T、P、R、BP的評(píng)估與護(hù)理課件

1、生命體征的評(píng)估和護(hù)理李會(huì)霞81 生命體征的評(píng)估和護(hù)理一、生命體征的概念二、生命體征的初步評(píng)估三、排除生理因素四、異常生命體征的評(píng)估與護(hù)理2一、生命體征的概念生命體征體溫脈搏呼吸血壓外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸收縮壓舒張壓體表溫度體核溫度脈壓差脈率脈律3脈搏（P）脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力和容積 液發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏。脈率：是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）脈律：是指脈搏的節(jié)律性。5呼吸呼（R）吸呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為

2、呼吸。1.外呼吸 肺通氣 肺換氣2.氣體在血液中的運(yùn)輸3.內(nèi)呼吸6血壓（BP）血壓血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓脈壓收縮壓與舒張壓之差7二、生命體征的初步評(píng)估方法一：通過護(hù)理體檢（視、聽、觸、叩、嗅）方法二：通過主觀因素的評(píng)析方法三：通過客觀因素的辯證目的： 1.進(jìn)行生命體征測(cè)量時(shí)，既有重點(diǎn)，又能顧及全面 2.既能去偽存真，又能詳細(xì)分析 3.既能排除干擾，又能獲得正確結(jié)果8三、排除生理因素晝夜：年齡：兒童？青壯年？老 年？新生兒？性別：女男運(yùn)動(dòng)其他：飲食、情

3、緒、藥物、環(huán)境溫度、特殊時(shí)期清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高體溫的生理變化10三、排除生理因素呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減 慢 情緒性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快 加強(qiáng) 環(huán)境12四、異常生命體征的評(píng)估與護(hù)理體溫異常體溫過高體溫過低發(fā)熱分級(jí)發(fā)熱過程發(fā)熱熱型低熱中等熱超高熱高熱體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱輕度中度重度致死溫度驟升漸升漸退驟退14異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過高(發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常

4、范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性15異常體溫評(píng)估與護(hù)理發(fā)熱的判斷低熱 37.537.9中等熱 38.038.9高熱 39.040.9超高熱 41以上16異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫上升期 高熱持續(xù)期 退熱期 產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適散熱產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或休克現(xiàn)象以保暖為主對(duì)因，物理或藥物降溫及時(shí)更換衣被、保暖，密切觀察病情產(chǎn)熱散熱驟升和漸升 畏寒、寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、無汗17常見熱型18異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、

5、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通20異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過高的護(hù)理措施：心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適合理處理患者需求（3）退熱期：滿足舒適心理，注意清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)21異常體溫評(píng)估與護(hù)理體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度 2224保暖措施 提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 生命體征 病因治療 積極宣教23異常脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏異常脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動(dòng)脈壁異常心動(dòng)過速心動(dòng)過緩間歇脈脈搏短絀洪脈細(xì)脈交替脈水沖脈重搏脈奇脈24節(jié)律異常間隙脈 :指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,

6、出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀:指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫26強(qiáng)弱異常洪脈 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈或絲脈 特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上

7、升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈：指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一27動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)28 異常血壓的評(píng)估與護(hù)理血壓異常高血壓低血壓脈壓異常原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓脈壓增大脈壓減小30異常血壓的評(píng)估與護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg 低血壓：血壓低于9060mmHg 見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大 見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)

8、衰竭31異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理 良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 健康教育32異常呼吸的評(píng)估與護(hù)理呼吸異常頻率異常深度異常節(jié)律異常呼吸困難聲音異常形態(tài)異常呼吸過速呼吸過緩深度呼吸淺快呼吸潮式呼吸間斷呼吸蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難33頻率異常呼吸過速 ( 氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過緩 特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒34深度異常深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmauls)呼吸特點(diǎn)：深

9、而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者35節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施 呼吸特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧氏呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)36聲音異常蟬鳴樣呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者37形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病38呼吸困難主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常吸氣