個體化腸外營養(yǎng)治療課件

1、河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院營養(yǎng)科 雷敏河北省營養(yǎng)學會理事；河北省醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師分會秘書及委員；河北省醫(yī)院管理協(xié)會營養(yǎng)專業(yè)委員會委員；河北省醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會委員；石家莊市醫(yī)學會營養(yǎng)分會委員；石家莊市民生質(zhì)量專家顧問。承擔省級課題五項；發(fā)表學術(shù)論文15篇；主編及參與編寫著作20余部；每年接待中央及省市報刊、雜志及電視臺采訪80余次。個體化腸外營養(yǎng)治療2河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院營養(yǎng)科 雷敏為什么他們所患的疾病可能不同，帶給您的問題卻總是一樣？外科重癥創(chuàng)傷內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 腎功能衰竭 p = 0.0001 感染 p =

2、0.027 褥瘡 p = 0.009Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率腸外營養(yǎng)營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)不良風險的患者得到治療了嗎？蔣朱明，等 中國東、中、西部大城市醫(yī)院的腸外營養(yǎng)應用實況調(diào)查研究N=15,098只有32.7%的患者接受了營養(yǎng)支持Mar, 2005 Apr, 2006我院的調(diào)

3、查數(shù)據(jù)研究我院骨折住院患者術(shù)前營養(yǎng)風險平均發(fā)生率為 21.98%，老年患者（60 歲）營養(yǎng)風險發(fā)生率為 59.29% 。頸椎骨折、胸腰椎骨折、骨盆骨折和兩處以上骨折患者存在較高的營養(yǎng)風險，并且“60 歲以上”和“伴有慢性病史”都是營養(yǎng)風險的影響因素。營養(yǎng)篩查營養(yǎng)不良定義 營養(yǎng)狀態(tài)紊亂，包括營養(yǎng)攝入缺乏、營養(yǎng)代謝障礙、 營養(yǎng)過度。營養(yǎng)不良發(fā)生相關(guān)因素 病人病前狀態(tài)，并發(fā)或合并其它疾病。營養(yǎng)不良發(fā)生率 3055%住院病人 重癥病人，不管用什么方法評估，都將被定 為營養(yǎng)不良。 TPN 適應癥胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙短腸綜合征：廣泛小腸切除70%-80%小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 放

4、射性腸炎 嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天 重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。123 高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。4嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。5挽救營養(yǎng)不良合并腸道功能衰竭患者的生命長期應用發(fā)現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥： 導管相關(guān)性感染 腸粘膜萎縮、腸道毒素及細菌移位入血 膽汁淤積、肝功能損害等腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） 兩面性微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營 養(yǎng) 配 方糖外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/

5、kg/d蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20250.61.0150:1中度應激25301.01.5120:1高代謝應激30351.52.090120:1燒傷35402.02.590120:1臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南，中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007TPN的組成-碳水化合物 葡萄糖： 首選和主要能量來源（4kcal/g）； PN中供能超過50（一般為50-60%）； 利用受胰島素調(diào)控；對于創(chuàng)傷應激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為8-lOg糖加1個單位胰島素； 高濃度（25，50），葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入； 利用限度5

6、mg/kg/min； 過量可致肝脂肪沉積； CO2生成過多，影響呼吸。TPN的組成-脂肪乳高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，2030的非蛋白熱量，應激狀態(tài)可達50；顆粒直徑0.6m，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d；肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥。評價脂肪乳的主要指標 乳糜微粒的大小、均勻度影響脂肪乳的清除和代謝； 磷脂/甘油三酯比例影響甘油三酯和脂蛋白的代謝； 過氧化值、甲氧基苯胺評價油脂新鮮度的指標； 滲透壓評價血管耐受性指標。MCT與LCTMCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應；成分合理：MCT/LCT

7、 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂；對肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）。不同飽和度脂肪酸的生理特點W-3W-6W-9魚油-多不飽和脂肪酸（EPA和DHA）大豆油（亞油酸）-多不飽和脂肪酸橄欖油（油酸）-單不飽和脂肪酸抗炎及細胞免疫抑制促炎性和免疫抑制作用較少干擾免疫及炎癥反應氧化目標（多個雙鍵）氧化目標（多個雙鍵）不容易被氧化（單個雙鍵） 輸入-6脂肪酸比例過高， 不利于維持炎癥反應平衡Heller AR, et al. News Physiol Sci. 2003; 18: 50-4. -3脂肪酸主要來自魚油有調(diào)節(jié)免疫功能的作用機體-3脂肪酸相對不足EPA（

8、二十碳五烯酸）生成不足競爭性抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶抗炎因子減少（LTB5和PG3系列）打破炎癥反應平衡-6脂肪酸主要來自動物和植物脂肪主要用于提供能量輸入-6脂肪酸比例過高AA（花生四烯酸）生成過多促炎因子增多（LTB4和PG2系列）如何達到最佳的2:1-4:1脂肪酸輸入比例簡易的“1+1補脂方案”，無需調(diào)整現(xiàn)有PN劑量LCTMCT/LCT 力文 卡文(含20%LCT)10% 20%30%10%20%20%20%20%脂肪乳規(guī)格（ml）500250 250 500250250255340加入尤文量 (ml)100100100100100100100100-6 / -3比值3: 13: 14:

9、12: 12: 12: 13: 14: 1Data on file. Data on file. 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪1.應用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對于有高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應根據(jù)患者的代謝情況決定是否應用脂肪乳，使用時充分權(quán)衡其可能的風險與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（4-5mmol/L）,應避免使用脂肪乳。（D） 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪4. 脂肪乳在PN中的供能比例應根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應占非蛋白熱量的25-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪

10、乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。（C） 水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纖維蛋白，血清白蛋白“量身訂制”的氨基酸溶液肝腎功能衰竭、敗血癥、早產(chǎn)兒、異常代謝途徑不平衡氨基酸（1960-1970）：鹽酸鹽和甘氨酸酸中毒和高氨血癥平衡型氨基酸（1970s）：關(guān)注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等減少高甘氨酸血癥第一代第二代第三代第四代氨基酸制劑的發(fā)展評價氨基酸的主要指標選擇氨基酸制劑考慮的因素復方氨基酸注射液的選擇18AA ：有5%和12

11、%兩種濃度，其抗氧化劑為亞硫酸氫鈉。18AA-I：沒有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有無機鹽。不含有過量的甘氨酸，可避免發(fā)生高氨血癥。其L-賴氨酸為鹽酸鹽。(18AA-II)分為5%，8.5%，11.4%三種濃度；其L-賴氨酸為醋酸鹽。復方氨基酸注射液的選擇18AA-III：EAA與NEAA比值為1.09：1。18AA-：含有葡萄糖；L-賴氨酸為醋酸鹽。18AA-：含有木糖醇，并含有多種氨基酸的鹽酸鹽，EAA與NEAA比值為1.04：1。18AA-N（腎?。篍AA與NEAA比值為3.22：1；游離氨基酸總量為59.0g/L。18-B 即18AA-：EAA與NEAA比值為1.7：1 ；游離氨基

12、酸總量為100.35g/L。TPN的組成-谷氨酰胺 在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應用二肽物質(zhì)。 （丙氨酰谷氨酰胺）滲透壓:921mOsmol/L pH: 5.46.0 腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南 RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費用，但應需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。2009年中華醫(yī)學會TPN 組成 水、電解質(zhì)和微量元素是組織和體液的重要成分；維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)

13、代謝；神經(jīng)肌肉的應激性；維護各種酶的活性；水份占成人體重的5070，一般成人每日生理需要量為4060ml/kg/d。TPN的組成-維生素 1.水溶性、脂溶性維生素；2.機體無水溶性維生素儲備；3.短期禁食（23周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。單瓶輸注的弊病營養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征病人耐受性差護理工作量大用三通接患者靜脈8-12 hr4-7 hr3-5 hr復雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥患者軟包裝 糖FATAA按不同的速度同時輸入8-12hr這種輸液方法是最好的軟包裝 糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)患者42“ALL-IN-ONE”的特性和優(yōu)勢更少的護理時間更少的床旁技術(shù)

14、設備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥污染，導管感染各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分；操作方便，減少污染；不追求過高營養(yǎng)，避免肝腎功能損壞；防治并發(fā)癥。制定個體化TPN配方原則 個體化PN配方考慮的要素輸注途徑肝、腎功能心、肺功能代謝狀態(tài)變態(tài)反應輸注時間脂肪乳穩(wěn)定性臟器功能正常時PN處方的基本設計水入量：40-60ml/kg/d；能量：CV 20-35Kcal/kg/d； PV 15-2

15、0Kcal/kg/d；能量分配：Fat 40%50%，CHO 60-50%；氨基酸 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d；其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等；大于一周適量補充谷氨酰胺?？?cè)肓康姆峙洌?3000ml/d 例:60kg治療水:抗菌素+NS 保肝藥+GNS 升壓藥+NS糾正低蛋白:補充膠體營養(yǎng)液的容量800ml600ml1600ml必要CV三大營養(yǎng)素糖、脂肪和蛋白質(zhì)腸外營養(yǎng)輸注途徑中心靜脈置管（CVC）外周靜脈置管經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）腸外營養(yǎng)輸注途徑的選擇以往靜脈置管病史靜脈解剖走向出凝血功能預計PN持續(xù)時間護理環(huán)境潛在疾病中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN

16、用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L（700）輸入途徑中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年50 mmolL時將導致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL時可引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。TPN的穩(wěn)定性-影響因素葡萄糖濃度TPN中含葡萄糖525時，脂肪乳劑至少在24小時內(nèi)不會引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達50時，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部分顆粒表層受破壞。且顆粒間的空隙消失。因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱卡。又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15%

17、。離子濃度Na+K+Ca2+離子濃度Mg2+磷離子濃度1L液體中：NaCl5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸鈉20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸鈉10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（10%KCl近3.7支） 門冬氨酸鉀=0.75g KCl（4.96支）離子濃度1L液體中：MgSO40.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 門冬氨酸鉀鎂10ml=0.347gMgSO4（0.14支）葡萄糖酸鈣0.762g(1.7mmol/L)（10%,0.76支）Ca2+

18、Mg2+ 4mmol/L Ca2+P鹽75mmol/L基本的電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。 電解質(zhì)日需要:電解質(zhì) 需要量mmol / d（g / d） 鈉 100-120 （氯化鈉6-10） 鉀 60-80 （氯化鉀4.5-6） 鈣 5-10 （10%葡萄糖鈣5-10ml） 鎂 7.5-12.5 （25%硫酸鎂5ml） 磷 20mmol （甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重袋子的質(zhì)量 (PVC, 24小時；EVA, 一周)氨基酸 能接受或釋放H+，具有緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用，量越多，緩沖能力越強。溫度和時間 室溫下（2225C）36小時穩(wěn)定；48小時后脂粒聚集、融合；4C，7天，再轉(zhuǎn)為室溫48小時，脂粒破壞。TPN的穩(wěn)定性-影響因素忌配伍不宜配伍（療效或穩(wěn)定性）不宜配伍（毒性或不良反應增加）葡萄糖酸鈣VitB6MgSO4硫酸鎂CaCL2VitK1門冬氨酸鉀鎂NaHCO3CaCL2CaC