)后5天血清膽紅素水平50 mol/l 合并凝血酶原時(shí)間正常時(shí)間50%，預(yù)示術(shù)后死亡率高達(dá) 97.7%(the so-called 5050 criteria)。血清白蛋白和C反應(yīng)蛋白：血清蛋白的急性變化時(shí)白蛋白進(jìn)入細(xì)胞間隙修復(fù)組織損傷，而不是肝臟合成功能降低或言過其實(shí)的全身并發(fā)癥（如腹水）。4一、肝功能生化檢測Changes to biochemic血清ALP、GGT：水平在肝大部切除術(shù)后第1周

3、開始升高，并在肝臟再生階段維持高水平。ALP、GGT升高可能在彈道阻塞或小肝綜合癥等病理學(xué)狀態(tài)下，因膽汁淤積而被加重、夸大。 術(shù)前或圍手術(shù)期給予甲強(qiáng)龍可以降低膽紅素和CRP峰值水平，但是轉(zhuǎn)氨酶水平和并發(fā)癥的發(fā)生率沒有顯著性差異。5血清ALP、GGT：5TestPeak or troughInfluencing factorsMarker of:ALT/AST峰值D1，隨后指數(shù)衰減手術(shù)時(shí)長、肝臟缺血、膽紅素水平肝細(xì)胞損傷Bilirubin峰值D3（不定），雙相下降312mol/d術(shù)后早期：間接/直接：1術(shù)后后期：間接/直接：1D1：術(shù)前膽紅素水平、手術(shù)時(shí)長、輸血量D17：肝臟切除容積、肝缺血時(shí)間

4、D7：敗血癥血色素前負(fù)荷肝細(xì)胞功能膽汁分泌速度敗血癥CRP峰值D3及肝切除容量呈反比例升高(D 15)合成功能大部肝切除術(shù)后肝衰（D1：day 7)然后緩慢恢復(fù)及肝切除容量成比例出現(xiàn)并發(fā)癥(Ds 15)合成功能并發(fā)癥(D 17)ALP/GGT谷值大約為初始值的7%，然后14 U/l/d上升GGT變異度較大膽道梗阻（膽固醇升高可以幫助診斷）恢復(fù)及凝血酶原正?；嚓P(guān)再生-GST再灌注后30min缺血預(yù)處理有幫助缺血術(shù)后肝功能障礙(切除術(shù)后2h490 g/l)6TestPeak or troughInfluencing TestPeak or troughInfluencing factorsMar

5、ker of:Glucose再灌注數(shù)分鐘內(nèi)升高，升高可以持續(xù)16h慢性肝病和肝纖維化激素治療（胰島素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素）門靜脈阻斷糖原分解糖原異生Lactate再灌注數(shù)分鐘內(nèi)升高，24h內(nèi)回到正常表示殘肝容量充足缺血程度（及AST升高相關(guān)）原發(fā)肝病缺血再灌注損傷肝臟無氧代謝循環(huán)內(nèi)（非腸內(nèi)）乳酸水平45 mmol/l提示肝功能衰竭（盡管時(shí)間過程更有臨床意義）Serum creatinine微小改變?cè)谛g(shù)后立即發(fā)生術(shù)前血清肌酐155 mmol/l預(yù)測價(jià)值較小峰值D23手術(shù)前血清肌酐升高神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能受損（糖尿病、缺血性心臟病、高血壓）圍手術(shù)期低血壓（低CVP）后期敗血癥/多器官功

6、能衰竭，切除后肝功能衰竭急性腎損傷需要透析Phosphate/Ca2+低磷血癥幾乎普遍存在（平均下降47%）20%的患者嚴(yán)重下降最低值出現(xiàn)D23，D7恢復(fù)Ca2+在24h達(dá)到最低值，較PO4-早下降幅度及殘肝容量和ALP升高呈反比例及凝血酶原水平呈反比例磷尿路丟失增加（原因不明）7TestPeak or troughInfluencing 二、肝切除術(shù)后凝血機(jī)制改變Coagulation changes after hepatic resection肝臟合成包括凝血和纖溶通路在內(nèi)的大量因子，并調(diào)節(jié)他們活化子和抑制子。肝臟通過內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)大力參及清除 活化的凝血因子崩解產(chǎn)物。肝硬化患者手術(shù)前可能

7、同時(shí)存在凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂。門靜脈高壓患者血小板計(jì)數(shù)降低；長期阻塞性黃疸的患者可能合并維生素K缺陷，后者可以導(dǎo)致、因子相關(guān)的凝血系統(tǒng)和蛋白C、S相關(guān)的抗凝系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生改變。凝血模式變化的大小及肝切除規(guī)模、出血量和手術(shù)時(shí)間相關(guān)。任何一種因子變化的程度不僅及合成功能受損有關(guān)、同時(shí)也受消耗比例和半衰期支配。8二、肝切除術(shù)后凝血機(jī)制改變Coagulation chan肝大部切除術(shù)后早期PT延長受大量靜脈輸液稀釋的影響沒有實(shí)際臨床意義，但是 ，24小時(shí)甚至更晚的改變則受肝臟切除容量的影響。盡管，血小板并不在肝內(nèi)合成，但其數(shù)量降低及出血量和大量輸液緊密相關(guān)的，而及肝切除容量無關(guān)。纖維蛋白原(Fibrino

8、gen)是肝臟合成的一種急相蛋白，外科創(chuàng)傷中表達(dá)增加。肝切除術(shù)后受肝臟切除容量的影響增加程度有所降低，手術(shù)后早期暫時(shí)性缺乏提示并發(fā)癥的存在抗凝系統(tǒng)和血栓形成系統(tǒng)之間復(fù)雜的平衡，目前監(jiān)測很難精確、實(shí)時(shí)反映出血和并發(fā)癥情況。9肝大部切除術(shù)后早期PT延長受大量靜脈輸液稀釋的影響沒有實(shí)際臨抗凝血酶(Antithrombin, AT-III)是肝臟合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑，可以中和凝血酶和a。促血栓形成標(biāo)志物：凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物，即使使用低分子肝素預(yù)防，術(shù)后D5也升高10倍以上，提示血管內(nèi)血栓形成。臨床意義：1 手術(shù)后第一個(gè)48h高的凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物水平及增加遲發(fā)型血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。 2 獲

9、得性抗凝血酶缺陷患者，恰當(dāng)?shù)难ㄐ纬深A(yù)防水平進(jìn)一步證據(jù)支持肝部分切除術(shù)術(shù)后產(chǎn)生促凝狀態(tài)，因子和von Willebrand因子術(shù)后D1、D5表達(dá)增加。10抗凝血酶(Antithrombin, AT-III)是肝臟FactorTestMain findingsII, VII, IX, XINR/PT立即升高，D13達(dá)到峰值，D5趨于正常I, II, V, VIII, IXXIIaPPT立即小幅升高，24h達(dá)到峰值(4050 s)、48h趨于正常PlateletsPlatelets臨床沒有顯著下降，D3最低、D5趨于正常Antithrombin IIIAT-3谷值水平及肝切除容量相關(guān)水平基線60%

10、及高凝狀態(tài)相關(guān)Protein CProtein C降低水平及AT-3水平成比例Protein SProtein S暫時(shí)性下降24h內(nèi)趨于正常（肝外合成）FibrinogenFibrinogen升高幅度受切除容量影響，有所緩沖11FactorTestMain findingsII, VII三、代謝改變Metabolic changes肝切除術(shù)后急性期，創(chuàng)傷相關(guān)的蛋白質(zhì)合成增加了肝臟的能量消耗盡管肝容積降低，肝臟再生階段肝細(xì)胞有絲分裂增加了維持代謝的額外負(fù)擔(dān)能量需求競爭的結(jié)果，意味著能量危機(jī)的出現(xiàn)，隨著能量狀態(tài)下降或“能荷”出現(xiàn)，肝臟犧牲部分合成和分泌功能。當(dāng)肝臟再生后能量生產(chǎn)增加，肝臟功能恢復(fù)。

11、12三、代謝改變Metabolic changes肝切除術(shù)后急葡萄糖內(nèi)穩(wěn)態(tài)很大程度上依賴肝臟糖原異生肝臟在調(diào)節(jié)葡萄糖前體-乳酸血漿濃度方面發(fā)揮重要作用，并通過糖原異生承擔(dān)50%的乳酸代謝。肝切除手術(shù)中血管阻斷時(shí)肝臟呈現(xiàn)無氧代謝，肝臟可以從乳酸的消耗者轉(zhuǎn)變成乳酸制造者。肝切除的應(yīng)激反應(yīng)也是高血糖反應(yīng)的誘因之一，轉(zhuǎn)而損傷肝臟的代謝和免疫功能并影響手術(shù)后恢復(fù)。13葡萄糖內(nèi)穩(wěn)態(tài)很大程度上依賴肝臟糖原異生13肝臟在氨基酸代謝、蛋白質(zhì)合成和蛋白質(zhì)降解中發(fā)揮重要作用，并解毒腸道代謝終產(chǎn)物-血氨。病變或受損的肝臟肌肉內(nèi)支鏈氨基酸分解代謝增加而肝臟內(nèi)非支鏈氨基酸代謝降低，從而導(dǎo)致氨基酸代謝失衡。胰島素/胰高血糖

12、素比例下降可能在這種代謝失衡中發(fā)揮作用，并可以通過補(bǔ)充支鏈氨基酸逆轉(zhuǎn)。肝大部切除術(shù)后補(bǔ)充支鏈氨基酸可以支持蛋白質(zhì)合成并幫助殘肝再生。肝切除術(shù)后酪氨酸水平增加及黃疸延遲恢復(fù)顯著相關(guān)。14肝臟在氨基酸代謝、蛋白質(zhì)合成和蛋白質(zhì)降解中發(fā)揮重要作用，并解四、免疫功能變化Immune function肝大部切除術(shù)后感染的發(fā)生率高達(dá)50%，PLF患者細(xì)菌感染高達(dá)80%、非PLF發(fā)生率20%。膿毒敗血癥是最常見的PLF患者術(shù)后早期死亡的原因。易感因素：技術(shù)因素：創(chuàng)傷、膽漏、出血、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能下降、腸道微生物暴露增加、外科應(yīng)激反應(yīng)。15四、免疫功能變化Immune function肝大部切除術(shù)膿毒敗血癥可以

13、導(dǎo)致或加重PLF，并繼而抑制肝臟再生。全身炎癥反應(yīng)綜合癥很可能及膿毒敗血癥和終末器官功能障礙有關(guān)。這種綜合癥是手術(shù)后早期外科應(yīng)激反應(yīng)的標(biāo)志和并發(fā)癥的前兆切除容量50%的PLF患者發(fā)生SIRS和MOSF，死亡率高達(dá)80%。16膿毒敗血癥可以導(dǎo)致或加重PLF，并繼而抑制肝臟再生。16網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或枯否細(xì)胞數(shù)量和功能降低，及切除容量呈S型相關(guān)枯否細(xì)胞在先天性免疫系統(tǒng)發(fā)揮重要作用并產(chǎn)生細(xì)胞因子TNF-、IL-6，后者誘導(dǎo)肝細(xì)胞增殖；所以殘肝依賴枯否細(xì)胞啟動(dòng)再生并清除血源性腸道微生物和內(nèi)毒素。肝切除術(shù)后枯否細(xì)胞功能可能超過2周都不能恢復(fù)。門靜脈、肝動(dòng)脈、腸系膜淋巴結(jié)和其他器官中的細(xì)菌轉(zhuǎn)位至肝臟幾率增加，

14、可能是由于清除降低和臨時(shí)性入肝血流阻斷。細(xì)菌內(nèi)毒素直接影響枯否細(xì)胞、損害啟動(dòng)肝臟再生需要的細(xì)胞因子；也會(huì)損害肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)功能、膜功能和代謝，導(dǎo)致肝臟壞死。17網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或枯否細(xì)胞數(shù)量和功能降低，及切除容量呈S型相關(guān)1炎癥貫穿肝臟切除肝損傷的始終行肝部分切除的患者術(shù)后常出現(xiàn)一定程度的肝功能損害, 尤其伴有肝硬化時(shí), 肝功能損害更為明顯1內(nèi)毒素血癥肝細(xì)胞損傷氧化應(yīng)激ROSNF-B大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)釋放機(jī)制1-31.Zhang XX er al. World Chinese Journal of Digestology.2010;18(2):189-194. 2.Yu Z,et al. Chin

15、ese Journal of Practical Surgery.2004;24(2):124-125.3.Tang B,et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research .2007;40:1637-1646.肝切除術(shù)IL-6Caspase級(jí)聯(lián)反應(yīng)細(xì)胞凋亡Fas-LCaspase-6Caspase-7Caspase-3INF-肝組織丟失18炎癥貫穿肝臟切除肝損傷的始終行肝部分切除的患者術(shù)后常出現(xiàn)一定肝臟針對(duì)損傷和炎癥產(chǎn)生急性期反應(yīng)，以應(yīng)付代謝過程改變、壞死組織清除、免疫細(xì)胞動(dòng)員和修復(fù)過程。過度的炎癥反應(yīng)伴發(fā)隨后短暫的免疫抑制

16、可以增加感染易感性、SIRS和多器官衰竭。入肝血流阻斷相關(guān)的門靜脈充血可以上調(diào)急性炎性細(xì)胞因子，門靜脈壓力升高及增加炎性反應(yīng)，重復(fù) 、間歇阻斷可以解決這個(gè)問題。血漿IL-6, IL-10, IL-8, MCP1, 皮質(zhì)醇、瘦素及肝切除術(shù)后感染和器官功能障礙呈正相關(guān)。外科應(yīng)激增加能量需求，但在最初48h出現(xiàn)肝臟能量水平降低、危害肝臟再生。19肝臟針對(duì)損傷和炎癥產(chǎn)生急性期反應(yīng)，以應(yīng)付代謝過程改變、壞死組五、腎功能Renal function肝切除術(shù)后發(fā)生急性腎損傷幾率15%，后者導(dǎo)致死亡率高達(dá)22.5%，并增加ICU逗留時(shí)間和住院時(shí)間。術(shù)后AKI最有力的四個(gè)預(yù)測指標(biāo)： 術(shù)前升高的ALT、 心血管基

17、礎(chǔ)病變、 慢性腎功能衰竭 糖尿病。腎小球血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損、增加了腎小管急性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。20五、腎功能Renal function肝切除術(shù)后發(fā)生急性腎肝切除術(shù)中出血量及AKI風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)術(shù)中低CVP(5 mmHg) 和限制液體輸入以減少出血量反之也增加AKI風(fēng)險(xiǎn)。平均動(dòng)脈壓 PVP 入肝血流阻斷導(dǎo)致: MAP、CVP ；出血量 出肝血流阻斷導(dǎo)致: 更好耐受 ；CVP、CO ；MAP 55 mmHg 導(dǎo)致SVR 肝下下腔靜脈阻斷: 更好耐受；出血量 區(qū)域循環(huán) Total HBFTotal HBF= HAF + PVF (肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)） 入肝血流阻斷后再灌注導(dǎo)致： SVR: 總HBF穩(wěn)定預(yù)處理

18、: 總HBF腹腔鏡手術(shù): 腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)阻斷入肝血流反應(yīng)沒有顯著差異PVF被動(dòng)引流內(nèi)臟動(dòng)脈床，所有內(nèi)臟血流導(dǎo)致PVF 入肝血流阻斷后再灌注導(dǎo)致PVF29%、持續(xù)30 min 預(yù)處理:PVF沒有改變HAF沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)活性HAF、 動(dòng)脈阻力增加動(dòng)脈阻力增加PVF (肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng))入肝血流阻斷后再灌注導(dǎo)致:HAF8% 持續(xù)30 min預(yù)處理:HAF200% 微循環(huán)HSF血流受肝竇直徑控制肝竇直徑受竇內(nèi)皮細(xì)胞、星狀細(xì)胞和枯否細(xì)胞控制上述細(xì)胞釋放調(diào)節(jié)介質(zhì)改變細(xì)胞收縮或松弛、繼而改變竇直徑和血流阻力缺血和隨后的再灌注導(dǎo)致調(diào)節(jié)介質(zhì)釋放的時(shí)間、空間不匹配，所以調(diào)節(jié)介質(zhì)的自我平衡喪失23Factors c

19、ontrolling and interv七、缺血再灌注Ischaemia and reperfusion入肝血流阻斷時(shí)發(fā)生缺血再灌注損傷（IRI），嚴(yán)重程度跟缺血時(shí)間和臨床因素有關(guān)：手術(shù)時(shí)長、術(shù)中低血壓時(shí)長、內(nèi)臟缺血程度有關(guān)肝門阻斷導(dǎo)致腸道淤血、炎性介質(zhì)大量釋放加重IRI對(duì)肝臟損害淤積的門靜脈系統(tǒng)血流再次注入缺血的肝臟對(duì)肝臟能量代謝有害。24七、缺血再灌注Ischaemia and reperfus病變的肝實(shí)質(zhì)對(duì)IRI更敏感，不應(yīng)暴露60 min的持續(xù)溫缺血，盡管正常肝臟可以很好耐受達(dá)到90min預(yù)處理或間斷肝門阻斷有助于降低IRI損害IRI主要損害三個(gè)方面：1 、細(xì)胞活性2 、粘附分子表達(dá)

20、3 、微循環(huán)功能障礙很多介質(zhì)參及其中：細(xì)胞因子脂質(zhì)調(diào)節(jié)體補(bǔ)體因子。25病變的肝實(shí)質(zhì)對(duì)IRI更敏感，不應(yīng)暴露60 min的持續(xù)溫缺缺血預(yù)處理釋放腺苷、降低IRI的損害、保護(hù)肝臟：降低內(nèi)皮素(ET)-1、改變NOS誘導(dǎo)、抑制細(xì)胞因子表達(dá)抑制游離基釋放、抑制應(yīng)激基因轉(zhuǎn)錄活化（熱休克蛋白）、保存ATP。一氧化碳水平增加可以通過調(diào)節(jié)NOS和擴(kuò)張血管維持微循環(huán)和門靜脈血流保護(hù)肝臟間斷肝門阻斷時(shí)，肝實(shí)質(zhì)超微結(jié)構(gòu)和非實(shí)質(zhì)細(xì)胞可以耐受缺血超過120min26缺血預(yù)處理釋放腺苷、降低IRI的損害、保護(hù)肝臟：26增加肝臟耐受IRI的方法：術(shù)前24h靜脈給予高糖，增加肝糖原儲(chǔ)備和ATP濃度。缺血預(yù)處理可以有效降低肝臟

21、IRI損害，但正常肝臟沒有證據(jù)顯示其能顯著降低死亡率、圍手術(shù)期發(fā)病率、肝衰、ICU逗留時(shí)間和住院時(shí)間半肝血流阻斷及整肝入肝血流阻斷比較也不能顯著降低出血量、輸血量、發(fā)病率和死亡率、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。IRI高風(fēng)險(xiǎn)患者（肝硬化、肝纖維化、肝脂肪變）半肝血流阻斷的臨床效果也有待進(jìn)一步研究。我們推薦不阻斷或區(qū)域Glissom系統(tǒng)阻斷27增加肝臟耐受IRI的方法：術(shù)前24h靜脈給予高糖，增加肝糖原Role of adhesion molecules in ischaemiareperfusion injury1 粘附分子表達(dá)上調(diào)2 中性粒細(xì)胞募集3 肝竇收縮、選擇素竇內(nèi)活化 血小板導(dǎo)致微循環(huán)紊亂4 B

22、2整合素-ICAM1及 B2整合 素-VCAM1相互作用導(dǎo)致中心 粒細(xì)胞外滲5 粘附依賴的氧化應(yīng)激誘導(dǎo) ICAM1及MAC1相互作用ICAM-1, intercellular adhesion molecule-1; MAC-1, macrophage-1antigen; MCP1, monocyte chemotactic protein-1; ROS, reactive oxygen species; TNF-, tumour necrosis factor-; VCAM-1, vascular cell adhesion molecule-1; XDH, xanthine dehydro

23、genase; XOD, xanthine oxidase. 28Role of adhesion molecules in Summary of mechanisms in ischaemiareperfusion injuryEndothelinnitric oxideimbalanceIL-1, interleukin-1; ROS, reactive oxygen species; TNF-, tumor necrosis factor-.29Summary of mechanisms in isch八、肝臟再生Liver regeneration門靜脈壓力升高導(dǎo)致殘肝切應(yīng)力過度增加、

24、門靜脈血流降低，最終損害肝再生右半肝供肝D10，殘肝增加到原始容積的74%、12M達(dá)到83%。肝臟容積和功能丟失激發(fā)肝臟再生，大容量切除和組織損傷增加轉(zhuǎn)錄率、所有肝臟細(xì)胞類型增殖，但非實(shí)質(zhì)細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞、枯否細(xì)胞、膽管細(xì)胞）增值延遲。細(xì)胞周期信號(hào)通路啟動(dòng)開始分裂細(xì)胞G1期向S期過渡，不同類型細(xì)胞G0-S期過渡時(shí)間有所差異。增殖的級(jí)聯(lián)反應(yīng)信號(hào)集成發(fā)生，使得各種類型細(xì)胞增殖同步30八、肝臟再生Liver regeneration門靜脈壓力肝再生步驟啟動(dòng)階段 (2) 代謝和生長階段 (3) 終止階段31肝再生步驟啟動(dòng)階段 (2) 代謝和生長階Factors affecting regeneratio

25、n following hepatic resectionFactorsEffect肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)相同的門靜脈流量注入減少的肝臟容積，產(chǎn)生肝營養(yǎng)因素（胰島素）肝細(xì)胞損傷循環(huán)中細(xì)胞因子、IL-6, TNF-表達(dá)增加，刺激啟動(dòng)細(xì)胞周期活化增加能量需求觸發(fā)HGF、TGF-、EGF表達(dá)缺血預(yù)處理沒有證據(jù)顯示缺血預(yù)處理有助于肝臟再生，但可以減輕IRI間接有利于肝再生膽道梗阻限制門靜脈血流降低肥大和PVE或肝切除誘導(dǎo)的再生，導(dǎo)致肝纖維化、改變?cè)偕盘?hào)通路，損害腸肝循環(huán)肝切除術(shù)前阻塞性黃疸外影流可能會(huì)因腸肝循環(huán)破壞損傷肝臟再生糖尿病糖尿病患者術(shù)后D1RNA、DNA和蛋白質(zhì)合成降低，胰島素缺乏也會(huì)降低肝細(xì)胞肥

26、大營養(yǎng)營養(yǎng)不良患者降低肝切除術(shù)后肝臟再生能力、增加術(shù)后死亡率腸道營養(yǎng)有助于產(chǎn)生更好的利于再生的門靜脈血流非酒精性肝脂肪變對(duì)肝再生沒有影響，過度營養(yǎng)對(duì)肝臟再生影響較小硬化肝丟失容量恢復(fù)延遲和不完全，增加術(shù)后早期肝衰竭和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)硬化肝臟術(shù)后ATP能量狀態(tài)下降維持時(shí)間延長正常肝臟將調(diào)解能量代謝或“節(jié)約能量”以適應(yīng)增加的代謝負(fù)荷，盡管如此，肝臟能量狀態(tài)下降將持續(xù)到D4，這段時(shí)間內(nèi)肝臟達(dá)到再生的高峰，同時(shí)縮減其正常分化功能這種恢復(fù)過程在硬化肝臟內(nèi)明顯延遲，并極可能導(dǎo)致肝切除術(shù)后能量節(jié)約調(diào)節(jié)靈活性降低性別由于性激素在再生方面的作用差別，女性患者更有利于再生ATP, adenosine triphosp

27、hate; IL-6, interleukin-6; IRI, ischaemiareperfusion injury; NASH, non-alcoholic steatohepatitis; PVE, portal vein embolization; TGF-, transforming growth factor-; TNF-, tumour necrosis factor-.32Factors affecting regeneration胰島素和其他生長因子自門靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，促進(jìn)肝再生，而胰高血糖素、TGF-、糖皮質(zhì)激素則抑制肝臟再生。促使增殖細(xì)胞回到G0期的因素可能：TGF-、激

28、活素(activin)、肝細(xì)胞生長抑制劑。膽汁引流受損或膽道阻塞阻礙肝細(xì)胞肥大和再生門靜脈高壓和/或殘肝流出道梗阻可引起再生失敗、形成小肝綜合癥。令人驚訝的是，病變肝臟（慢性肝炎、肝硬化）功能再生較容量再生更加快速、更加完全。33胰島素和其他生長因子自門靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，促進(jìn)肝再生，而胰高血乙酮可可堿可以促進(jìn)小肝綜合癥殘肝再生，可能受IL-6調(diào)節(jié)，但發(fā)病率和死亡率沒有明顯差異。BCAA和重組人肝細(xì)胞生長因子可以促進(jìn)硬化肝臟再生、促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)、蛋白質(zhì)合成。CT可能因?yàn)檠艹溲?、肝臟腫脹，過度估計(jì)肝臟容量恢復(fù)，特別是硬化的肝臟。半乳糖-人血清白蛋白閃爍掃描 (GSA) 可評(píng)估功能肝臟容積；容積再

29、生可在1月內(nèi)達(dá)到90%，功能再生尚需數(shù)月34乙酮可可堿可以促進(jìn)小肝綜合癥殘肝再生，可能受IL-6調(diào)節(jié)，但門靜脈栓塞和二期肝切除可以用于增加FLR容量、降低手術(shù)后肝功能不全的風(fēng)險(xiǎn)，降低PVE病死率。PVE后，肝動(dòng)脈血流利用緩沖反應(yīng)進(jìn)入栓塞或不栓塞的肝段，未栓塞肝段接受所有內(nèi)臟循環(huán)血流、腫脹肥大而栓塞肝段萎縮（功能很可能保留）。肝動(dòng)脈、門靜脈雙重栓塞可以進(jìn)一步增加殘肝血流，促進(jìn)肥大增生。35門靜脈栓塞和二期肝切除可以用于增加FLR容量、降低手術(shù)后肝功3636Clinical recommendations and areas of future potential research in pati

30、ents undergoing hepatic resectionPurposeClinical recommendationPotential areas of research術(shù)前并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)篩選評(píng)估并獲得FLR術(shù)后殘肝功能和容量理想化FLR容量和功能狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)化界定制定預(yù)測列線圖預(yù)防并發(fā)癥的樹種技巧合并癥治療，心臟、腎臟(Cr 155 mmol/l)、代謝術(shù)前膽道內(nèi)引流、確保膽汁回到腸道術(shù)前停止使用肝毒制劑（酒精、化療）并給予恢復(fù)時(shí)間肝切除錢脂肪肝逆轉(zhuǎn)的臨床作用高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前使用甲基強(qiáng)的松大的多中心RCT高風(fēng)險(xiǎn)患者皮質(zhì)激素應(yīng)用對(duì)并發(fā)癥的改善終點(diǎn)效果高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前FLR處理RCT可能不符合倫

31、理要求，采用預(yù)測路線圖并測定變量可能是更好地方法小肝綜合癥或再生受損患者考慮使用5天BCAA和生長因子測定外科手段或藥物對(duì)控制內(nèi)臟血流的臨床意義避免使用侵入性異物（導(dǎo)管、引流管、靜脈液路）AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者確保MAP80 mmHgIRI很可能導(dǎo)致不良后果的患者采取下列措施：1 半肝阻斷2 使用甲磺酸加貝酯3 缺血預(yù)處理測定特利加壓素在肝腎綜合征患者肝切除術(shù)后作用凝血狀態(tài)理想化肝大部切除 (50%)患者考慮：實(shí)時(shí)測定并糾正凝血缺陷進(jìn)一步實(shí)時(shí)凝血系統(tǒng)改變的生理學(xué)研究，糾正凝血缺陷對(duì)臨床結(jié)果的影響凝血將至60%基線，使用AT-3處理最佳糾正凝血缺陷的確定（因子特異性或普遍性）采用國際指南針對(duì)每一例患者

32、預(yù)防DVT測定延長DVT預(yù)防的益處術(shù)后早期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)測定高風(fēng)險(xiǎn)患者：及早評(píng)估PLF預(yù)測值：(D1 CRP 490 g /l at，乳酸 4 mmol/l)監(jiān)測AKI及早監(jiān)測膿毒敗血癥： Bilirubin day 7， CRP at day 3進(jìn)一步臨床評(píng)估理想變量并確定陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的取舍并發(fā)癥處理懷疑膿毒敗血癥時(shí)根據(jù)國際指南積極處理血磷0.7 mmol/dl處理測定PO4 應(yīng)用是否改善臨床效果嚴(yán)格圍手術(shù)期血糖控制確定降低血氨的理想方法補(bǔ)充BCAA營養(yǎng)確定MARS在PLF患者中的臨床功效37Clinical recommendations and a九、護(hù)肝治療分類作用機(jī)制抗炎類（1

33、）抗炎：抗抑制炎癥因子、免疫性因子（2）免疫調(diào)節(jié)：刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生-干擾素，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性；（3）可抗過敏、抑制鈣離子內(nèi)流甘草酸類制劑發(fā)展到了第四代，代表藥物異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）非抗炎類修復(fù)肝細(xì)胞膜類及肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞再生代表藥物多烯磷脂酰膽堿解毒類參及體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)代表藥物為GSH（還原型谷胱甘肽）、硫普羅寧抗氧化類抗脂質(zhì)過氧化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜對(duì)多種損傷因素的抵抗力代表藥物為水飛薊素類利膽類促進(jìn)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到退黃，降酶的作用代表藥物為熊去氧膽