快速性心律失常處理原則

1、關(guān)于快速性心律失常處理原則第一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月快速性心律失常 指心室率100次/分的心律失常 臨床上常見(jiàn)的有： 竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速快室率房撲和房顫陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性撲動(dòng)和室性顫動(dòng)第二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月快速性心律失常的急診治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)惡性室性心律失常第三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述窄QRS波心動(dòng)過(guò)速 是指QRS波時(shí)限120ms，頻率100bpm的心動(dòng)過(guò)速 95為室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉第四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于

2、2022年6月窄QRS心動(dòng)過(guò)速類型房室折返型心動(dòng)過(guò)速（AVRT) ： 60-70%房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）： 30-40%房性心動(dòng)過(guò)速（AT）： 5-10%概述:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速第五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急診治療策略房顫病因或誘因的治療恢復(fù)并維持竇性心律控制房顫心室率預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞防止房顫復(fù)發(fā)第六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PSVT處理原則血流動(dòng)力學(xué)變化（電復(fù)律或藥物復(fù)律）藥物 腺苷 維拉帕米 普羅帕酮 胺碘酮 西地蘭第八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類分類臨床特點(diǎn)發(fā)作情況治療選擇

3、初發(fā)房顫（recent onset AF）有癥狀可復(fù)發(fā)或不復(fù)發(fā)不需預(yù)防性抗心律失常藥治療，除非癥狀嚴(yán)重?zé)o癥狀發(fā)生時(shí)間不明陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）持續(xù)時(shí)間7日,反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率，必要時(shí)抗凝最常見(jiàn)為7日,反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥治療或以前轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)非自限永久性房顫（permanent AF）不能終止發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝終止后又復(fù)發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望引自ESC和NASPE資料第九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分類 2010ESC第十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 竇性P波消失，代之以形態(tài) 間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫

4、動(dòng)波(f波)頻率可達(dá)350600次/分 QRS間距絕對(duì)不規(guī)則 。第十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷病史體格檢查： 心音強(qiáng)弱不等 心律絕對(duì)不規(guī)則 短絀脈：心率脈率心電圖第十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)節(jié)律控制 初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦藥物復(fù)律新發(fā)的房顫藥物復(fù)律成功率可達(dá)70%以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的房顫成功率較低靜脈依布利特復(fù)律速度最快，用2mg可使房顫在30min內(nèi)或嗣后的30-40min內(nèi)復(fù)律， 效果優(yōu)于靜脈注射普魯卡因胺或索他洛爾普羅帕酮、胺碘酮也可復(fù)律。第十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療措施直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)（雙相50J,一般100J）成

5、功率8088，加上藥物幾乎達(dá)到100術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J200J停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/L）及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥第十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AF復(fù)律-抗血栓處理建議AF 時(shí)間不用抗凝用抗凝48 h ( 50%自行復(fù)律) 0.8% 48 h 4.5-7.1%， 0-1.6%抗凝處理 AF 48 h 或不明確, 充分抗凝：華法令-前 3 周，后 4 周AF 15天，頓抑恢復(fù)，高凝月栓塞率：第十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

6、月?lián)衿谥绷麟娡綇?fù)律主要風(fēng)險(xiǎn)： 栓塞現(xiàn)象，如腦栓塞 電復(fù)律不成功 惡性心律失常，如室顫 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 肺水腫 呼吸抑制 局部皮膚灼傷等 第十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)節(jié)律控制 I 類推薦 氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于陣發(fā)性房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)。（2006 ACC/AHA/ESC）第十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)節(jié)律控制 IIa類推薦 胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)一個(gè)合理的選擇 單次劑量的普羅帕酮能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者。適應(yīng)證：房室功能不全，束支阻滯，QT間期延長(zhǎng)，Brugada綜合征，或器質(zhì)性心臟疾病。如不必要馬上恢復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)

7、性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療。（2006 ACC/AHA/ESC）第十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)節(jié)律控制 IIB類推薦應(yīng)用奎尼丁或普魯卡胺進(jìn)行藥物復(fù)律，這些藥物的有效性證據(jù)尚不足。 III類推薦用作房顫藥物復(fù)律地高辛和索他洛爾是有害的，不推薦?？岫』蚱蒸斂ò罚喾抢夭粦?yīng)在院外轉(zhuǎn)復(fù)房顫。（2006ACC/AHA/ESC）第十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心率控制的標(biāo)準(zhǔn) 心房顫動(dòng)時(shí)的心室率控制是否合適可通過(guò)臨床癥狀和心電圖來(lái)判斷。安靜狀態(tài)心率和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率當(dāng)安靜狀態(tài)下心室率在60-80次/分，中等量運(yùn)動(dòng)后心室率在90-110次/分時(shí)一般認(rèn)為心率

8、控制滿意。第二十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)心率控制-受體阻滯劑-受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物。阿替洛爾和美托洛爾長(zhǎng)期口服是安全的。-受體阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)快心室率的效果比地高辛好，-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。心力衰竭（鈉水潴留）未得到控制的患者，-受體阻滯劑要慎用。第二十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)心率控制 鈣拮抗劑鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物，急診情況下靜脈注射療效迅速。鈣拮抗劑對(duì)運(yùn)動(dòng)引起的快心室率控制效果比地高辛好，和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨(dú)使用。對(duì)有心力衰竭的房顫患者不主張應(yīng)用鈣

9、拮抗劑。 第二十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)心率控制 洋地黃洋地黃對(duì)控制靜息時(shí)的心室率有效，但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率無(wú)效。由于洋地黃類藥物減慢心室率的作用是通過(guò)增高迷走神經(jīng)張力實(shí)現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者選用，對(duì)其他房顫患者不單獨(dú)作為一線藥物。第二十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議I類推薦 測(cè)量靜息心率和藥物控制心率（ - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑）。在無(wú)預(yù)激時(shí)，緊急情況下推薦靜脈應(yīng)用 - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑以減低心室對(duì)房顫的反應(yīng)，注意觀察患者有無(wú)低血壓或心衰。 無(wú)旁路通路的房顫和心衰患者

10、，推薦靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以控制心率。 口服地高辛可有效控制房顫患者的靜息心率，提示可應(yīng)用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐的患者。 （2006ACC/AHA/ESC）第二十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議 IIa 類推薦 地高辛和 - 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑二者之一聯(lián)用能控制房顫患者運(yùn)動(dòng)和靜息心率。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，避免心動(dòng)過(guò)緩。 當(dāng)其他方法無(wú)效時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心率。（2006ACC/AHA/ESC）第二十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議IIb類推薦 應(yīng)用-受體阻滯劑和非二氫吡啶類

11、鈣離子通道拮抗劑或地高辛，不論是單用還是聯(lián)合，靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)，室率不能控制時(shí)，口服胺碘酮。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路傳導(dǎo)房顫患者，靜脈應(yīng)用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮。 當(dāng)藥物不能控制或懷疑心動(dòng)過(guò)速性心肌病變，可對(duì)房室結(jié)的導(dǎo)管消融術(shù)來(lái)控制心率。 （2006ACC/AHA/ESC）第二十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 控制心房顫動(dòng)患者心室率的建議III類推薦 洋地黃不單獨(dú)應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者。未用藥物控制不用房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)。 失代償?shù)男乃ズ头款澔颊?，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不推薦使用。 房顫和預(yù)激綜合征患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重心

12、室的反應(yīng)，不推薦使用。 （2006ACC/AHA/ESC）第二十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫發(fā)作在7 天以內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物第二十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月房顫持續(xù)超過(guò)7 天的轉(zhuǎn)復(fù)藥物第二十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月維持竇性心律的藥物 類推薦 開(kāi)始抗心律失常前，推薦去除房顫的誘因或可逆性因素。a類推薦 1藥物治療有助于房顫患者維持竇性心律，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌損害2有些患者房顫復(fù)發(fā)較為耐受，因?yàn)檫M(jìn)行了抗心律失常的成功治療。 3對(duì)沒(méi)有心臟疾病且藥物耐受良好的房顫患者可考慮門診抗心律失常治療。 4. 不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫患者，當(dāng)有陣發(fā)性房顫且

13、治療開(kāi)始時(shí)是竇性心律，普羅帕酮應(yīng)用有益。 5. 射頻消融是另一個(gè)合理的選擇。 類推薦 1可導(dǎo)致心律失常的特定藥物，不推薦用于維持房顫患者的竇性心律2竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全患者沒(méi)有裝起搏器前，不推薦以藥物治療來(lái)維持竇性節(jié)律。第三十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨床危險(xiǎn)因素及年栓塞率高危因素 年栓塞率 血栓栓塞史或TIA史 心瓣膜病或人工瓣膜 12 %中危因素高血壓，收縮壓 160 mmHg 左室功能低下 ( LVEF 0. 40 )高齡 ( 75 歲)糖尿病冠心病 甲亢房顫伴有心衰、肥厚型心肌病低危因素 65 歲以下，沒(méi)有上述情況第三十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急

14、診房顫的處理 抗凝 4 周 長(zhǎng)期抗凝第三十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室性心動(dòng)過(guò)速根據(jù)心電圖表現(xiàn)分 非持續(xù)性VT (持續(xù)時(shí)間30s) 單型性VT和多型性VT根據(jù)發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)分 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VA和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VA第三十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月惡性室性心律失常 惡性室性心律失常 malignant ventricular arrhythmia, MVA 系指引起或隨時(shí)可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或臨終狀態(tài)。第三十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MVA的表現(xiàn)形式 惡性室性心動(dòng)過(guò)速： 極速型室速

15、（200250bpm）； 加速型室速； 多形性室速 (包括TdP)； 持續(xù)性室速； 無(wú)脈搏型室速。 心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)過(guò)緩型室性心律 ：過(guò)緩型室性逸搏心律；過(guò)緩型室性自主心律；過(guò)緩型心室停搏和靜止。第三十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MVA的表現(xiàn)形式 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 單形性室性心動(dòng)過(guò)速第三十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MVA的表現(xiàn)形式 多形性室性心動(dòng)過(guò)速第三十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MVA的表現(xiàn)形式 加速型室性心動(dòng)過(guò)速第三十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MVA的表現(xiàn)形式 心室撲動(dòng)

16、 心室顫動(dòng)第三十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MVA的常見(jiàn)病因和誘因器質(zhì)性心臟病 MVA： 心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病 心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病非心源性疾病 MVA ：2%15.6%醫(yī)源性MVA ：0.4%13%臨終期MVA ：50%80%第四十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MVA的常見(jiàn)病因和誘因長(zhǎng)Q-T間期綜合征 誘發(fā)TDPV1V5第四十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MVA的常見(jiàn)病因和誘因 Brugada 綜合征 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6第四十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MVA的常見(jiàn)病因和誘因 瀑布

17、樣 T 波第四十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MVA的診斷病因：器質(zhì)性心臟病伴心力衰竭 IIIII 級(jí)； AMI 起病 412h內(nèi)； 原發(fā)性心電疾病。病史：暈厥、低血壓、休克或阿斯綜合征等癥狀； 心肌梗死或猝死幸存者； 猝死家族史。心電圖：呈MVA表現(xiàn)形式。超聲心動(dòng)圖：LVEF40%。其他輔助檢查 ：TWA、HRV、VLP、EPS（+）。第四十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 MVA的鑒別診斷1. A、V 分離 VT（100%） 2. aVR 導(dǎo)聯(lián)有初始的R波（R形或RS形）VT（97.6%） 3. QRS波形不符合BBB及分支阻滯 VT（88.1%） 4. Vi /

18、 Vt1 VT（82.2%） Vereckei 標(biāo)準(zhǔn) 四步法（2007）第四十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MVA的急診處理 盡快終止MVA;去除MVA的病因和誘因;預(yù)防MVA的復(fù)發(fā)。 第四十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月盡快終止MVA 電復(fù)律和電除顫： 終止多數(shù)快速性MVA的首選有效方法 。 室顫在1min內(nèi)除顫成功率達(dá)94%；每延遲1min，除顫成功率下降7%10%以上 。 雙相波電復(fù)律和電除顫能量可減半。 重復(fù)除顫應(yīng)在 5個(gè)CPR胸部按壓與通氣周期后進(jìn)行。 第四十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月室速的電擊復(fù)律 多形性VT 常預(yù)示病情不穩(wěn)定，應(yīng)按照V

19、F處理,給予高能量的 非同步直流電復(fù)律。 對(duì)于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定的情況，應(yīng)立即給予高能量的 非同步直流電復(fù)律 。 第四十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏： 臨時(shí)起搏是治療長(zhǎng)QT依賴型室速的類適應(yīng)證。第四十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物復(fù)律和除顫（1）胺碘酮： 非QT間期延長(zhǎng) MVA首選藥物, 150mg/10min/次靜注（ VF、Vf 、無(wú)脈性VT 300mg/次），必要時(shí)1015min后重復(fù) 。（2）受體阻滯劑： 適用于ACS和原發(fā)性LQTS所致MVA，VT風(fēng)暴時(shí)首選。倍他樂(lè)克5mg/5min靜注，必要時(shí)5min后重復(fù)；可

20、與胺碘酮合用 。第五十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物復(fù)律和除顫（3）其它 利多卡因： 對(duì)AMI 48h內(nèi) MVA有較好療效，對(duì)終止原發(fā)性LQTS所致TDP有一定療效，對(duì)其他MVA療效不及胺碘酮。（4）腎上腺素： 心臟驟停（VF、Vf）的首選復(fù)蘇藥物，1mg/次靜推，無(wú)效者每3-5min 1次，大劑量法并不改善預(yù)后? 。（5）血管加壓素： 對(duì)Vf 所致心臟驟停療效較好，可與腎上腺素合用，常用劑量40U/次靜注，必要時(shí)35min后重復(fù)使用 。第五十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胺碘酮治療MVA的臨床指南 胺碘酮AHA/ACC/ESA室性心律失常治療指南2006 胺碘