β阻滯劑治療心力衰竭課件

1、受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用國家心血管病中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭監(jiān)護(hù)病房韋丙奇2012年5月阻滯劑治療心力衰竭1受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用國家心血管病中心阻滯劑治內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑受體阻滯劑用于治療心力衰竭：從禁忌癥到適應(yīng)癥受體阻滯劑的使用方法受體阻滯劑能否用于急性心力衰竭不同受體阻滯劑的差別和應(yīng)用選擇阻滯劑治療心力衰竭2內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑阻滯劑治療心力衰竭2內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑受體阻滯劑用于治療心力衰竭：從禁忌癥到適應(yīng)癥受體阻滯劑的使用方法受體阻滯劑能否用于急性心力衰竭不同受體阻滯劑的差別和應(yīng)用選擇阻滯劑治療心力衰竭3內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑阻滯劑治療心

2、力衰竭3-受體阻滯劑1988的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破”阻滯劑治療心力衰竭4-受體阻滯劑“ -blockers were the-受體阻滯劑發(fā)展史1894年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年 - Ahlquist發(fā)現(xiàn)和受體1958年 - 發(fā)現(xiàn)

3、受體阻滯劑1962年 - pronethalol（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰1964年 - 心得安(propranolol)，治療心絞痛和高血壓 發(fā)明者英國James Black爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎(jiǎng)1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭2004年 - 歐洲ESC關(guān)于受體阻滯劑專家共識(shí)阻滯劑治療心力衰竭5-受體阻滯劑發(fā)展史1894年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺阻滯劑治療心力衰竭6阻滯劑治療心力衰竭6-受體阻滯劑發(fā)展史1894年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年 - Ahlquist發(fā)現(xiàn)和受體1958年 - 發(fā)現(xiàn)受體阻滯劑1962年 - pronethalol

4、（丙萘洛爾）治療心絞痛，后因致癌性被淘汰1964年 - 心得安(propranolol)，治療心絞痛和高血壓 發(fā)明者英國James Black爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎(jiǎng)1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭2004年 - 歐洲ESC關(guān)于受體阻滯劑專家共識(shí)阻滯劑治療心力衰竭7-受體阻滯劑發(fā)展史1894年 - 發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺心臟（ 竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室?。?12 正性頻率、正性傳導(dǎo)、正性肌力、心室自律性增加動(dòng)脈、靜脈 2擴(kuò)張血管骨骼肌 2擴(kuò)張血管，增加收縮力肝臟 2分解和合成糖原胰腺（細(xì)胞） 2分泌胰島素和高血糖素脂肪細(xì)胞 1分解脂肪支氣管 2擴(kuò)張支氣管腎臟 1分泌腎素

5、神經(jīng)末梢2促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺2T4T3轉(zhuǎn)化受體介導(dǎo)的生理作用阻滯劑治療心力衰竭8心臟（ 竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室肌） 1正性頻率、正性傳導(dǎo)交感神經(jīng)系統(tǒng)與心血管疾病交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)： 兒茶酚胺（去甲腎上腺素、腎上腺素）交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的心血管表現(xiàn)：血壓高、心率快、心臟做功增加，心肌耗氧量增加交感神經(jīng)興奮的有害作用：引起和加重高血壓，誘發(fā)和加重心肌缺血，導(dǎo)致冠脈事件發(fā)生（心絞痛、心肌梗死、心律失常、猝死）；長期作用引起心肌重構(gòu)，心衰發(fā)生發(fā)展阻滯劑治療心力衰竭9交感神經(jīng)系統(tǒng)與心血管疾病交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)：阻滯劑治療心阻滯劑治療心力衰竭10阻滯劑治療心力衰竭10-阻滯劑的作用機(jī)制降低

6、交感神經(jīng)張力 降低兒茶酚胺的心臟毒性抑制神經(jīng)激素活性增高和 RAAS 間的相互作用降低血壓、減慢心率、降低心肌收縮力緩解心肌缺血減少心肌耗氧冠脈血流重分配減少心律失常包括復(fù)雜室性心律失常、房顫、房撲、房速提高心室顫動(dòng)閾值降低猝死ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004阻滯劑治療心力衰竭11-阻滯劑的作用機(jī)制降低交感神經(jīng)張力 降低兒茶酚胺的-受體阻滯劑在心血管病的應(yīng)用FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥冠心病（心絞痛、心肌梗死）心力衰竭高血壓快速心律失常肥厚型心肌?。焊纳瓢Y狀，預(yù)防SCD 二尖瓣脫垂：改善癥狀，預(yù)防SCD其他臨床適應(yīng)癥主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤QT延長綜

7、合癥：改善癥狀，降低SCD二尖瓣狹窄肌橋：改善癥狀兒茶酚胺增多型室速：降低SCDBrugada：尚無指征阻滯劑治療心力衰竭12-受體阻滯劑在心血管病的應(yīng)用FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥冠心病其他臨內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑受體阻滯劑用于治療心力衰竭：從禁忌癥到適應(yīng)癥受體阻滯劑的使用方法受體阻滯劑能否用于急性心力衰竭不同受體阻滯劑的差別和應(yīng)用選擇阻滯劑治療心力衰竭13內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑阻滯劑治療心力衰竭13-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用歷史Waagstein于1975年第一次報(bào)告在7例病人中普奈洛爾（心得安）靜注改善心衰的癥狀I(lǐng)kram于1981年第一次進(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn),觀察擴(kuò)張性心肌病中-阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn)8

8、0年代初，在B-HAT試驗(yàn)中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普奈洛爾可減少死亡率和猝死率阻滯劑治療心力衰竭14-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用歷史Waagstein于1975 CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13 LVEF 35%， NYHA心功能 -級(jí)，穩(wěn)定6周 MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07 LVEF 40%， NYHA心功能-級(jí)， 靜息時(shí)心率大于68次/分 ，標(biāo)準(zhǔn)治療下 穩(wěn)定2周 COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF25%，NYHA-級(jí)的慢性收縮性心衰受體阻滯劑治療心衰的里程碑

9、試驗(yàn) 阻滯劑治療心力衰竭15 CIBIS-II Lancet 1999年;35受體阻滯劑在慢性收縮性心衰患者提高生存率、降低總死亡率比索洛爾美托洛爾卡維地洛是在應(yīng)用ACEI/ARB和利尿劑的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了全因死亡率阻滯劑治療心力衰竭16受體阻滯劑在慢性收縮性心衰患者提高生存率、降低總死亡率-Blockers 降低慢性收縮性心衰患者猝死率 Drug n Mortality (安慰劑 -Blocker)總死亡危險(xiǎn)下降幅度 猝死危險(xiǎn) 下降幅度 Metoprolol （MERIT-HF） Bisoprolol （CIBIS-II） Carvedilol COPERNICUS399126472289

10、 11.0% 7.2% 17.3% 11.8% 18.5% 11.4% -34% -34% -35% -41% -44% -36%The three landmark trials on betablockers in CHF阻滯劑治療心力衰竭17-Blockers 降低慢性收縮性心衰患者猝死率 DruAHA心衰分期與NYHA心功能分級(jí)A期各種危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高血脂風(fēng)濕熱B期危險(xiǎn)因素+心臟損害無心衰癥狀心肌梗死、心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、LVEFC期危險(xiǎn)因素+心臟損害+心衰癥狀+治療有效D期晚期心衰常規(guī)治療難以控制需持續(xù)靜脈正性肌力藥、機(jī)械輔助、心臟移植NYHA級(jí)NYHA、級(jí)器質(zhì)性心臟病NYHA

11、 級(jí)臨床心衰階段阻滯劑治療心力衰竭18AHA心衰分期與NYHA心功能分級(jí)A期B期C期D期NYHA心血管事件鏈危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高血脂動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死心室重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心力衰竭 終末期心臟病死亡心室重構(gòu)是收縮性心衰發(fā)生發(fā)展的最基本機(jī)制阻滯劑治療心力衰竭19心血管事件鏈危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化心肌梗死心室重構(gòu)心室擴(kuò)張充血心室重構(gòu)阻滯劑治療心力衰竭20心室重構(gòu)阻滯劑治療心力衰竭20心室重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌的長期過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)在細(xì)胞水平上引起心肌重構(gòu)：心肌細(xì)胞凋亡、心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞間質(zhì)增生、心肌代謝改變?cè)谄鞴偎缴闲募≈?/p>

12、構(gòu)表現(xiàn)為：心臟增大、LVEF降低阻滯劑治療心力衰竭21心室重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌的長期過度激活在細(xì)胞水平上心室重構(gòu)舉例（一例酒精性心肌病的UCG改變）日期左房(mm)左室(mm)LVEF(%)右室(mm)IVS(mm)MRTR2007-01-173455721710少量無2007-11-294959552711中量中量2011-12-215663235310中大量大量2012-01-30525932509中大量大量阻滯劑治療心力衰竭22心室重構(gòu)舉例（一例酒精性心肌病的UCG改變）日期左房左室LESC心力衰竭診斷和治療指南-2008受體阻滯劑除非有禁忌癥或患者不能夠耐受，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的

13、基礎(chǔ)上，用于所有有癥狀的, LVEF40%的心力衰竭患者（1A）可以減少住院率，改善心功能，延緩心力衰竭惡化，在不同年齡、性別、心功能分級(jí)、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）阻滯劑治療心力衰竭23ESC心力衰竭診斷和治療指南-2008受體阻滯劑阻滯劑治受體阻滯劑（續(xù)）在AMI后左心室收縮功能不全或癥狀性心衰的患者，長期阻滯劑治療以降低病死率（1B）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾 (nebivolol) 用于心力衰竭治療 (1A）ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005阻滯劑治療心力衰竭24受體阻滯劑（續(xù)）ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005阻受體阻滯劑用于抗心律

14、失常治療受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A）在持續(xù)或非持續(xù)性室性快速心律失常的治療中，受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（IIa, C）ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005阻滯劑治療心力衰竭25受體阻滯劑用于抗心律失常治療ESC心力衰竭診斷和治療指南-ESC共識(shí)： 阻滯劑治療慢性心力衰竭 癥狀穩(wěn)定、LVEF降低 、NYHA IIIV(改善生存率) I A 無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不全 I A 無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不全 I B CHF 收縮功能尚好 （降低心率) IIa C AMI后，急性，代償性心力衰竭 IIa B CHF急性失代償后病情穩(wěn)定 I A Euro

15、pean Heart Journal (2004) 25, 13411362阻滯劑治療心力衰竭26ESC共識(shí)： 阻滯劑治療慢性心力衰竭European He受體阻滯劑改善心力衰竭預(yù)后的機(jī)制逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小LV容量，增加EF降低心率，延長舒張期充盈和冠脈舒張期灌注時(shí)間降低心肌耗氧量抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的脂肪組織游離脂肪酸釋放，改善心肌能量代謝上調(diào)受體密度和親和力減少氧化應(yīng)激有一定的抗心律失常的作用阻滯劑治療心力衰竭27受體阻滯劑改善心力衰竭預(yù)后的機(jī)制逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)改善左室內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑受體阻滯劑用于治療心力衰竭：從禁忌癥到適應(yīng)癥受體阻滯劑的使用方法受體阻滯劑能否用于急性心力

16、衰竭不同受體阻滯劑的差別和應(yīng)用選擇阻滯劑治療心力衰竭28內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑阻滯劑治療心力衰竭282007 中國慢性心衰指南 阻滯劑在慢性收縮性心力衰竭的使用方法 “小量開始, 緩慢加量”美托洛爾普通片 6.25-12.5mg tid 每2周劑量加倍至75mg tid美托洛爾控釋制劑 12.5-25mg qd 每2周劑量加倍至200mg qd卡維地洛 3.125mg bid 每2周劑量加倍直至 25mg bid比索洛爾（康忻、博蘇） 1.25mg qd 每2周劑量加倍直至 10mg qd阻滯劑治療心力衰竭292007 中國慢性心衰指南“小量開始, 緩慢加量”阻滯劑治2007 中國慢性心衰指南

17、 阻滯劑在慢性收縮性心力衰竭的使用方法 以“達(dá)標(biāo)劑量或最大耐受量”長期維持達(dá)標(biāo)劑量：心衰指南的推薦劑量 美托洛爾普通片：75mg tid 美托洛爾控釋制劑：200mg qd 卡維地洛：25mg bid 比索洛爾： 10mg qd最大耐受量：血壓、心率和癥狀可以耐受的最大劑量 血壓不低于90/60mmHg、靜息心率55-60次/分阻滯劑治療心力衰竭302007 中國慢性心衰指南以“達(dá)標(biāo)劑量或最大耐受量”長期維持2007 中國慢性心衰指南 阻滯劑在慢性收縮性心力衰竭的使用禁忌癥支氣管痙攣性疾?。喊ㄏOPD心動(dòng)過緩：心率低于60次/分二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安置起搏器）有明顯液體潴留，

18、需大量利尿劑者阻滯劑治療心力衰竭312007 中國慢性心衰指南 阻滯劑在慢性收縮性心力衰2007 中國慢性心衰指南 阻滯劑在慢性收縮性心力衰竭的使用應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目低血壓：多在首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，先停其他擴(kuò)血管藥。液體潴留和心衰惡化：一般在干體重時(shí)加量，監(jiān)測(cè)體重，若3天內(nèi)增加2kg，立即加大利尿劑用量，若病情惡化，將受體阻滯劑減量或停用，但在大劑量時(shí)應(yīng)避免突然停藥，每2-4天減量一次。心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率55次/分伴頭暈，或二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量阻滯劑治療心力衰竭322007 中國慢性心衰指南 阻滯劑在慢性收縮性心力衰內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑受體阻滯劑用于治療心力衰

19、竭：從禁忌癥到適應(yīng)癥受體阻滯劑的使用方法受體阻滯劑能否用于急性心力衰竭不同受體阻滯劑的差別和應(yīng)用選擇阻滯劑治療心力衰竭33內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑阻滯劑治療心力衰竭332005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且肺部濕羅音較多的病人，使用受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)很小心。當(dāng)這些病人伴有心肌缺血和心動(dòng)過速時(shí)，可考慮靜脈注射美托洛爾。（b，C）然而，在急性心肌梗死病人發(fā)生急性心力衰竭而病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)盡早使用受體阻滯劑。（a，B）慢性心力衰竭病人在急性發(fā)作且病情穩(wěn)定后（通常4天后） 應(yīng)當(dāng)開始使用受體阻滯劑。（，A）阻滯劑治療心力衰竭342005年ESC急性心力衰竭診斷治療指南在明確急性心力衰竭且

20、ESC ：急性心衰的六種臨床情況 慢性心衰惡化或失代償高血壓心衰ACS合并心衰急性肺水腫心源性休克孤立性右心衰各組間的重疊ZJ阻滯劑治療心力衰竭35ESC ：急性心衰的六種臨床情況 慢性心衰惡化或失代償Z急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 急性左心衰竭的早期表現(xiàn) 疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，稍活動(dòng)及平臥時(shí)氣短，心率增快1520次/min。 2. 急性肺水腫 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 阻滯劑治療心力衰竭36急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 急性左心衰

21、竭的早期表現(xiàn) 阻滯急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 3. 心源性休克： （1）持續(xù)低血壓：收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg，且持續(xù)30min以上。 （2）組織低灌注狀態(tài)：可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過速110次/min；尿量顯著減少（20 ml/h），甚至無尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70 mmHg時(shí)，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。 （3）低氧血癥和代謝性酸中毒。阻滯劑治療心力衰竭37急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 3. 心源性休克：阻滯劑治療心力急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)： 糾

22、正缺O(jiān)2 維持BP和組織灌注 降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改善動(dòng)脈供血治療原則：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常ZJ阻滯劑治療心力衰竭38急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：ZJ阻滯劑治療心力衰竭38AHFS綜合治療路線草圖阻滯劑治療心力衰竭39AHFS綜合治療路線草圖阻滯劑治療心力衰竭39藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注速尿尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負(fù)荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患

23、者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負(fù)荷超濾或血液濾過系統(tǒng)，根據(jù)臨床評(píng)估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，心肌缺血 初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足ZJ阻滯劑治療心力衰竭40藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注速尿尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心室正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負(fù)

24、荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時(shí))嗎啡擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負(fù)荷， 靜脈注射2-4mg無有效性證據(jù)；二線用藥rhBNP奈西利肽擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調(diào)整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無藥硝普鈉壓寧定擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后負(fù)荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰

25、竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注ZJ阻滯劑治療心力衰竭41正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容變力性血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時(shí)性，體循環(huán)血管擴(kuò)張劑，肺循環(huán)血管擴(kuò)張劑對(duì)上述治療反應(yīng)不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負(fù)荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失常和死亡風(fēng)險(xiǎn)；米力農(nóng)比受體興奮劑半衰期長變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變

26、力性，變時(shí)性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應(yīng)用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注ZJ阻滯劑治療心力衰竭42變力性血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時(shí)性，體循環(huán)急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等 吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭、氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血程度和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，選

27、擇血管活性藥物，包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療阻滯劑治療心力衰竭43急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等根據(jù)收縮急性左心衰的治療選擇收縮壓肺淤血推薦的治療方法100 mmHg90100 mmHg90 mmHg明顯明顯明顯利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）低血壓狀態(tài)？心原性休克？（1）在血流

28、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（床邊漂浮導(dǎo)管）下進(jìn)行治療（2）注意是否合并低血容量？考慮適當(dāng)補(bǔ)充血容量（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)去甲腎上腺素（4）如效果不佳，應(yīng)考慮使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉或?yàn)趵貭栕铚┲委熜牧λソ?4急性左心衰的治療選擇收縮壓肺淤血推薦的治療方法100明顯利受體阻滯劑在AHF時(shí)的應(yīng)用基本指征：血壓高、心率快缺血性心衰：有缺血改變的癥狀和心電圖表現(xiàn)；合并各種快速心律失常，特別是“交感風(fēng)暴”引起的室速瓣膜病心衰：單純的中重度二尖瓣狹窄合并快速房顫，左室不大，EF不低；單純中重度主動(dòng)脈辨狹窄，各種快速心律失常肥厚型

29、心肌?。篍F不低時(shí)高血壓性急性左心衰阻滯劑治療心力衰竭45受體阻滯劑在AHF時(shí)的應(yīng)用基本指征：血壓高、心率快阻滯劑受體阻滯劑在AHF時(shí)的應(yīng)用注意事項(xiàng)在利尿劑、嗎啡、擴(kuò)血管藥等綜合治療基礎(chǔ)上用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率和臨床癥狀的變化注意去除基本病因和誘因口服從最小劑量起始阻滯劑治療心力衰竭46受體阻滯劑在AHF時(shí)的應(yīng)用注意事項(xiàng)阻滯劑治療心力衰竭46靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF缺血性心臟病 急性失代償慢性心衰缺血發(fā)作ZJ阻滯劑治療心力衰竭47靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF缺血性心臟病 急性失代償靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF男性，74歲。陳舊性心肌梗死7年（下壁和前間壁）。 近半年來反復(fù)出

30、現(xiàn)勞力后胸悶痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%診斷：缺血性心肌病，陳舊性前、下壁心肌梗死， 心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)。常規(guī)控制心衰和改善心肌缺血治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。血壓 120/80 mmHg；心率80次/分，律齊ZJ阻滯劑治療心力衰竭48靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF男性，74歲。ZJ阻滯靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF病情變化： 入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、 端坐呼吸、大汗淋漓，雙肺布滿濕羅音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移；

31、 胸片示嚴(yán)重肺淤血ZJ阻滯劑治療心力衰竭49靜脈注射受體阻滯劑搶救缺血性AHF病情變化：ZJ阻滯常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時(shí)后胸片示肺淤血明顯減輕。之后，口服倍他阻滯劑增加劑量，將心率控制在60次/分，心衰未加重，病情穩(wěn)定。 搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ阻滯劑治療心力衰竭50常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解搶救和轉(zhuǎn)歸ZJ阻滯劑靜脈注射-阻滯劑搶救缺血性AHF舉例圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代償ZJ阻滯劑治療心力衰竭51靜脈注射-阻滯劑搶救缺血性AHF舉例圖1、缺血發(fā)作心衰急性靜脈注射-B搶救缺血性AHF舉例圖2、經(jīng)靜脈注射受體阻滯劑后癥狀緩解ZJ阻滯劑治療心力衰竭52靜脈注射-B搶救缺血性AHF舉例圖2、經(jīng)靜脈注射受體阻滯內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑受體阻滯劑用于治療心力衰竭：從禁忌癥到適應(yīng)癥受體阻滯劑的使用方法受體阻滯劑能否用于急性心力衰竭不同受體阻滯劑的差別和應(yīng)用選擇阻滯劑治療心力衰竭53內(nèi)容提要認(rèn)識(shí)受體阻滯劑阻滯劑治療心力衰竭53-受體阻滯劑的藥理藥代學(xué)差異 四種主要差異 - 心臟選擇性（1） - 脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性