心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)講義

1、心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)主要內(nèi)容一、心電監(jiān)護(hù)的概述二、心電監(jiān)護(hù)的內(nèi)容三、心電監(jiān)護(hù)的報(bào)警四、心電監(jiān)護(hù)的維護(hù)心電監(jiān)護(hù)儀使用過程中存在的問題心電圖基礎(chǔ)知識(shí)欠缺不能識(shí)別異常心電圖儀器操作技能欠缺監(jiān)護(hù)過程中存在的問題儀器維護(hù)保養(yǎng)意識(shí)不強(qiáng)錢寧 ,姜素英 .多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀使用過程中存在的問題及防范對(duì)策.醫(yī)藥前沿,2015,5(23):382-383概述20世紀(jì)60年代開始包括心電、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血溫、中心靜脈壓、ETCO2、PICCO“復(fù)雜、多功能的”“單一的”心電信號(hào)輸入顯示器記錄器 實(shí)時(shí)記錄和延時(shí)記錄 24小時(shí)心電情況報(bào)警裝置其他裝置 血壓、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等心電監(jiān)護(hù)主要組成部

2、分：概述 24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征:心率、心律、呼吸、血壓、SPO2等，并作出分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化，為臨床診斷和救治患者提供重要的參考依據(jù)。心電監(jiān)護(hù)目的：概述心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容3、脈搏血氧監(jiān)護(hù)2、血壓監(jiān)護(hù)4、呼吸監(jiān)護(hù)1、心電監(jiān)護(hù)123各種心血管疾病者（AMI，心律失常、心肌病等）其他臟器疾病導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭者嚴(yán)重創(chuàng)傷感染大量失血電解質(zhì)紊亂等手術(shù)前后的保護(hù)性應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容1、心電監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥心電監(jiān)護(hù)對(duì)臨床診斷有一定的價(jià)值，但應(yīng)避免以心電監(jiān)護(hù)代替體格檢查及其它檢查心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容1、心電監(jiān)護(hù)電極放置位置（改良三導(dǎo)聯(lián)，外科系統(tǒng)監(jiān)護(hù)常用）左下(LL)：左鎖骨中線劍突水平處右上(RA

3、)：右鎖骨中線第一肋間靠近右肩左上(LA)：左鎖骨中線第一肋間心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容1、心電監(jiān)護(hù)電極放置位置（五個(gè)電極，監(jiān)護(hù)常用的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)）右上(RA)：右鎖骨中線第一肋間靠近右肩左下(LL)：左鎖骨中線劍突水平處。右下(RL)：右鎖骨中線劍突水平處中間(C)：胸骨左緣第4肋間電極片的更換：心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容1、心電監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)理想狀態(tài)下每24h更換 24h、48h、72h、96h從皮膚反應(yīng)、黏貼牢固程度、心電圖波形清晰程度和患者主訴皮膚不適進(jìn)行比較。心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)選擇P波顯示清晰的導(dǎo)聯(lián)，通常是II導(dǎo)聯(lián)一般QRS振幅應(yīng)大于0.5mv，才能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)作為心電監(jiān)護(hù)，不能依此分析ST-T的

4、改變或試圖詳細(xì)解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)注意心率計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性，防止因T波高時(shí)引起心率的雙重計(jì)數(shù)帶起搏器的病人因起搏心律前面有個(gè)起搏信號(hào)，造成心率數(shù)誤計(jì)（現(xiàn)在先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀可避免重復(fù)計(jì)數(shù)注意導(dǎo)聯(lián)不要從腋下引出，應(yīng)從頸旁引出，以免病人翻身拉脫電極，拉斷導(dǎo)聯(lián)線，影響病情觀察心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容1、心電監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)注意避免各種干擾所致的偽差： 肌電干擾 情緒過分緊張、寒戰(zhàn)或有甲亢及帕金森征 交流電干擾 病房?jī)?nèi)各類電器或使用手機(jī) 基線不穩(wěn) 病人活動(dòng)、過度呼吸動(dòng)作或線路連接不良等 不規(guī)則雜波 皮膚準(zhǔn)備不佳、皮膚干燥電極松弛或接觸不良 心電波形呈一直線 可能導(dǎo)聯(lián)線脫落心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容1、心電監(jiān)護(hù)注

5、意事項(xiàng)心電常用操作界面起搏器:“否”指不顯示起搏脈沖，關(guān)閉起搏脈沖功能導(dǎo)致起搏脈沖被當(dāng)做常規(guī)的QRS波群，可能使系統(tǒng)無法檢測(cè)心臟停搏時(shí)間?！笆恰敝钙鸩}沖排斥功能被打開，這意味著起搏器脈沖不會(huì)被計(jì)為額外的QRS波群心電常用操作界面濾波器：濾波器減少了對(duì)信號(hào)的干擾，有電磁波干擾就打開濾波器，降低了由于其他設(shè)備產(chǎn)生的偽差和干擾，但可能干擾QRS波顯示在正常測(cè)量狀態(tài)下使用，可濾除掉可能導(dǎo)致誤報(bào)警的偽差未經(jīng)濾波的ECG波形具有診斷質(zhì)量，顯示最真實(shí)的心電圖波，如ST段壓低或抬高等有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（電子自動(dòng)測(cè)壓法） 心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容2、血壓監(jiān)護(hù)振蕩測(cè)壓法：目前應(yīng)用的監(jiān)護(hù)儀多采用該方法監(jiān)測(cè)血壓袖帶自

6、動(dòng)放氣時(shí)，當(dāng)?shù)谝淮蝿?dòng)脈搏動(dòng)振蕩信號(hào)傳到儀器內(nèi)的傳感器即可測(cè)得收縮壓，振蕩幅度達(dá)到峰值時(shí)為平均動(dòng)脈壓，袖帶內(nèi)壓力突然降低時(shí)為舒張壓指容積脈搏波法動(dòng)脈張力測(cè)量法 （測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分） 心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容 VS 袖帶血壓測(cè)定血流(即單位時(shí)間內(nèi)流過的血液量)無創(chuàng)血壓 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定壓強(qiáng)(即單位面積上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力)有創(chuàng)動(dòng)脈壓2、血壓監(jiān)護(hù)影響因素（患者） 主動(dòng)脈及大動(dòng)脈管壁的彈性 心率每搏輸出量外周阻力 循環(huán)血量及血管容積2、血壓監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容無創(chuàng)血壓測(cè)量部位： 上臂：肘上2cm，右側(cè)比左側(cè)高10-20mmHg（最常見）前臂：肘與腕中間，確保選擇合適的袖帶并與心臟同一水平 小腿：內(nèi)外

7、踝間以上約2.5cm，測(cè)量時(shí)平臥，聽診在足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈 大腿：大腿中下1/3,腘窩上2-3cm，比上肢高30-40mmHg，平臥位，聽診在腘動(dòng)脈 2、血壓監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容上臂血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥:壓力性紫癜尺神經(jīng)損傷肱二頭肌肌間隙綜合征2、血壓監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容血壓袖帶及血氧飽和度指套專人專用，成人、兒童袖帶分開放置在鍵側(cè)，不要放置在進(jìn)行靜脈輸液或有動(dòng)脈插管、PICC置管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、局部缺血表現(xiàn)、深靜脈血栓形成、乳腺手術(shù)側(cè)，血管移植的肢體上松緊適宜（1指），SPO2與血壓分開，68h更換監(jiān)測(cè)部位一次(身體的不同部位）捆綁袖帶的肢體應(yīng)與心臟在同一水平躁動(dòng)、肢體痙攣時(shí)有很大誤差，嚴(yán)重休克、心

8、率小于40次大于200次時(shí)需與人工測(cè)量結(jié)果相比較對(duì)血壓不穩(wěn)定的重癥患者需改用有創(chuàng)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容2、血壓監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)“只要管路通暢，傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確”心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容2、血壓監(jiān)護(hù)血壓操作界面1.報(bào)警限：報(bào)警線選擇收縮壓和舒 張壓及平均壓2.靜脈穿刺：60mmHg3.血壓測(cè)量設(shè)置：手動(dòng)；自動(dòng)；序列3種模式 序列：可分別設(shè)置白天和晚上間隔時(shí)間，不需要反復(fù)設(shè)置 血壓操作界面電化學(xué)法光學(xué)法：與動(dòng)脈血氧分壓有很好的相關(guān)性 3、脈搏血氧監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容-監(jiān)測(cè)方法根據(jù)光電比色的原理，不同物質(zhì)吸收光線的波長(zhǎng)不同。脈搏血氧監(jiān)測(cè)的原理是假設(shè)手指或耳廓為盛滿血

9、紅蛋白的容器，使波長(zhǎng)660nm的紅光和940nm的紅外光為射入源，測(cè)定通過組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度來計(jì)算SPO2（96%-100%） 還原型的血紅蛋白 紅光 氧化性的血紅蛋白 紅外光 心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容3、脈搏血氧監(jiān)護(hù)-基本原理具有氧合功能障礙的患者或潛在氧合功能障礙的患者（如新生兒、嬰幼兒、高危病人)手術(shù)麻醉或診療過程中（如支氣管鏡檢查、吸痰）需連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧變化的患者心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容3、脈搏血氧監(jiān)護(hù)-適應(yīng)癥Page 30 （強(qiáng)光，指套松緊，運(yùn)動(dòng)）監(jiān)測(cè)的局部循環(huán)血流監(jiān)測(cè)的局部皮膚血液因素心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容3、脈搏血氧監(jiān)護(hù)-影響因素（休克、末梢循環(huán)不良）（皮溫過低、皮膚破潰，增厚，痂殼、灰指甲，指甲油，

10、局部敷料覆蓋）（CO中毒，貧血） 外部因素脈搏血氧監(jiān)護(hù)信號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織灌注充足是保證讀數(shù)準(zhǔn)確的必要條件：灌注指標(biāo)(perf)：脈動(dòng)動(dòng)脈血流造成的測(cè)量信號(hào)的脈動(dòng)部 分?jǐn)?shù)值。 正常范圍：0.31作用：是評(píng)價(jià)SPO2是否可靠，是SPO2一個(gè)質(zhì)量指標(biāo)。心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容3、脈搏血氧監(jiān)護(hù)灌注指標(biāo)(Perf):Perf1：灌注最佳Perf:0.31：可以接受心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容SPO2監(jiān)測(cè)報(bào)警低線設(shè)置為90%，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生。根據(jù)不同的測(cè)量部位和病人類別選擇合適類型及大小的SPO2指套。注意更換傳感器的位置，至少4小時(shí)更換測(cè)量部位。SPO2傳感器與測(cè)血壓避免在同一肢體。避免在動(dòng)脈導(dǎo)管或者腔內(nèi)管路的肢體上使用。

11、懷疑CO中毒的患者不宜用脈搏血氧監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否存在低氧血癥。心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容3、脈搏血氧監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)脈搏血氧操作界面“血氧監(jiān)護(hù)儀所顯示的數(shù)據(jù)為前812s內(nèi)的血氧飽和度平均值”“氧飽和度極限為80%，低于80%意味著嚴(yán)重缺氧，必須緊急處理”呼吸監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)上的呼吸波形及數(shù)字顯示通過電極感應(yīng)，因此電極在胸廓的左右位置要拉開一定距離否則呼吸信號(hào)就弱，當(dāng)呼吸信號(hào)弱時(shí)首先調(diào)整 LL電極位置虛線是監(jiān)測(cè)線，只有當(dāng)波形達(dá)到或超過監(jiān)測(cè)線時(shí)，才能監(jiān)測(cè)到呼吸波形，此時(shí)可以通過手動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸波幅以達(dá)到監(jiān)測(cè)線 窒息報(bào)警時(shí)間：1520s感應(yīng)不到呼吸即顯示窒息報(bào)警呼吸監(jiān)測(cè)1、監(jiān)護(hù)儀主機(jī)保養(yǎng)要“四防”防水、防塵、防震、防熱2

12、、 保證電量充足，導(dǎo)聯(lián)線、SpO2傳感器完好，定期由專業(yè)人員檢測(cè) 監(jiān)護(hù)儀性能，保證使用質(zhì)量。（放置地點(diǎn)若需用紫外線直接照射或用藍(lán)光燈照射時(shí)，應(yīng)先將血氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭覆好，避免損傷探頭，影響飽和度探頭的精確性。） 心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容監(jiān)護(hù)儀的保養(yǎng)：機(jī)器外殼：每日用清水擦拭。若有血、體液污染用500mg/L次氯酸擦拭或用弱堿性液體（如 肥皂水）擦拭后再用清水擦拭干凈。導(dǎo)線：每日用清水擦拭。若有血、體液污染用500mg/L次氯酸擦拭或用弱堿性液體（如肥皂水）擦拭后再用清水擦拭干凈。屏幕：每日清水擦拭干凈。監(jiān)護(hù)儀的消毒：心電監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容發(fā)生了報(bào)警你們?cè)趺刺幚?？?bào)警！報(bào)警類別聲音和光：藍(lán)色報(bào)警：儀器不工作顯

13、示藍(lán)色報(bào)警，如心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，血氧飽和度脫 落，屬于技術(shù)性報(bào)警橙色報(bào)警：超過設(shè)置的報(bào)警限值暫不危及患者生命，屬于中度報(bào)警紅色報(bào)警：可能危及患者生命安全，如心跳停止，必須立即查看處理。報(bào)警靜音：通過關(guān)閉聲音報(bào)警指示器和指示燈確認(rèn)所有活動(dòng)報(bào)警，只針對(duì)當(dāng)次報(bào)警暫?；蜿P(guān)閉報(bào)警：無聲音，可顯示報(bào)警內(nèi)容報(bào)警倦怠是發(fā)生報(bào)警相關(guān)性意外事件的主要原因。很多研究證明過無意義的報(bào)警可導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生報(bào)警倦怠，護(hù)士對(duì)報(bào)警不敏感，不信任并對(duì)報(bào)警的反應(yīng)延遲。由此可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員關(guān)閉報(bào)警、調(diào)低報(bào)警音量或者把報(bào)警極限設(shè)置在安全范圍之外，而這些行為可帶來嚴(yán)重甚至致命的后果。報(bào)警倦怠心電誤報(bào)警報(bào)警參數(shù)界限調(diào)整不合適，參數(shù)上限設(shè)置過低,參

14、數(shù)下限設(shè)置過高病人肢體頻繁變化或肌肉震顫誤報(bào)不規(guī)則心律病人安置起搏器,監(jiān)護(hù)儀未設(shè)置成起搏模式,導(dǎo)致識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)聯(lián)選擇不正確,心電圖基線游走不定無法顯示心律病人皮膚出油、出汗等情況改變了電極片與皮膚的緊密性。血壓誤報(bào)警無創(chuàng)血壓：測(cè)量血壓時(shí)肢體未在靜止?fàn)顟B(tài)或高于或低于水平位置 袖帶過大或過小 袖帶捆的位置不正確 報(bào)警參數(shù)上、下界限設(shè)置不合適有創(chuàng)血壓：病人體位改變 床頭抬高角度的改變 換能器位置的改變 換能器連接導(dǎo)管內(nèi)空氣或者受壓等血氧飽和度誤報(bào)警血氧探頭一側(cè)發(fā)光不正常病人手指未安放在探頭的適當(dāng)位置上同側(cè)肢體在監(jiān)測(cè)血氧飽和度的同時(shí)測(cè)量無創(chuàng)血壓病人指端溫度偏低指甲有污物等都可引起不必要的報(bào)警其他原因誤報(bào)

15、警醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行操作時(shí)引起的報(bào)警,如吸痰、穿刺、胸部物理治療等引起的心率、血壓的一過性變化所產(chǎn)生的報(bào)警。報(bào)警限如何設(shè)置？“ 個(gè)體化”M 透明敷料固定心電監(jiān)護(hù)電極片可減少電極片脫落的發(fā)生3M cavilon液體敷料可顯著降低一次性電片及黏附材料致皮膚損傷的發(fā)生率及去除電極片時(shí)的疼痛程度，值得臨床推廣。開展品管圈活動(dòng)對(duì)降低心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警率有很好的效果護(hù)理干預(yù)措施對(duì)降低ICU 監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警率有很大的作用,使臨床護(hù)理工作的效率得到提高一次性枕套或防水的無紡布制作電極線的保護(hù)套,使用和收起時(shí)就不會(huì)出現(xiàn)纏繞或雜亂不好整理等現(xiàn)象,方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用新進(jìn)展戴月映.3M透明敷料固定新生兒心電監(jiān)護(hù)電極片的效果觀

16、察J.護(hù)士進(jìn)修雜志,2014(02):189-190張春旭.3M傷口保護(hù)膜在兒童重癥監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)患兒中的應(yīng)用J.全科護(hù)理,2015(30):3054-3055.滕麗君,章玉蘭.品管圈活動(dòng)在降低心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警率中的應(yīng)用J.浙江醫(yī)學(xué)教育,2015(03):32-34.方曉虹.護(hù)理干預(yù)在降低ICU心電監(jiān)護(hù)誤報(bào)警率中的效果評(píng)價(jià)J.全科護(hù)理, 2015(06):535-536.陳新蘋.一種心電監(jiān)護(hù)線路保護(hù)套的制作與應(yīng)用J. 齊魯護(hù)理雜志, 2015(11):1144321準(zhǔn)備 流程評(píng)價(jià)評(píng)估附：心電監(jiān)護(hù)操作流程 附：心電監(jiān)護(hù)操作流程 操作前準(zhǔn)備： 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手,戴口罩 評(píng)估患者：a. 患者病情、意識(shí)狀態(tài)、酒精過敏史 b. 患者皮膚狀況、指甲有無異常、雙上肢有無偏癱等疾患 c患者心理狀態(tài)及合作程度 用物準(zhǔn)備：監(jiān)護(hù)儀、電極片、75%酒精/生理鹽水、棉簽、彎盤 環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、無電磁波干擾、使用隔簾附：心電監(jiān)護(hù)操作流程 評(píng)估核對(duì)床頭卡核對(duì)腕帶解釋目的評(píng)估環(huán)境評(píng)估胸前皮膚愛傷評(píng)估雙上肢肌力評(píng)估