重點科室診療質(zhì)量評估細則

1、重點科室診療質(zhì)量評估細則重點科室診療質(zhì)量評估細則麻醉評估項目評 估 要 素分值評 估 方 法評 分 標 準科室設(shè)置1. 二級及二級以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨立的麻醉科?？浦魅斡懈呒壖夹g(shù)職稱，并有與之相適應(yīng)的高、中、初級職稱專業(yè)梯隊。其它醫(yī)療機構(gòu)臨床麻醉及其相關(guān)工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師或以上職稱者負責(zé)。41.實地查看科室設(shè)置；查人事資料及執(zhí)業(yè)證書1.不是獨立設(shè)置扣2分；科主任無高級技術(shù)職稱扣2分2.人員配備：獨立從事臨床麻醉工作的醫(yī)師有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，麻醉科護士有護士執(zhí)業(yè)證書。（1）手術(shù)室內(nèi)麻醉：麻醉醫(yī)師與手術(shù)床數(shù)之比不低于1.52.5:1，麻醉護士與手術(shù)床數(shù)之比不低于1:45。（2）手術(shù)室外麻醉：每個實際崗位

2、至少配備麻醉主治醫(yī)師1名。（3）麻醉恢復(fù)室：至少配備麻醉主治醫(yī)師1名，護士與床位之比不低于0.5:1。42.現(xiàn)場查人事資料及執(zhí)業(yè)證書2.發(fā)現(xiàn)一例無執(zhí)業(yè)證書扣4分；（1）（2）（3）不達標扣0.5分/項。 3.三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)麻醉后恢復(fù)室（PACU）或（和）重癥監(jiān)護室（ICU）。23.現(xiàn)場檢查3.無PACU或ICU扣2分4.有麻醉工作輔助用房（麻醉物品準備室、貯藏室）及辦公學(xué)習(xí)場地。24.現(xiàn)場檢查4.無輔助用房扣2分， 5設(shè)備（1）麻醉機（必備）：1臺/手術(shù)床。（2）監(jiān)護儀：1臺/手術(shù)床。必備的基本監(jiān)測項目包括：心電圖、脈搏氧、無創(chuàng)血壓、體溫。此外，非每手術(shù)床必備、但整個麻醉科應(yīng)具備的監(jiān)測條件包括：

3、三級醫(yī)院具備麻醉氣體、呼氣末二氧化碳、有創(chuàng)血壓、心排血量、血氣與水電解質(zhì)監(jiān)測條件；二級醫(yī)院具備麻醉氣體、呼氣末二氧化碳、有創(chuàng)血壓監(jiān)測條件。（3）除顫器（必備）：三級醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)至少配備2臺，二級醫(yī)院至少一臺，功能完好。（4）困難氣道處理設(shè)備（必備）（如：纖支鏡等）（5）其它（可選）：各種注射泵、B超、神經(jīng)刺激儀、肌松監(jiān)測儀、麻醉深度監(jiān)測等（6）麻醉恢復(fù)室的麻醉機、監(jiān)護儀配備同手術(shù)室（7）麻醉后重癥監(jiān)測室設(shè)備同ICU45.現(xiàn)場檢查5.必備與應(yīng)具備設(shè)備缺一件扣1分，直至4分扣完6.供電、供氧、負壓等設(shè)施完備，有備用氧26.現(xiàn)場檢查6.供電、供氧、負壓設(shè)施缺少1項扣1分7. 在用的監(jiān)護設(shè)備和搶救設(shè)備

4、完好率100%，維修保養(yǎng)記錄完整27.現(xiàn)場檢查及查看資料7.無維修保養(yǎng)記錄扣1分，設(shè)備不完好扣1分科室管理有完善的麻醉科管理制度并裝訂成冊。包括：麻醉科工作制度、值班制度、三級醫(yī)師責(zé)任制及各級人員職責(zé)、危重疑難病例麻醉前討論制度、死亡與麻醉合并癥討論制度、病歷書寫制度、麻醉中用藥查對制度、麻醉設(shè)備檢查制度、麻醉藥品管理制度、麻醉器材管理制度、麻醉用品消毒及院內(nèi)感染預(yù)防制度、重大事項請示匯報制度91.現(xiàn)場查資料1.缺一項扣1分 ,直至扣完9分結(jié)合本科實際情況，制訂麻醉操作常規(guī)或有關(guān)的注意事項，或執(zhí)行深圳市常見疾病基本診療規(guī)范42.現(xiàn)場查資料2.無操作常規(guī)扣4分，有但不完善扣1分3登記本：麻醉科值

5、班登記本麻醉病例登記本（可用電子記錄）危重病人搶救登記本（可用電子記錄）疑難危重病例討論登記本麻醉并發(fā)癥登記本麻醉死亡病例討論本毒麻藥品登記本麻醉用品消毒登記本123.現(xiàn)場查資料3.缺一本扣1.5分，記錄不完善每本扣0.5分質(zhì)量評估1.近三年有每月（年）各類麻醉病例數(shù)統(tǒng)計。2.近五年累計麻醉死亡率低于萬分之二。3.無麻醉醫(yī)療事故。4.麻醉方法選擇恰當、麻醉管理規(guī)范。10查看資料和病歷不達標扣分。1.2.扣2分；3.扣6分；4.扣2分業(yè)務(wù)開展1.三級醫(yī)院（1）開展椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、全身麻醉（吸入全麻，靜脈全麻及各種復(fù)合麻醉），可滿足臨床各科的需要；（2）開展心血管手術(shù)（含體外循環(huán)下心臟手

6、術(shù)）麻醉；（3）完成各年齡組病人的麻醉；（4）完善處理各類休克、危重病人和疑難重大手術(shù)的麻醉；（5）完成內(nèi)分泌疾?。êI上腺疾?。┦中g(shù)的麻醉；（6）開展控制性降壓麻醉；（7）開展術(shù)后鎮(zhèn)痛；（8）設(shè)置麻醉重癥加強監(jiān)護病室（?？艻CU）和（或）麻醉恢復(fù)室（9）參與危重病例的搶救工作，掌握心肺腦復(fù)蘇技術(shù)及困難氣管20查看記錄，現(xiàn)場檢查1.扣分標準三級醫(yī)院：（1）至（10）項不達標扣2分/項；2.插管技術(shù)；（10）具備術(shù)中和術(shù)后的呼吸、循環(huán)、水及電解質(zhì)平衡的監(jiān)測條件和技能；（11）開展器官移植手術(shù)麻醉（可選）； （12）開設(shè)麻醉門診與癌痛治療（可選）；二級醫(yī)院（2）完成各年齡組病人（除新生兒外）的麻醉

7、；（4）完善處理各類休克、危重病人的麻醉；（5）參與危重病例的搶救工作，掌握心肺腦復(fù)蘇技術(shù)；（6）具備術(shù)中和術(shù)后的呼吸、循環(huán)監(jiān)測條件和技能；（7）開展術(shù)后鎮(zhèn)痛；2.二級醫(yī)院：（1）至（7）項不達標扣3分/項。麻醉病歷包括以下四部分：1.麻醉知情同意書 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者及（或）其家屬與監(jiān)護人簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。2.麻醉前訪視記錄 可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，

8、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。3.麻醉記錄單 應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況及術(shù)前特殊情況（可在麻醉前訪視記錄中記載）、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。4.麻醉后訪視記錄 可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)

9、師簽字并填寫日期。25查看運行病歷或抽查歸檔病歷。每缺一部分記錄，即全扣25分；內(nèi)容記錄不完善，扣1分/項；字跡潦草難以辨認或不規(guī)范涂改，扣2分/處，扣完25分為止。重點科室診療質(zhì)量評估細則重癥醫(yī)學(xué)科評估項目評 估 要 素分值評 估 方 法評 分 標 準科室設(shè)置1.獨立建制的重癥醫(yī)學(xué)科并與與醫(yī)院功能與規(guī)模相適應(yīng)51.實地查看科室設(shè)置（查看醫(yī)院相關(guān)檔案）； 重癥醫(yī)學(xué)科必須設(shè)置ICU質(zhì)量與安全管理機構(gòu)，負責(zé)全院ICU安全與質(zhì)控。1.不是獨立設(shè)置扣3分，2.無質(zhì)量與安全管理機構(gòu)或無具體ICU質(zhì)量與安全管理檢查記錄與處理記錄各扣1分2.重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)是醫(yī)院開放床位數(shù)的2%8%；床位占地面積為每床15

10、-18m2 ，床間距大于1米，至少配備一個單間病房。工作用房與輔助用房面積比不小于各50%。床位使用率在65% -75%；52.現(xiàn)場檢查：床位數(shù)、占地面積及工作用房與配套用房配置等是否符合要求，查醫(yī)院統(tǒng)計報表，看床位使用率是否達到要求；2.床位數(shù)、占地面積、床間距、工作用房與配套用房比例及隔離病房任意1項未達標扣1分；3.醫(yī)師與床位的比例不低于0.8-11，護士與床位的比例不低于2.5-31，每個管理單元至少配備一名副高級及以上職稱的醫(yī)師53.查人事資料及執(zhí)業(yè)證書，看醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比是否符合要求，看每個管理單元是否有副高級及以上職稱醫(yī)師；3.醫(yī)生與床位的比例低于0.5:1扣2分，

11、低于0.8；1扣1分；護士與床位的比例低于2.0:1扣2分，低于2.5：1扣1分，無副高級及以上職稱醫(yī)師配置0.5分；4.設(shè)備: （1）ICU必備設(shè)備：中央監(jiān)護系統(tǒng)及每床終端監(jiān)護儀（具有心電、呼吸、有/無創(chuàng)血壓血壓、血氧飽和度、體溫監(jiān)測功能）、每床一臺呼吸機（另配簡易呼吸器）（二級醫(yī)院呼吸機至少配置50%床位的呼吸機）、輸液泵至少每床1臺/床、微量注射泵2臺/床（2）ICU配備配備適量（1-2臺）便攜式監(jiān)護儀、每單元至少一臺轉(zhuǎn)運呼吸機、升降溫毯（三級醫(yī)院每3張床1臺，二級醫(yī)院每5張床1臺）、心電圖機、除顫儀、血氣分析儀、血液凈化儀、纖維支氣管鏡、臨時起搏器、搶救車（包括喉鏡、氣管插管用品、急救

12、藥品、物品等）等；（3）院內(nèi)能及時提供移動式X線機、床旁超聲診斷裝置等。（4）每床配備完善的功能設(shè)備電源插座12 個以上，壓縮空氣接口1 個，氧氣接口2 個以上，負壓接口2 個以上，醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開,有漏電保護裝置,備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）（5）監(jiān)護床為多功能監(jiān)護床，配備防壓瘡床墊54.實地檢查設(shè)備和設(shè)備帳目是否符合，看所列設(shè)備是否齊全；檢查設(shè)備維修登記記錄是否與現(xiàn)場設(shè)備吻合?，F(xiàn)場檢驗院內(nèi)及時提供移動式X線機、床旁超聲診斷裝置的能力；現(xiàn)場抽查醫(yī)師、護士各一名對所列設(shè)備、設(shè)施使用技術(shù)掌握情況；4.少一件設(shè)備扣0.5分，檢查需要及時提供的設(shè)備不能及時提供扣1分；考核設(shè)備使用熟悉

13、程度，一人次不合格扣1分，以上扣完5分為止科室管理1.建立健全工作業(yè)務(wù)制度： 醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會診制度、三級查房制度、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度、知情同意書制度、危急值報告制度、處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，ICU患者檢查與轉(zhuǎn)運機制，ICU病人實施危重程度評分制度，危重病人進行高風(fēng)險診療操作許可授權(quán)制度?？股胤旨壒芾硎褂弥贫取⒀号c血液制品使用制度、消毒隔離制度、搶救設(shè)備操作、管理制度等。101.缺一項制度扣1分或一項制度落實有缺陷扣0.5分；2.人員管理：ICU醫(yī)護人員年齡與職稱結(jié)構(gòu)合理，高級（含副高）：中級：初級接近1:3:5；積極開展有計劃的醫(yī)護人員素質(zhì)培訓(xùn)：強化自修與外出學(xué)習(xí)等多種途徑繼續(xù)教育，定

14、期考核評估知識更新現(xiàn)狀；強化醫(yī)護人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高職業(yè)素養(yǎng)與綜合素質(zhì)。 72.查看人事與繼續(xù)教育檔案；2.醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)配備不合理扣2分，無繼續(xù)教育計劃及記錄扣1分，繼續(xù)教育學(xué)分不夠查1人扣1分，經(jīng)查實有違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定行為扣2分3.設(shè)備管理： 建立ICU設(shè)備管理制度與維修制度；設(shè)備完好率大于95%；搶救設(shè)備完好率100%，設(shè)備使用率高。 63.查設(shè)備檔案及維修使用記錄3.無ICU設(shè)備管理制度和維修制度各扣1分，無維修使用記錄扣1分，設(shè)備完好率小于95%扣1分，搶救設(shè)備完好率小于100%扣1分，查實大于1萬元設(shè)備長期(1個月)閑置每臺套扣1分4.藥品管理： 搶救藥品品種齊全，排放整齊，無

15、過期藥品。毒劇麻藥品專人專柜管理并有記錄；有抗生素臨床應(yīng)用分級管理制度及使用記錄。24.現(xiàn)場檢查藥品與制度及記錄4.藥品管理不符合規(guī)定扣1分，抗生素應(yīng)用違規(guī)扣1分技術(shù)水平1.常規(guī)設(shè)備儀器的使用：熟練掌握常規(guī)儀器設(shè)備（呼吸機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、輸液泵、微量泵等）的使用方法、熟練掌握吸痰、各種標本（培養(yǎng)標本、動脈血氣標本、腦脊液等）的采集方法及CPR技術(shù)與簡易呼吸器的使用技術(shù) 3現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員各1-2名，采用提問與現(xiàn)場操作（含?？谱o理操作）的形式考查當事人掌握設(shè)備及技術(shù)的能力，以及理論水平，抽查相關(guān)病歷記載已實施的相關(guān)操作內(nèi)容與診療活動記錄。 2.不能熟練掌握常規(guī)設(shè)備儀器的使用每人次

16、扣1分（扣完3分為止），2.熟練掌握常用儀器設(shè)備報警識別技術(shù)及故障的排除22.不能熟練掌握常用儀器設(shè)備報警識別技術(shù)及故障的排除扣每人次扣1分（扣完2分為止） 3.有創(chuàng)動靜脈壓力的操作與監(jiān)測技術(shù)13.不能開展有創(chuàng)動靜脈壓力的操作與監(jiān)測技術(shù)各扣1分4.人工氣道管理建立技術(shù)和機械通氣管理技能14.不能建立人工氣道技術(shù)和不能開展機械通氣技術(shù)各扣1分5.纖支鏡應(yīng)用技術(shù)15.科內(nèi)不能及時行纖支鏡應(yīng)用技術(shù)扣1分6.血液凈化（CRRT）的操作技術(shù)16.科內(nèi)不能及時行血液凈化（CRRT）技術(shù)扣1分7.ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)27.不能熟練掌握ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)扣2分8.腸內(nèi)腸外營養(yǎng)技術(shù)28.不能運用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)技術(shù)扣

17、2分9.各種外科引流技術(shù)及護理，29.各種外科引流技術(shù)及護理掌握不正確每次扣0.5分（扣完2為止）10.膿毒血癥的診斷與治療綜合措施的實施及10.不能正確開展膿毒血癥的診斷與相關(guān)知識2.52.5治療綜合措施的實施及相關(guān)知識每次扣0.5分（扣完2.5分為止）11.MODS臟器功能支持技術(shù)2211.不能恰當開展MODS臟器功能支持技術(shù)扣2分。12.其他ICU必須掌握的相關(guān)技術(shù)與知識 0.5推薦掌握與了解ICU相關(guān)的超聲技術(shù)及胃腸鏡檢查技術(shù)與相關(guān)知識0.512.現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)當事人不能正確回答其他ICU必須掌握的相關(guān)技術(shù)與知識扣 0.5分13.危重病人?？谱o理技術(shù)3313.危重病?？谱o理技術(shù)掌握不熟練每發(fā)

18、現(xiàn)一人次（項）扣0.5分，（扣完3分為止）14.技術(shù)質(zhì)量控制患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負責(zé)管理，患者的相關(guān)?？魄闆r由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生與相關(guān)?？漆t(yī)生采用共同查房及?？茣\方式協(xié)商處理，醫(yī)囑由重癥科醫(yī)師處理，?？铺幚硪詴\形式記錄，并載入病程記錄。對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重度評估（建立評分管理系統(tǒng)），建立ICU科內(nèi)危重病信息管理系統(tǒng)，建立功能完善的與全院配套的ICU病人診療信息管理系統(tǒng)。 1建立嚴格的患者出入科管理制度 2.5（1）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。（2）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)ICU嚴密監(jiān)護和隨時有效治療

19、死亡風(fēng)險可能降低的患者。(3)在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU 的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。(4)慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。(5)、凡各項生命指征平穩(wěn)，無需繼續(xù)使用ICU醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)行臟器功能支持的患者應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。建立并遵循各種ICU疾病診療規(guī)范及護理規(guī)范以及有創(chuàng)無創(chuàng)監(jiān)測操作規(guī)程（學(xué)科相關(guān)診療指南）2.5 現(xiàn)行病歷質(zhì)控與終末病歷質(zhì)控1514.分別查現(xiàn)行病歷5份，終末病歷5份，檢查患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準及病歷書寫制度，首診負責(zé)制度，三級醫(yī)師查房制度，疑難病例討論制

20、度，ICU會診制度，ICU醫(yī)囑制度，知情同意書制度，ICU醫(yī)師值班制度等執(zhí)行情況。2按廣東省病歷書寫規(guī)范的評分標準要求檢查。甲級病案率95%，無丙級病歷。3、搶救成功率84%無相關(guān)制度每項扣1分，檢查落實相關(guān)制度執(zhí)行情況每發(fā)現(xiàn)1次不符合扣0.5分，處理不及時扣0.5分/例,不合理檢查、用藥、治療等每項發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。甲級病歷每低1%，扣1分。搶救成功率低于84%扣1分。發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分。未建立評分管理系統(tǒng)扣1分。未建立完善的危重病管理系統(tǒng)扣1分。未建立ICU診療規(guī)范扣1分。未建立ICU專科護理規(guī)范扣1分。未按照本專業(yè)疾病診療指南診斷治療疾病出現(xiàn)錯誤每發(fā)現(xiàn)一次扣1分。以上累計扣完15分

21、為止15.安全質(zhì)量控制： 有防范意外傷害事件的措施包括：跌倒、墜床、壓瘡、非計劃性拔管、院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中、管路滑脫，以及譫望病人意外的防護 1.5 有明確的患者安全目標，并組織實施（包括身份識別、用藥安全、危急值的報告、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生），符合醫(yī)院感染控制的基本要求、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 1.5 有處理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及能力包括：停電、火災(zāi)、猝死、誤吸、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、輸液外滲、躁動、自殺、針刺傷、醫(yī)院感染暴發(fā)流行、重大意外傷害等 25查相關(guān)病歷與科室管理記錄查是否有相關(guān)應(yīng)急預(yù)案1、無科室管理記錄扣1分，2、無相應(yīng)事件應(yīng)急預(yù)案扣1分，3、每發(fā)現(xiàn)1次上述不良事件扣1分累計扣完5分為止感染控制

22、加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控10具備醫(yī)院感染管理制度文件按醫(yī)院感染管理辦法要求評價醫(yī)院感染管理的落實情況：重點檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測和管理。有預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和控制措施：具有感應(yīng)式洗手設(shè)施、預(yù)防VAP、CRBSI、留置導(dǎo)管相關(guān)性感染制度及執(zhí)行情況。缺少文件制度扣3分2、手衛(wèi)生檢查發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣1分，缺多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測和管理發(fā)現(xiàn)一例扣1分。3、缺少預(yù)防醫(yī)院感染管理的應(yīng)急預(yù)案和措施1項扣1分至扣分扣完為止。重點科室診療質(zhì)量評估細則血

23、液透析評估項目評估要素分 值評估方法評分標準醫(yī)院資質(zhì)及基本要求（一）醫(yī)院級別二級及以上綜合性醫(yī)院查醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等文件不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)（二）血透室規(guī)模1.二級醫(yī)院不得少于5臺血透機；2.三級醫(yī)院不得少于10臺血透機?，F(xiàn)場查看不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)（三）設(shè)有獨立腎內(nèi)科或內(nèi)科腎臟病組腎內(nèi)科病房或內(nèi)科病房設(shè)置腎臟病專用床10張以上1.現(xiàn)場查床位及病歷；2.查醫(yī)院床位編制證明；3.查醫(yī)院統(tǒng)計報表。不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)（四）有獨立的腎臟病專科醫(yī)師隊伍應(yīng)有腎內(nèi)科主治醫(yī)師及以上職稱的?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師2人以上查職稱證和職稱聘用證書不符合者停止血液透析業(yè)務(wù)人員配備（一）血透室負責(zé)人資格1.腎內(nèi)

24、科科主任、副主任應(yīng)直接負責(zé)血透室工作；或由科室指定常駐并具備腎內(nèi)科主治醫(yī)師以上職稱的?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師作為血透室負責(zé)人。 2.三級醫(yī)院血透室必須由副主任醫(yī)師及以上職稱的腎內(nèi)科?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師作為血透室負責(zé)人。1.0通過醫(yī)院人事確認負責(zé)人的身份及職稱證書及職稱聘書不符合者扣1.0分。（二）負責(zé)血透室日常工作的醫(yī)師資格1.上崗醫(yī)師應(yīng)具備腎內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；2.上崗醫(yī)師必須獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的血透室上崗證；3.首次從事血液凈化工作的醫(yī)生，上崗前，必須在指定的具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的上級醫(yī)師帶教下經(jīng)過不少于3個月的血液透析專業(yè)培訓(xùn)并通過考核，且獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的血透室上崗證。3.01.查近半年的醫(yī)師排班表，

25、確認相關(guān)醫(yī)師的腎內(nèi)科編制及血液凈化從業(yè)資質(zhì)；2.查每位上崗醫(yī)師的血透室上崗證；3.查近1年內(nèi)首次在血透室上班的醫(yī)師的培訓(xùn)及考核記錄（或進修證明）。1.有不具備腎內(nèi)科執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師單獨上班者扣1.0分；2.上崗醫(yī)師有缺上崗證者扣1.0分；3.有缺相關(guān)醫(yī)師血透培訓(xùn)及考核記錄者扣1.0分人員配備（三）血透室護士長1.血透室專職護士長（護理組長）應(yīng)具有護師以上職稱； 2.三級醫(yī)院血透室護士長必須具備中級以上職稱。1.0查醫(yī)院人事部門的任命文件及職稱證書不符合者扣1.0分（四）血透室護士1.上崗的護士必須獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的血透室上崗證；2.首次從事血液凈化工作的護士，上崗前必須在指定的具有血液凈化從

26、業(yè)資質(zhì)的資深護士帶教下經(jīng)過不少于3個月的血液透析專業(yè)培訓(xùn)并通過考核，且獲得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的血透室上崗證； 3.血透機臺數(shù)與護士人數(shù)比例不得少于1：0.4； 4.每位護士同時負責(zé)不超過5臺血透機的操作和病人觀察。4.01.查每位上崗護士的血液凈化上崗證；2.查近1年內(nèi)首次在血透室上班的護士的培訓(xùn)及考核記錄（或進修證明）；3.查人事部門的定崗文件及護士排班表；4.現(xiàn)場查看。1.上崗的護士有缺上崗證者扣1.0分；2.近1年內(nèi)首次從事血液凈化工作的護士有未經(jīng)培訓(xùn)及考核者扣1.0分； 3.按現(xiàn)有血透規(guī)模血透機臺數(shù)與護士之比小于1：0.4者扣1.0分； 4.每位護士同時負責(zé)超過5臺血透機者扣1.0分。

27、（五）工程技術(shù)人員1.有專職或兼職的工程技術(shù)人員； 2.20臺血透機以上規(guī)模的血透室必須配備至少1名專職工程技術(shù)人員，負責(zé)血透相關(guān)設(shè)備的日常維護并保證正常運轉(zhuǎn)。1.0查人事部門對技師或工程師定崗文件1.不符合者扣0.5分；2.無技師或工程師者扣1.0分。血透室的布局 （一）通道設(shè)置1.工作人員通道和病人通道必須分開； 2.應(yīng)有專用的污物通道（或有符合院感規(guī)范的污物處理措施）。1.0現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。（二）候診室不擁擠，布局合理0.5現(xiàn)場檢查無候診室者扣0.5分（三）患者更衣室1.男女更衣室分開； 2.每位患者有單獨的更衣柜。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要

28、求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（四）接診區(qū)設(shè)在患者通道上0.5現(xiàn)場檢查無接診區(qū)（室）者扣0.5分，設(shè)置不合理扣0.25分。（五）透析準備室（治療室）1.具備藥物及消毒物品儲存?zhèn)溆霉δ埽?2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求0.25分（六）深靜脈留置導(dǎo)管置管室1.手術(shù)操作臺，吸氧裝置； 2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（七）水處理間1.面積不應(yīng)小于水處理設(shè)備占地面積的1.5倍； 2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分

29、。（八）透析耗材庫房1.透析器、管路、穿刺針等耗材分類存放，標示清晰； 2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（九）污物間銳器、醫(yī)療廢棄品和生活垃圾分開存放，分別處理；0.5現(xiàn)場檢查不符合要求0.5分；（十）濃縮透析液配制或儲藏間1.存放有序，標記清晰； 2.安裝有空氣消毒裝置。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。（十一）復(fù)用間透析器復(fù)用的單位應(yīng)設(shè)專用復(fù)用間0.5現(xiàn)場檢查無專用復(fù)用間扣0.5分（十二）醫(yī)護人員辦公室1.醫(yī)生辦公室； 2.護士站。0.5現(xiàn)場檢查1.無醫(yī)生辦公室扣0.25分； 2.無護士站

30、扣0.25分。（十三）工作人員生活用房1.就餐室及專用衛(wèi)生間； 2.值班室。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。血透室的布局（十四）透析間的基本要求1.一臺透析機和一張床（或椅）構(gòu)成的透析單元面積至少3.2平方米； 2.除電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口（濃縮液中央供液系統(tǒng)的透析液接口）外，每個透析單元還應(yīng)配備（1）供氧裝置、（2）中心負壓接口、（3）呼叫裝置、（4）音視頻耳機等； 3.配備（1）治療車和（2）搶救車、（3）心電監(jiān)護儀、（4）除顫儀、（5）簡易呼吸機等搶救設(shè)備。1.0現(xiàn)場檢查1.不符合要求者扣0.1分； 2.不符合評價要素第二條中

31、的（1）、（2）條者分別扣0.15分；不符合（3）、（4）條者分別扣 0.05分； 3.不符合評價要素第三條中的（1）、（2）、（3）、（4）、（5）條者分別扣0.1分。（十五）隔離透析間或隔離區(qū)1.乙肝病毒標志物陽性、丙肝抗體陽性患者應(yīng)在隔離間分室（分區(qū)）、分機接受治療； 2.梅毒患者及HIV感染患者應(yīng)在隔離間（區(qū)）專機治療； 3.隔離間（區(qū)）應(yīng)有專用的治療車。2.0現(xiàn)場檢查布局、患者機位安排1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.5分。 設(shè)備及透析相關(guān)材料要求（一）透析機1.使用中的透析機運轉(zhuǎn)正常、超濾準確、監(jiān)測及報警系統(tǒng)工作正常； 2.每臺透析機應(yīng)有獨

32、立檔案（含維修記錄）及消毒記錄。0.5現(xiàn)場檢查1.透析機運轉(zhuǎn)不正常者扣0.2分； 2.無獨立檔案及維修記錄者扣0.15分；無消毒記錄者扣0.15分。（二）透析器、透析管路等相關(guān)材料1.透析器、透析管路及穿刺針等透析相關(guān)耗材必須由具備醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及產(chǎn)品合格證三證齊全的合法銷售商提供；2.一次性使用的透析器、透析管路及穿刺針禁止重復(fù)使用。0.5現(xiàn)場查使用中的透析器、管路及穿刺針；查進出庫記錄1.不符合評價要素中的第一條者扣0.25分，責(zé)令停止使用不合格產(chǎn)品； 2.不符合評價要素中的第二條者扣0.25分，責(zé)令停止重復(fù)使用一次性耗材。設(shè)備及透析相關(guān)材料要求（三）水處理系統(tǒng)1.

33、水處理系統(tǒng)必須是由國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊允許銷售的血液凈化專用品牌； 2.系統(tǒng)至少包括沙濾裝置、活性炭吸附裝置、離子交換裝置和反滲裝置； 3.反滲水供應(yīng)管路不應(yīng)有開放式儲水箱、盲端及死腔，防止二次污染； 4.應(yīng)有完整的水處理系統(tǒng)檔案（包括維修記錄）及消毒、沖洗記錄等。1.5現(xiàn)場檢查；查記錄檔案1.不符合要求者扣0.15分； 2.不符合評價要素第二條中四項要求者每項扣0.15分； 3.不符合評價要素中的第三條者扣0.25分； 4.無檔案及維修記錄者扣0.25分； 無消毒、沖洗記錄者扣0.25分。（四）信息化設(shè)備至少配備1臺能上網(wǎng)的電腦。0.5現(xiàn)場檢查不符合要求扣0.5分血透室消毒隔離制度（一

34、）基本要求1.每個治療區(qū)內(nèi)需配手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備； 2.隔離間（區(qū)）使用的病歷、血壓計、聽診器、治療車等應(yīng)專用、指定地方放置，并有明確標識； 3.當班護理人員不能同時護理隔離患者和非傳染性患者。3.0現(xiàn)場檢查1.不符合評價要素中的第一條者扣1.0分； 2.不符合要求扣1.0分； 3.隔離區(qū)無專門護理人員扣1.0分。 （二）相關(guān)人員進入血透室的消毒隔離要求患 者1.更換專用病號服； 2.換消毒鞋； 3.床單、被套、枕套等物品必須一人一用一更換。1.0現(xiàn)場查看1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分； 3.不符合要求扣0.5分。

35、探視人員1.嚴格限制探視人員隨意進入血透室； 2.在工作人員允許下進入血透治療室者必須穿隔離服、戴口罩帽子、換消毒鞋（或鞋套）。1.0現(xiàn)場查看1.無探視制度且有無關(guān)人員隨意進入血透室者扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。 血透室消毒隔離制度（三）工作人員操作消毒隔離要求1.工作人員進入血透室必須穿工作服、戴工作帽子、換工作鞋； 2.操作時必須戴口罩和一次性手套； 3.對不同患者操作，應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦拭。4.0現(xiàn)場檢查；至少考核一位護士的操作過程1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣1.0分； 3.未進行規(guī)范手衛(wèi)生扣1.0分 （四）環(huán)境消毒衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測透析治療間、透析準備室、透析

36、液配制室、深靜脈留置導(dǎo)管置管室等區(qū)域應(yīng)達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）中規(guī)定的類環(huán)境衛(wèi)生標準。 1.物品表面細菌培養(yǎng)10cfu/cm2； 2.空氣細菌培養(yǎng)500cfu/m2； 3.醫(yī)務(wù)人員手細菌培養(yǎng)10cfu/cm2）； 4.每月監(jiān)測一次。1.0查看記錄及檢驗結(jié)果1.缺一區(qū)或一項扣0.2分2.未按每月一次監(jiān)測扣0.5分 1.透析治療間應(yīng)在每班患者透析前后開窗通風(fēng)30分鐘； 2.有持續(xù)空氣消毒裝置； 3.透析治療間應(yīng)在每日末班后紫外照射消毒或有效空氣消毒60分鐘。1.0現(xiàn)場檢查；查看記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求0.5分； 3.不符合要求扣0.25分。 1.血透

37、室的清潔工作均應(yīng)濕式清掃； 2.物體表面應(yīng)于每班結(jié)束后用至少含500mg/L的含氯消毒劑或其它有效消毒劑擦拭消毒1次。1.0現(xiàn)場檢查，提問相關(guān)人員1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求或回答不正確扣0.5分。 血透室消毒隔離制度（五）傳染性疾病的監(jiān)測措施患者傳染性疾病的監(jiān)測1.首次在本中心透析及從其它中心轉(zhuǎn)入的透析患者須在第0、3、6月查乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的相關(guān)檢查； 2.接受過血液制品輸注的患者，須在輸注后的第3.6月檢測上述指標； 4.首次在本中心透析的患者應(yīng)行胸部X光檢查，排查肺結(jié)核； 5.維持性血透的患者須每半年復(fù)查一次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的相關(guān)檢查及胸部X光檢查

38、； 6.對乙肝表面抗原和抗體均陰性者建議接種乙肝疫苗。7.0查病歷及檢驗結(jié)果1.漏檢一項次扣0.5分； 2.漏檢一項次扣0.5分； 3.未檢查者扣1.0分； 4.漏檢一項次扣0.5分。 工作人員傳染性疾病的監(jiān)測1.血透中心的工作人員應(yīng)每年檢查一次乙肝、丙肝、梅毒、HIV感染的相關(guān)檢查及胸部X光檢查； 2.對乙肝表面抗原和抗體均陰性者應(yīng)注射乙肝疫苗； 3.所有工作人員的上述檢查應(yīng)有詳細的登記記錄。1.5查驗單及相關(guān)記錄1.抽查2人，漏查一項次扣0.5分； 2.抽查2人，一人未注射扣0.5分； 3.記錄不全0.5分。 （六）透析機透析機表面的消毒情況1.每班結(jié)束后用含500mg/L的含氯消毒劑或其

39、它有效消毒劑擦拭消毒1次； 2.如遇血液污染透析機，應(yīng)立即用含1500mg/L濃度含氯消毒劑的一次性布擦拭去除血跡，再用含500mg/L的含氯消毒劑或其它有效消毒劑擦拭消毒。2.0提問或現(xiàn)場檢查兩班之間的消毒處理；查看是否備有不同濃度消毒劑或現(xiàn)場配制方法1.不符合評價要素中的第一條者扣1.0分； 2.如未備用不同濃度的消毒劑或?qū)ρ何廴咎幚聿灰?guī)范者扣1.0分。 透析機內(nèi)部管路消毒1.每班治療結(jié)束后必須消毒透析機（熱消毒或化學(xué)消毒）； 2.透析機內(nèi)部采用化學(xué)消毒者，至少每周一次測定水路中消毒液殘留量，且必須小于允許濃度（余氯0.5mg/L，過氧乙酸1ppm，甲醛10mg/L）。2.0現(xiàn)場檢查及檢

40、查檢驗記錄1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣1.0分。 血透室消毒隔離制度（七）水處理系統(tǒng)的消毒、沖洗與透析用水質(zhì)量控制反滲機的消毒、沖洗及消毒液殘留物濃度測定1.至少每三個月消毒一次（0.2%的過氧乙酸溶液抽吸15-30分鐘，浸泡30分鐘，徹底沖洗60分鐘；或采用隨機推薦的規(guī)范消毒方式）； 2.如行化學(xué)消毒，必須進行消毒液殘留物濃度監(jiān)測，過氧乙酸殘留物濃度1ppm； 3.每日監(jiān)測并記錄反滲水電導(dǎo)度（10us/cm），每天至少記錄一次； 4.反滲膜至少每三年更換一次。2.0現(xiàn)場檢查記錄1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣0.25分； 3.不符合要求扣0.5分； 4.不符合要求

41、扣0.25分。 密閉儲水罐和供水管路的消毒、沖洗及消毒液殘留物濃度監(jiān)測1.每月消毒一次（0.2%的過氧乙酸溶液浸泡30分鐘，再用至少5倍儲水罐容積的反滲水徹底沖洗儲水罐體和供水管路；或采用其它規(guī)范的消毒方式）； 2.如行化學(xué)消毒，必須進行消毒液殘留物濃度監(jiān)測，過氧乙酸殘留物濃度1ppm。1.0現(xiàn)場檢查記錄1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。 軟化樹脂罐的維護1.必須隨時加鹽達到飽和狀態(tài)；每半月徹底沖洗鹽罐一次； 2.每周監(jiān)測一次水硬度（再生后水硬度17ppm）及游離氯（0.5mg/L）并記錄； 3.陽離子交換樹脂至少每二年更換一次。1.0現(xiàn)場檢查記錄1.不符合要求扣0.25分

42、； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.25分。 活性炭罐的維護1.每周至少自動沖洗2次； 2.每周監(jiān)測余氯一次（0.5mg/L）； 3.活性炭至少每年更換一次。1.0現(xiàn)場檢查記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.25分。 沙濾罐的維護1.每日反沖一次； 2.每年更換一次。0.5現(xiàn)場檢查記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 再生裝置每二天再生一次。0.5現(xiàn)場查記錄不符合要求扣0.5分血透室消毒隔離制度（七）水處理系統(tǒng)的消毒、沖洗與透析用水質(zhì)量控制精密過濾器1.精度：5-10um； 2.每二月更換一次。0.5現(xiàn)場檢

43、查記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 化學(xué)污染物測定在反滲水進入透析機的位置每年監(jiān)測一次化學(xué)污染物的濃度（2004年AMMI標準，見附表一）0.5現(xiàn)場檢查記錄不符合要求扣0.5分反滲水細菌和內(nèi)毒素監(jiān)測1.每月在反滲水進入透析機的位置留取標本監(jiān)測細菌培養(yǎng)（細菌菌落200cfu/ml）； 2.每三月在同一部位留取標本監(jiān)測內(nèi)毒素濃度（內(nèi)毒素2EU/ml）； 3.每臺透析機每年至少檢測上述指標一次。5.0現(xiàn)場檢查記錄及問答1.不符合要求扣2.0分； 2.不符合要求扣2.0分； 3.不符合要求扣1.0分。 （八）透析廢水的排放透析廢水必須排入醫(yī)院醫(yī)療污水系統(tǒng)0.5現(xiàn)場檢查不符

44、合評要求扣0.5分（九）污染物的分類處理1.醫(yī)療廢棄品和生活垃圾分開存放； 2.污染物離開透析中心時必須規(guī)范分裝。1.0現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分。 透析液的質(zhì)量控制（一）專人負責(zé)1.從廠家購買透析粉自配濃縮液者必須有專人負責(zé)； 2.有核查人員（監(jiān)督）簽字登記。0.5現(xiàn)場檢查配制過程，查登記記錄1.無專人負責(zé)配制者扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （二）有專用的濃縮透析液配制室或儲藏間1.有符合類環(huán)境要求專用的濃縮液儲藏室或配制室； 2.儲藏期限：A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)用現(xiàn)配制（24小時以內(nèi)使用）。2.0現(xiàn)場檢查設(shè)施及相關(guān)記錄1.無專用儲藏室或配制室

45、扣1.5分； 2.不符合要求扣0.5分。 （三）配液流程（含中央供應(yīng)）1.透析粉必須經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊，并由合格的反滲水配制； 2.有配液流程及配液記錄； 3.有人員核查及簽字登記記錄1.5現(xiàn)場檢查配制流程及檢查登記記錄；使用廠方濃縮液不扣分1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.5分。 透析液的質(zhì)量控制（四）透析液細菌和內(nèi)毒素的監(jiān)測1.每月一次，在透析液進入透析器入口留取標本監(jiān)測透析液細菌，入口處細菌菌落200cfu/ml者合格； 2.每三月一次，在同一部位留取標本監(jiān)測透析液內(nèi)毒素濃度，內(nèi)毒素2EU/ml者合格； 3.每臺透析機每年至少檢測上述

46、指標一次3.0現(xiàn)場檢查近半年的監(jiān)測記錄1.不符合要求扣1.0分； 2.不符合要求扣1.0分； 3.不符合要求扣1.0分。 （五）碳酸鹽透析液溶質(zhì)濃度監(jiān)測1.在透析液進入透析器入口處取樣監(jiān)測透析液溶質(zhì)濃度，每月一次（標準見附表二）； 2.每臺透析機每年至少檢測上述指標一次0.5現(xiàn)場檢查檢驗記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （六）濃縮液配制桶及容器消毒1.配制桶和容器每周至少用消毒劑消毒一次，并測試確認無殘留消毒液，消毒時必須掛“消毒中”警示牌； 2.濃縮液配制桶濾芯每周至少更換一次；0.5現(xiàn)場檢查；使用廠方濃縮液不扣分1.不符合要扣0.25分； 2.不符合要求扣0.

47、25分。 透析器及血濾器重復(fù)使用（一）患者簽署復(fù)用知情同意書1.復(fù)用前應(yīng)向患者及/或其委托人說明復(fù)用的意義，并逐條告知可能發(fā)生的不可預(yù)知的風(fēng)險； 2.患者及家屬簽署知情同意書。0.5現(xiàn)場檢查1.未履行告知義務(wù)扣0.25分。2.未簽署知情同意書扣0.25分 （二）使用國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊的可重復(fù)使用血液透析器1.使用依法批準的有明確標識的可重復(fù)使用的血液透析器及血濾器；禁止將一次性透析器和透析管路重復(fù)使用； 2.乙型肝炎病毒標志物陽性、丙型肝炎病毒標志物陽性、梅毒患者、艾滋病患者或艾滋病病毒攜帶者，以及其它可通過血液傳播傳染病的患者禁止重復(fù)使用透析器及血濾器。0.5現(xiàn)場檢查1.使用不符合規(guī)

48、定或非可重復(fù)使用產(chǎn)品扣5.0分，責(zé)令停止重復(fù)使用； 2.給有血源傳播傳染病患者復(fù)用者扣0.5分，責(zé)令停止重復(fù)使用。 （三）透析器及血濾器復(fù)用用水必須使用反滲水。0.25現(xiàn)場檢查不符合要求扣0.25分透析器及血濾器重復(fù)使用（四）復(fù)用消毒液1.復(fù)用常用消毒液有4%的福爾馬林、0.3-0.5%過氧乙酸、3.5%的Renalin、0.75%的戊二醛，配制時需雙人核對并進行有效濃度檢測、簽名。 2.有復(fù)用消毒液濃度監(jiān)測登記本。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （五）復(fù)用透析器消毒液殘余濃度測試1.每次上機前必須對復(fù)用透析器消毒液殘余濃度測試； 2.復(fù)用透析器殘余消

49、毒劑濃度要求：福爾馬林5mg/L、過氧乙酸1mg/L、Renalin3mg/L、戊二醛1-3mg/L。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （六）復(fù)用次數(shù)1.低通量透析器，不得超過10次； 2.高通量透析器，不得超過20次。0.5檢查相關(guān)登記記錄1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （七）復(fù)用透析器儲存1.有專用儲存柜； 2.分開放置，標識清楚。0.25現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.125分； 2.不符合要求扣0.125分。 （八）有完整的復(fù)用登記監(jiān)測記錄1.患者姓名、性別、病歷號； 2.透析器型號、每次復(fù)用的日期和時間、復(fù)用次數(shù)； 3.

50、透析器整體纖維容積和壓力測試結(jié)果； 4.復(fù)用工作人員的簽名。0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求0.125分； 2.不符合要求扣0.125分； 3.不符合要求扣0.125分； 4.不符合要求扣0.125分。 （九）透析器復(fù)用工作人員的防護措施1.操作人員應(yīng)戴手套、口罩、防護面罩，穿防護衣； 2.應(yīng)備應(yīng)急沖眼器0.5現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.25分； 2.不符合要求扣0.25分。 （十）復(fù)用 事件登記本1.患者所復(fù)用透析器失效原因； 2.復(fù)用透析器的副反應(yīng)。0.5查看資料1.未按要求登記扣0.25分； 2.未按要求登記扣0.25分。 （十一）復(fù)用技術(shù)人員培訓(xùn)及考核登記本1.培訓(xùn)內(nèi)容包括透析器性能及評價

51、，消毒劑的理化特性、貯存及使用方法，殘存消毒劑的危害，復(fù)用對透析器的影響，評價透析器能否復(fù)用的標準； 2.有考題及考核登記。0.5查看資料1.不符合要求扣0.25分； 2.無相關(guān)記錄扣0.25分。 血透室規(guī)章制度（一）工作人員崗位責(zé)任制度各類人員（血透室負責(zé)人、護士長、醫(yī)生、護士、工程師、護理員、保潔員等）的崗位責(zé)任制度健全2.0現(xiàn)場檢查及查看資料抽查2項相關(guān)人員的崗位責(zé)任制度，每缺一項扣0.2分，不完善或不落實扣0.2分，并責(zé)成定期完善（二）醫(yī)療制度1.新近透析患者應(yīng)有首次透析病歷，記錄格式同住院患者的首次病程記錄； 2.每例患者應(yīng)有詳細的醫(yī)囑記錄； 3.每例患者應(yīng)有詳細的透析方案及相關(guān)并發(fā)

52、癥的治療方案，并有詳細記錄； 4.至少每月一次，根據(jù)患者病情作出治療調(diào)整，并有相關(guān)記錄。2.0現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.5分； 2.不符合要求扣0.5分； 3.不符合要求扣0.5分； 4.不符合要求扣0.5分。 （三）護理制度落實1.每名護士每班負責(zé)不超過5臺透析機的操作及觀察； 2.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范各種操作流程； 3.透析中嚴格巡視制度；及時執(zhí)行醫(yī)囑并認真作好透析記錄； 4.認真實施查對制度。2.0現(xiàn)場檢查1.不符合要求扣0.5分； 2.不按制度及流程每項扣0.5分； 3.不符合要求每項扣0.5分； 4.不符合要求扣0.5分。 （四）各操作、工作流程1.患者就診流程； 2.血液透析（濾過）上機操作流程；3.血液透析（濾過）下機操作流程； 4.深靜脈留置導(dǎo)管護理操作； 5.動靜脈內(nèi)瘺的護理； 6.更換透析器操作流程； 7.透析機快速消毒流程； 8.濃縮透析液配置流程。5.0查所