休克與危重病監(jiān)測課件

1、金壇市人民醫(yī)院ICU袁冬休克理論的發(fā)展經(jīng)典定義定義：各種致病因素引起的有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致組織灌 注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理變化過程。維持有效循環(huán)的三個要素充足的血容量足夠的心排出量適宜的外周血管阻力休克的分類心源性休克 梗阻性休克 分布性休克 低容量性休克 病理生理改變分類 一 低血容量休克原因：失血、創(chuàng)傷、燒傷、失液等 失血性休克：消化道大出血、肝脾破裂、宮外孕、產(chǎn)后大出血-創(chuàng)傷性休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折和擠壓傷-燒傷性休克：創(chuàng)面的大量血漿的滲出丟失-失液性休克：重癥胰腺炎、消化道梗阻、腹瀉和消化道漏等。 二 心源性休克病因：心肌梗死、心律失常、心肌抑制機(jī)制：在前負(fù)荷正常狀態(tài)下

2、心臟泵功能減弱或喪失引起的心輸出量下降，循環(huán)灌注不良 三 分布性休克病因感染性休克：肺部感染、各種嚴(yán)重的外科感染、急性腸梗 阻、消化道穿孔、壞死等。神經(jīng)源性休克：高度緊張、驚恐、高位脊髓損傷、腦疝、 顱內(nèi)高壓。過敏性休克：藥物或血制品，如青霉素、靜脈中成藥； 蟲蛇、蜂咬傷。內(nèi)分泌性休克：腎上腺皮質(zhì)功能不全全身炎癥反應(yīng)性休克：重癥胰腺炎、燒傷、創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期。 四 梗阻性休克病因：腔靜脈梗阻、心包填塞、心瓣膜狹窄、 肺動脈栓塞。機(jī)制：心臟內(nèi)、外流出道的梗阻引起心排量下降休克的診斷導(dǎo)致休克的病因伴或不伴血壓下降組織灌注不良組織缺氧器官功能改變綜合征病理生理演變 點 與 線發(fā)現(xiàn)早 干預(yù)早預(yù)見性和連

3、續(xù)性中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會休克指南成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) EGDT a)中心靜脈壓（CVP） 8-12 mmHg b)平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈血氧飽和度 或混合動靜脈血氧飽和度70%復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。對于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。 治療目標(biāo) 血流動力學(xué)穩(wěn)定：HR40ml/h, 動脈血?dú)庹?。糾正氧

4、代謝紊亂：氧輸送600ml/min.m2;氧攝取7.35防止MODS： 終止全身炎癥反應(yīng)。休克與監(jiān)測基本監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測氧代謝監(jiān)測 全身氧代謝監(jiān)測 組織器官氧代謝監(jiān)測 意識狀態(tài)反映腦組織的灌注。清楚；淡漠；煩躁；改變體位時暈厥有效循環(huán)血量不足體溫：體溫恢復(fù)到正常表明休克得到控制脈搏或心率：心率加快在血壓降低前；血壓降低而心率不加快，提示預(yù)后很差；血壓正常，心率逐漸恢復(fù)正常，表示休克得到糾正。休克指數(shù) 脈率/收縮壓(mmHg). 0.5多無休克；1.0-1.5有休克；2.0嚴(yán)重休克。血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP ）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）中心靜脈壓CVP

5、中心靜脈壓是上腔靜脈或右心房的壓力間接評價心臟前負(fù)荷和右室功能正常 510cmH2O補(bǔ)液試驗生理鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)靜脈注入BP升高CVP 不變 血容量不足 BP 不變CVP 升高3-5cmH2O 心功能不全全身氧代謝監(jiān)測氧輸送(DO2) 、氧耗量(VO2)、氧攝取(O2ER)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)混合靜脈血氧分壓(PvO2)混合靜脈血氧飽和度(SvO2) :70%中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)混合靜脈血氧分壓(PvO2):40mmHg脈搏血氧飽和度(SpO2):90%動脈血?dú)夥治鯬aCO2 PaO2 pH BE HCO3 SaO2HB HCT Lac Na+ K+ CI

6、動脈血乳酸 Lac正常值: 2 mmol/L休克組織缺氧:葡萄糖-丙酮酸-乳酸.血乳酸明顯增高.乳酸較心率、動脈壓、心排等更敏感更準(zhǔn)確的反映血容量不足。乳酸2-4mmol/L,微循環(huán)基本良好,輕度缺氧,病人預(yù)后良好,4-8mmol/L,微循環(huán)為中度缺氧, 60%的病人預(yù)后不良,9-10mmol/L時,嚴(yán)重缺氧, 80-90%的病人預(yù)后不良.局限性高乳酸時間（lactime）：即乳酸2mmol/L所持續(xù)時間血乳酸初始水平及高乳酸時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)，可作為評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。乳酸清除率血乳酸值入ICU血乳酸值12小時后血乳酸值入ICU胃粘膜pH值(pHi)胃粘膜是休克最敏感的臟器，它不僅在休克中最先受到影響，同時也是復(fù)蘇最后恢復(fù)灌流的器官。 正常值同動脈血pH值，7.35表示缺血缺氧。正常血容量下降15時，心率、血壓及心輸出量均不發(fā)生變化，此時內(nèi)臟（肝、腸等）血流下降可達(dá)到40。胃腸道黏膜內(nèi)pH下降常先于動脈血pH和乳酸，一般可