護理記錄存在的問題及對策

1、賜瞅幫襯護士紀錄存正在的標題問題及對策【閉鍵詞】賜瞅幫襯護士紀錄；存正在標題問題；改革法子賜瞅幫襯護士紀錄是賜瞅幫襯護士人員正在醫(yī)療、賜瞅幫襯護士活動中組成的翰朱、標識表記標幟圖表等材料的總稱，也是護士對患者嘗試賜瞅幫襯護士及沒有俗觀察患者病情變化的客沒有俗觀紀錄，是醫(yī)療病歷的慌張組成局部。如何抄寫切開要供的賜瞅幫襯護士文件，成為賜瞅幫襯護士挨面人員戰(zhàn)臨床賜瞅幫襯護士人員的重面戰(zhàn)易面1。我院從2022年1月開端由?？谱o士按照賜瞅幫襯護士級別抄寫賜瞅幫襯護士紀錄，其他護士抄寫隨時性紀錄?，F(xiàn)拔與2022年及2022年住院患者各500份賜瞅幫襯護士紀錄，比力賜瞅幫襯護士文書的標準戰(zhàn)標準要供，闡收以下

2、。1賜瞅幫襯護士紀錄存正在的標題問題1.1醫(yī)護紀錄好別等因為醫(yī)護人員缺少一樣，分開紀錄，呈現(xiàn)統(tǒng)一工婦病程紀錄沒有契開的情況。如護士紀錄患者認識明晰，單側瞳孔對光反射遲鈍，而醫(yī)師紀錄認識模糊,單側瞳孔對光反射消集。局部護士專業(yè)常識缺少，沒有俗觀察病情帶有主沒有俗觀性或對病情沒有俗觀察沒有到位，已很好搜集材料，都可組成與醫(yī)師紀錄好別等。1.2科室賜瞅幫襯護士人員相對沒有夠科室賜瞅幫襯護士人員沒有夠，患者多，工作量年夜，護士閑于工作，出奇爾間對患者病情舉止沒有俗觀察戰(zhàn)病歷抄寫，存正在做了沒有記、多做少記、事后補記的現(xiàn)象。1.3賜瞅幫襯護士紀錄缺少連接性，沒有能反響連續(xù)靜態(tài)過程如患者17：00下熱給以

3、物理降溫，小夜班、年夜夜班的護士已連續(xù)檢測體溫，出有成果評價。有些賜瞅幫襯護士法子及過程紀錄沒有片里，有果無果，有果無果；各管講暢達，無色彩、量、性質紀錄。1.4賜瞅幫襯護士紀錄沒有真正在因為賜瞅幫襯護士人員素量參好沒有齊，缺少義務心，再減上工作閑，與患者一樣交流少，出有當真檢查、評價，對患者的主沒有俗觀材料戰(zhàn)客沒有俗觀材料描摹沒有詳細，缺少量化目的的客沒有俗觀紀錄。有些體溫單上紀錄患者中出，但醫(yī)死、護士紀錄患者擔任過醫(yī)治、賜瞅幫襯護士。賜瞅幫襯護士紀錄中的字跡沒有渾、隨意涂改，損害了賜瞅幫襯護士紀錄的真正在性2。1.5賜瞅幫襯護士紀錄重面沒有凸起賜瞅幫襯護士紀錄出有表示果人施護、果需施護，缺

4、少?？铺匦浴＜o錄只針對徐病戰(zhàn)患者的表里現(xiàn)象，以死命體征的沒有俗觀察為主，缺少對患者的片里沒有俗觀察戰(zhàn)重面賜瞅幫襯護士法子的紀錄。無視紀錄患者對徐病的死習及內心體驗，專科賜瞅幫襯護士紀錄年夜致一樣，無個體好別。隨時紀錄認識沒有強，對臨時性的病情沒有俗觀察、采與的賜瞅幫襯護士法子、賜瞅幫襯護士成果無紀錄，無視了賜瞅幫襯護士紀錄的法律屬性。2對策2.1增強法律、法那么、賜瞅幫襯護士安好常識的進修機閉護士分批參減?醫(yī)療事變處理條例?及法律常識的培訓，使賜瞅幫襯護士人員充分死習到賜瞅幫襯護士紀錄正在醫(yī)療糾葛舉證中的慌張做用，前進護士對賜瞅幫襯護士紀錄慌張性的死習。并能自覺天從法律的下度當真抄寫賜瞅幫襯護

5、士紀錄，腳踏真天，防止果賜瞅幫襯護士紀錄缺點而正在醫(yī)患糾葛戰(zhàn)事變中啟擔法律義務。2.2創(chuàng)立戰(zhàn)好謙賜瞅幫襯護士量量操做系統(tǒng)嘗試義務護士、賜瞅幫襯護士量量操做小組、護士少三級操做，義務護士按照要供客沒有俗觀、真正在、及時準確天紀錄。要供小我公家自控，每完成一次賜瞅幫襯護士文書抄寫，應當真檢考察對一遍。賜瞅幫襯護士量控小組對賜瞅幫襯護士紀錄的抄寫舉止定期戰(zhàn)沒有定期檢查，重面把閉危重患者的賜瞅幫襯護士紀錄，做到每班檢查。護士少每日對病室的賜瞅幫襯護士紀錄舉止檢查，把好前期量量、環(huán)節(jié)量量、終終量量閉，對沒有開格的賜瞅幫襯護士紀錄及時闡收、反響，提出改革法子，抗御把標題問題病歷支出病房。2.3重視護士的擔

6、當教誨，前進護士的綜開素量鼓勵、支撐護士參減自教檢驗、函授進修及各種形式的擔當教誨。催促護士參減賜瞅幫襯護士部機閉的營業(yè)進修，對上班沒有能參減者及時補課。對低年資護士狠抓底子功操練，重面指導其沒有俗觀察病情。科內機閉小講課，進修徐病賜瞅幫襯護士常規(guī)、?？瀑n瞅幫襯護士常識，陳述如何抄寫賜瞅幫襯護士紀錄。按照?？菩觳〉奶匦?，標準賜瞅幫襯護士紀錄的抄寫。按照賜瞅幫襯護士文書紀錄呈現(xiàn)的標題問題舉止強化培訓，減年夜真止戰(zhàn)考核力度。健齊并降真賜瞅幫襯護士查房、會診、病例會商制度，前進護士專科營業(yè)程度，使患者及家屬對護士收死疑托感，增強患者對護士的疑托度，前進搜集患者材料的真正在性。2.4充分利用人力資本護

7、士少按照科室工作量戰(zhàn)患者需務嘗試彈性排班，刪減下危時段的賜瞅幫襯護士人員，公允利用人力資本，保證護士與患者的兵戈工婦，讓下年資有經(jīng)歷的護士經(jīng)常檢查催促年青護士的賜瞅幫襯護士紀錄及安康宣教。充分變動賜瞅幫襯護士人員的工作主動性，新老護士公允拆配，保證夜班的妙技實力，鼓勵老護士做好傳、幫、帶，片里前進賜瞅幫襯護士量量。2.5增強醫(yī)護一樣與協(xié)做增強醫(yī)護之間的一樣與協(xié)做，確保紀錄的劃一性。護士正在創(chuàng)制醫(yī)死紀錄與自己沒有符時，主動覓醫(yī)死核真，如患者的出入院工婦、死亡工婦、病情變化工婦應年夜黑，連結紀錄的真正在性，防止醫(yī)護紀錄互相辯說。經(jīng)由過程上述改革與量控法子，我科賜瞅幫襯護士人員的法律認識戰(zhàn)賜瞅幫襯護士病歷抄寫程度有了較