兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛課件

1、兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛長期以來，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育認為：由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟，他們對兒時不會有記憶，所以他們也不會感受象成人一樣的疼痛。最近的動物和人體實驗研究已證明傳統(tǒng)觀念是錯誤的。由于發(fā)生更劇烈的免疫反應(yīng)和缺乏中樞抑制因素，嬰幼兒更有可能經(jīng)歷比成人更痛苦的疼痛。事實上，早期的疼痛經(jīng)歷產(chǎn)生長期的影響，諸如此后長達數(shù)月降低對疼痛的耐受力，并且由于小兒缺乏表達疼痛的來源和嚴重性的能力，可能只給予輕微或不給鎮(zhèn)痛。一、兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的評估 完善而安全的兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛需要準(zhǔn)確的疼痛評估、嚴密的觀察和及時有效的處理。大于7 歲或8 歲(78 歲)兒童可以自己描述疼痛的程度，可以采用成人常用的模擬視覺量表(VAS)。

2、大于4 歲至小于7 歲(48 歲)的小兒雖然不能準(zhǔn)確的描述疼痛，但醫(yī)護人員可以通過小兒的行為反應(yīng)從有無哭鬧、面部表情、語言、體位、觸摸傷口的表現(xiàn)、腿部的運動來判斷小兒有無疼痛， 鎮(zhèn)痛效果如何，即使用OPS 的疼痛評估。對于這年齡段的兒童，也常采用CHEOPS 的疼痛評估(Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 。小于4 歲(4 歲)的嬰幼兒既不能自己表達疼痛，行為反應(yīng)與疼痛評估的相關(guān)性也較差，只能通過生理反應(yīng)如心率的快慢、脈搏氧飽和度的高低、有無出汗來評價疼痛， 即使用CRIES 疼痛評估。 1. 持續(xù)靜注阿片類鎮(zhèn)痛藥 持續(xù)靜注阿片類

3、鎮(zhèn)痛藥較傳統(tǒng)的間斷肌注來說可以提供更為恒定的鎮(zhèn)痛水平。嗎啡是最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，嗎啡用于年紀較大的小兒其半衰期也至少 3 個小時，用于新生兒就更長，因此要通過加大靜脈輸注的速度來改善鎮(zhèn)痛效果或減慢速度來消除副作用需要相當(dāng)長的時間，所以在臨床上，如果出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果欠佳時應(yīng)及時給予負荷劑量，再調(diào)大維持量；而出現(xiàn)呼吸抑制時，應(yīng)先停止用藥直到副作用消除再重新設(shè)置一個較低的劑量，通常改為原劑量的一半。必須牢記在使用阿片類藥物時，所有的阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制作用就像一對孿生姐妹。當(dāng)出現(xiàn)嗎啡藥物導(dǎo)致的呼吸抑制可采用納珞酮0.52gkg 靜注。兒童嗎啡持續(xù)靜注的常用配方及劑量將1mg/kg 嗎啡用0.

4、9%的生理鹽水稀釋成50ml 即20g/kg/ml01 個月：可以用到4g/kg/h 即0.2ml/h13 個月：可以用到10g/kg/h 即0.5ml/h 3 個月：可以用到 20g/kg/h 即1ml/h2 .病人自控鎮(zhèn)痛(PCA) 患兒對鎮(zhèn)痛藥的需求量個體差異很大，醫(yī)生和護士擔(dān)心疼痛治療用藥會帶來的呼吸抑制，同時患兒害怕注射疼痛，這都會影響患兒疼痛的治療。PCA 在一定程度上解決了這些問題。山病人自己控制用藥量達到自己滿意的鎮(zhèn)痛水平，實現(xiàn)劑量的個體化，既保證了鎮(zhèn)痛效果，又減少了副作用的發(fā)生。PCA 適合年齡大于7 或8 歲的兒童。對于年齡大于7 或8 歲的兒童來說比持續(xù)靜注更為安全、有效

5、，是適用于腹部大手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案之一。要使PCA 更為有效首先應(yīng)確立患兒對這種鎮(zhèn)痛技術(shù)的信心，其次日以適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用一些非阿片類鎮(zhèn)痛藥如非甾體類抗炎藥，術(shù)后進行可能會引起疼痛的操作如更換敷料前追加一次自控量的阿片類藥物。 小兒PCA 的常用配方將1mg/kg 嗎啡用0.9%的生理鹽水稀釋成50ml 即20g/kg/ml自控劑量： 20g/kg/kg 即1ml,最大自控劑量為1mg,鎖定時間5min 背景劑量： 4g/kg/h 4 .持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外給藥：嗎啡在小兒中最常用。脂溶性影響用藥劑量、起效速度、作用時間和并發(fā)癥的程度，如果一個藥有較大的脂溶性，那么穿過硬膜作用于阿片受體較快，因此鎮(zhèn)痛

6、起效就較快。然而，由于藥從受體部位消除也快，作用時間也較短。和芬太尼比較嗎啡脂溶性相對較低，這意味著它需要較長時間起作用，但也在CSF停留較長時間。并發(fā)癥被認為是與藥物從穿刺點向頭端擴散有關(guān)（即藥物隨CSF循環(huán)上升到腦部）。低脂溶性阿片藥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對注射節(jié)段高低的依賴較少，嗎啡在CSF停留時間較長意味著更有可能在顱腦擴散導(dǎo)致副作用，如呼吸抑制，而且有可能在注射24小時后才表現(xiàn)出來，認識到這一點是很重要的。藥物的頭端擴散也可以解釋其它副作用，如惡心、瘙癢和尿潴留，遲發(fā)呼吸抑制的危險，提示在小兒中給予硬膜外或鞘內(nèi)注射阿片藥之前，需要建立嚴格的監(jiān)測指導(dǎo)原則，由于這個原因，許多醫(yī)療中心僅在高度監(jiān)護的

7、病房使用這種鎮(zhèn)痛方法。如果使用脂溶性較大的藥物如芬太尼，吸收部位就較多，因此，芬太尼常與局麻藥復(fù)合，眾所周知，阿片藥和局麻藥的復(fù)合使用能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。臨床上，復(fù)合使用硬膜外阿片藥與亞麻醉濃度的局麻藥的目的，主要是減少兩藥的用量，因此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛同時減少由阿片藥和/或局麻藥引起的副作用。（小兒硬膜外持續(xù)輸注保守的建議用量是，布比卡因負荷量12.5mg. kg-1，維持劑量新生兒0.20.25mg.kg-1h-1 ，年長小0.40.5mg.kg-1h-1。如果這樣的輸注速度效果不好，可以全身或硬膜外給阿片藥，但新生兒除外硬膜外阿片類藥用法如下：嗎啡0.5mg或芬太尼0.1mg加入0.125布比卡因50

8、ml中（10g.ml-1，或2g.ml-1），給藥速度0.10.4mg.kg-1h-1。羅比卡因和左旋布比卡因是小兒持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛更為安全的選擇）5. 骶管內(nèi)鎮(zhèn)痛 骶管阻滯應(yīng)用于低部位手術(shù)鎮(zhèn)痛是有效的，復(fù)合小劑量嗎啡0.03mg0.04 mg/kg是安全有效劑量。對于創(chuàng)傷小的手術(shù)如疝修補術(shù)，因其疼痛反應(yīng)有限，單用局部麻醉藥即可獲得有效鎮(zhèn)痛，而對于創(chuàng)傷較大手術(shù)如睪丸手術(shù)應(yīng)給予超過8h時間的鎮(zhèn)痛，欲獲得長時間鎮(zhèn)痛可復(fù)合可樂定（12g/kg，產(chǎn)生二倍的鎮(zhèn)痛時間）或氯胺酮（0.5mg/kg，產(chǎn)生四倍的鎮(zhèn)痛時間）加入到局麻藥里，左旋氯胺酮比消旋氯胺酮的精神癥狀少。 7. 非甾體類抗炎藥（ NSAID ）

9、此類藥常用于治療輕中度小兒疼痛，可以單獨使用或復(fù)合阿片類藥（如可待因）應(yīng)用可減少阿片類藥的用量，此類藥最常用的是對乙酰氨基酚（Acetaminophen）和酮洛酸（ketorolac）。（1）對乙酰氨基酚以其良好安全用藥范圍和沒有嚴重副作用被認為最經(jīng)常用來治療小兒疼痛的藥物，對于不愿口服藥物的嬰兒可以直腸給藥。 研究表明直腸給藥吸收較慢有時不充分，單次直腸劑量可達3045 mg/kg，所產(chǎn)生的血漿藥物濃度處于有效的范圍而不會達到中毒濃度，根據(jù)24小時藥動力學(xué)研究，推薦首次劑量3540mg/kg直腸給藥后，每隔6小時20mg/kg直腸給藥。（2）酮洛酸（ketorolac）是唯一的可經(jīng)胃腸外給藥

10、的NSAIDs藥，Vetter的研究認為單次劑量0.8mg/kg可降低阿片類藥需求量30%，并且減少單獨應(yīng)用阿片類藥引起的尿潴留等并發(fā)癥，Houck在美國1700例小兒靜脈用酮洛酸鎮(zhèn)痛（48h內(nèi)）發(fā)現(xiàn)有很低的并發(fā)癥發(fā)生率（0.1%）NSAIDS藥推薦用法藥物 給藥途徑 劑量（mg/kg）間隔時間（h）每日最大量（mg/kg）對乙酰氨基酚口服直腸10152040 46 90120 酮洛酸靜注0.250.5 628. 平衡鎮(zhèn)痛（多模式鎮(zhèn)痛 ）痛覺的傳導(dǎo)可以通過以下藥物在不同的作用部位進行阻斷:非甾體類抗炎藥或阿片類藥物作用于外周傷害性感受器，降低其對傷害性刺激的敏感性；局部麻醉藥在外周、硬膜外腔或

11、蛛網(wǎng)膜下腔作用于傳入神經(jīng)通路；阿片類藥物作用于脊髓或脊髓以上中樞的阿片受體。對于腹部大手術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用多種方法的平衡鎮(zhèn)痛不儀可以達到最佳的鎮(zhèn)痛效果，而且可以使副作用的發(fā)生減至最小。對于門診的腹部小手術(shù)， 可以采取以下的方法使術(shù)后鎮(zhèn)痛切實做到安全有效。術(shù)前口服NSAID，術(shù)始行髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)阻滯及手術(shù)切口浸潤麻醉，術(shù)中少量輔以阿片類藥物，術(shù)后使用對乙酰氨基酚栓劑。 9 . 其他表皮局麻 經(jīng)典的表皮局麻藥是恩納（EMLA），可應(yīng)用包皮環(huán)切等手術(shù)后的疼痛治療。 滴注 （1）在縫合皮膚之前滴注布比卡因在小兒的開放創(chuàng)口很有效。使用稀釋加或不加腎上腺素的布比卡因滴在植皮取皮處也是簡單，有效、安全的方法，但應(yīng)嚴格限制最大劑量。 （2）用泡沫狀的敷料浸入0.25布比卡因2mgkg-1（0.8mlkg-1）放在取皮部位，并用18號硬膜外導(dǎo)管在敷料外面或里面持續(xù)輸注0.25布比卡因13ml/h。這使得小劑量局麻藥在整個取皮部位滲透，我們稱為“敷料灌注”。這個技術(shù)對髂骨取骨創(chuàng)口特別有用。傷口局部浸潤 對全麻下的小兒行腹股溝手術(shù)