病案規(guī)范化管理課件

1、 病案規(guī)范化管理 醫(yī)務(wù)部 病案管理科一、病案的基本概念病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理報(bào)告等能夠反映醫(yī)務(wù)人員診斷治療行為的資料的總和。病案：病歷一旦交到病案管理科，并經(jīng)病案管理人員整理后即成為病案。是患者在門(mén)（急）診、住院（留觀(guān)）期間全部的醫(yī)療資料，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)保存的各類(lèi)病歷及與病歷有關(guān)的資料。 一、病案的基本概念病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的資料，進(jìn)行歸納分析，整理形成的記錄行為包括門(mén)、急診病歷和住院病歷分為醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷兩大類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管住院期間，科室保管； 出院

2、后，病案管理科保管 住院病歷保管時(shí)間不少于30年二、病案管理病案的重要性： 舉證倒置的必然要求：病歷是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的最直接證據(jù)。 醫(yī)療保險(xiǎn)支付的依據(jù)：主要是醫(yī)療保障保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)理賠的重要參考依據(jù)。 醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn)：醫(yī)療核心制度、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格、醫(yī)療水平等的體現(xiàn)。 醫(yī)學(xué)、教學(xué)和科研的資料：臨床醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)的材料。 醫(yī)院管理的信息：?jiǎn)尾》N費(fèi)用、藥品比例、術(shù)前占床天數(shù)等。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來(lái)了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上

3、簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報(bào)其上級(jí)朝陽(yáng)醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說(shuō)服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識(shí)模糊。丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測(cè)不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，考慮胎死宮內(nèi)。

4、18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線(xiàn)。舉證不能醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案滅失 病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假內(nèi)容記載不全 內(nèi)容記載有誤 各類(lèi)人員與病案的關(guān)系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財(cái)物方面支持，監(jiān)督病案管理工作，協(xié)調(diào)關(guān)系醫(yī)師：準(zhǔn)確、完成、及時(shí)采集病人健康信息及具有法律作用的簽字文件，詳細(xì)記錄診治過(guò)程護(hù)士：準(zhǔn)確、完整、及時(shí)采集記錄護(hù)理信息，協(xié)助管理門(mén)急診及病房病歷，書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷各類(lèi)人員與病案的關(guān)系醫(yī)技人員：及時(shí)、完整、準(zhǔn)確采集檢查、治療過(guò)程及結(jié)果，并傳送給適合地點(diǎn)和指定人員病案管理人員：收集、分類(lèi)、整理、加工、統(tǒng)計(jì)、保管并提供信息服務(wù)病人：提供真實(shí)可靠的病情描述

5、，愛(ài)護(hù)病案材料，不能私自保存病案病案管理科工作流程及內(nèi)容結(jié)構(gòu)組成病案整理裝訂組病案編碼組病案統(tǒng)計(jì)辦公室病案質(zhì)控組病案資料庫(kù)病案復(fù)印組病案管理科工作流程及內(nèi)容病案收集、排序、整理、裝訂住院期間病案排列次序出院后病案排列次序 ： 病案管理科對(duì)出院病案必須按規(guī)定次序排列，對(duì)各項(xiàng)記錄應(yīng)再次檢查、整理、裝訂。 病案管理科工作流程及內(nèi)容病案編碼國(guó)際疾病分類(lèi)概述國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)的編排結(jié)構(gòu)國(guó)際疾病分類(lèi)基本概念國(guó)際疾病分類(lèi)編碼操作方法腫瘤(C00-D48)的編碼及難點(diǎn)解釋疾病診斷的書(shū)寫(xiě)與主要情況選擇手術(shù)操作分類(lèi)病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控目標(biāo)責(zé)任書(shū)內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng) 主干疾病收治率 （%） 30

6、級(jí)病案率 （%） 30病案質(zhì)控病案在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色，在醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審、核心制度的落實(shí)情況、病案質(zhì)控、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、藥事管理、醫(yī)技質(zhì)控、單病種質(zhì)量控制等方面起著重要的原始憑證和證據(jù)的作用。 2011版新病案首頁(yè)衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號(hào) 為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專(zhuān)家對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁(yè)進(jìn)行了修訂。請(qǐng)于2012年1月1日開(kāi)始施行。首頁(yè)解讀醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；

7、5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等?！暗贜次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、2

8、1.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶(hù)口地址：指患者戶(hù)籍登記所在地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，

9、或其他途徑入院。許多醫(yī)生未填寫(xiě)，這是一個(gè)急危重的管理指標(biāo)，希望認(rèn)真填寫(xiě)。 主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。產(chǎn)科為主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷外的所有出院診斷，包括合并癥和并發(fā)癥。手術(shù)及操作名稱(chēng)目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（1）手術(shù)：指在手術(shù)室進(jìn)行的外科操作（包括探查術(shù)）及治療性介入性操作。（2）操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進(jìn)行的檢查性、診斷性及治療性操作，如介入操作。1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)

10、（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。切口愈合等級(jí)：0類(lèi)切口指體表無(wú)切口或介入性小切口。愈合等級(jí)：“其他”指出院時(shí)切口未拆線(xiàn)或無(wú)需要拆線(xiàn)且愈合情況尚未明確。切口愈合等級(jí)，若不認(rèn)真填寫(xiě)切口愈合的等級(jí)，則不能完成切口愈合率的經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)，切口愈合率與合理運(yùn)用抗生素有關(guān)，按以下要求填寫(xiě)：切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口類(lèi)切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他

11、無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定離院方式（1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：需要填寫(xiě)接收的服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。（2）非醫(yī)囑離院：自己或家屬?zèng)Q定離院，逃跑。是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：需要填寫(xiě)再入院的目的。如：進(jìn)行二次手術(shù)。顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：分別統(tǒng)計(jì)入院前、入院后昏迷時(shí)間的總和。對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)操作欄的誤解由于長(zhǎng)期使用狹義的手術(shù)分類(lèi)定義，使許多醫(yī)師沒(méi)有意識(shí)到

12、名稱(chēng)的發(fā)展和變化。一些醫(yī)師在填寫(xiě)病案首頁(yè)時(shí)，僅填寫(xiě)外科手術(shù)而內(nèi)科診斷和治療性操作得不到反映，使資料收集不完整。病案復(fù)印復(fù)印流程優(yōu)化前 2011年8月前 清晨8點(diǎn)的排隊(duì)時(shí)況病案復(fù)印流程復(fù)印流程優(yōu)化后預(yù)約本市：填寫(xiě)病案復(fù)印申請(qǐng)表，按預(yù)約取件日期（一般為辦理后第七個(gè)工作日）前來(lái)取件，取件時(shí)交復(fù)印費(fèi) 郵寄外地：郵政代辦點(diǎn)填寫(xiě)申請(qǐng)表交押金，病案印好后以郵政快遞的形式寄出，押金剩余的隨病案復(fù)印件寄回退還 病案管理科工作流程及內(nèi)容病案復(fù)印原則客觀(guān)病歷可以復(fù)印主觀(guān)病歷不能復(fù)印申請(qǐng)復(fù)印人合法：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，律師事務(wù)所； 復(fù)印后蓋章 病歷復(fù)印法律規(guī)定可以收費(fèi)第十條患者有權(quán)

13、復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事

14、故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（五）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。 病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度有權(quán)復(fù)印的對(duì)象患者或其代理人死亡患者近親屬或代理人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公安、司法部門(mén)病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度提供證件患者提供本人身份證代理人提供患者及本人身份證、委托書(shū)和與患者法定關(guān)系證明等死亡患者的死亡證明書(shū)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供

15、保險(xiǎn)合同復(fù)印件其它文件病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度復(fù)印地點(diǎn)復(fù)印病歷必須在病案科，并由其蓋章認(rèn)可住院病人病歷由病區(qū)指定人員攜帶復(fù)印病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫(kù)歸檔入庫(kù) 醫(yī)療、教學(xué)、科研 查閱病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫(kù)病案庫(kù)應(yīng)設(shè)在陽(yáng)光充足、空氣流通、地勢(shì)較高、干燥的地方，玻璃窗須涂白漆，或窗上掛用白色簾布，以免病案發(fā)黃變脆。病案室應(yīng)注意滅蟲(chóng)、滅鼠及防潮，保證全部病案完好無(wú)損。病案很嬌氣：怕曬怕潮怕水 怕蟲(chóng)怕鼠怕火 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4.27.3.1醫(yī)院有保 護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。C1有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。 C2病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 C3配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。 B1病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。 B2指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理。 B3科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。A