老年患者術前評估中國專家建議

1、老年患者術前評估中國專家建議(2015)中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會、解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學教研室老年患者特別是高齡老年患者的特殊性，手術安全性要求也明顯高于其他年齡段人群，因此有必要制定高質(zhì)量的老年患者術前評估策略以滿足手術不斷增長的需求及安全保證。為此， 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會及解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學教研室組織專家進行多次討論，制訂了以下老年患者術前評估專家建議。一、衰弱狀態(tài)的評估衰弱是術后不良事件發(fā)生率高的獨立預測因素。專家建議：術前評估老年患者的衰弱癥狀并記錄衰弱評分，必要時應咨詢老年?？漆t(yī)師進一步評估，見表1。表 1 衰弱篩查量表(The “ FRAIL” Scale) 1項目問題Fatigu

2、e您感到疲勞嗎？Resistance 您能上一層樓梯嗎？Aerobic您能行走一個街區(qū)的距離嗎(500m) ？Illness 您患有 5 種以上疾病嗎？Lost您在最近1 年內(nèi)體重下降超過5% 了嗎？注： 總評分0 5 分， 其中 0 分： 強壯， 1 2 分： 衰弱前期，3 5 分：衰弱二、功能 /體力狀態(tài)和跌倒風險的評估功能依賴是術后6 個月死亡率的最強危險預測因素，與術后 30d 死亡率的相關性要高于年齡因素。老年患者活動能力下降也與術后譫妄及手術部位耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA感染的風險增加相關。)專家建議：(1) 所有患者均應對日?；顒幽芰M行評估，首先應用功能 / 體力狀態(tài)的

3、簡短篩查試驗( 詢問 4 個問題 ) ：你自己能下床或離開椅子嗎？你自己能穿衣服和洗澡嗎？你自己能做飯嗎？你自己能買東西嗎？如果以上任一問題回答“不能”，均應進行日?；顒幽芰α勘?ADL)篩查2 ， 見表2； 記錄任何功能受限情況并給予圍術期干預 ( 如推薦進行?？浦委熀? 或理療 ) ，直至出院。(2) 記錄視力、聽力或吞咽功能下降情況。(3) 詢問跌倒病史( 過去 1 年你跌倒過嗎？ ) 。 (4) 建議采用起立行走試驗(TUGT)表對患者步態(tài)、運動受限情況進行評估，具體操作步驟為3：患者應坐在標準帶扶手的椅子上，椅子距前方標線的距離為3m，應穿合腳鞋子和使用行走輔助器具，除此之外不應接受

4、其他幫助；患者按照以下指令進行檢測：(1) 從椅子上站起來( 如可能，盡量不使用扶手) ， (2) 走到地面的標記線前面(3m)， (3) 轉(zhuǎn)身， (4) 回到椅子處，(5) 重新坐下；評分標準：TUGT15s 提示有功能減弱。表 2 ADL量表評估計分法項目0分5分10分15分大便失禁偶爾失禁能控制小便失禁偶爾失禁能控制洗漱需幫助獨立洗臉刷牙梳頭剃須如廁依賴別人需部分幫助自理吃飯完全依賴需部分幫助全面自理挪動完全依賴，不能需大量幫助（2 人）能坐需少量幫助（1 人）或自理坐指導活動 （步不能動在輪椅上獨立活動（體力或語需 1 人幫助步行獨自步行（可用輔行）言指導）助器 ）穿衣依賴需部分幫助自

5、理上樓梯不能需幫助（體力或語言指導）自理洗澡依賴自理注：總分100 分，達到100分為正常，高齡老年人達到95分為正常三、認知功能障礙評估認知功能障礙與手術預后差如住院時間延長、圍術期死亡風險增加及術后功能下降等因素相關，常用的評估量表有簡易精神狀態(tài)評分表 TOC o 1-5 h z （MMSE）4，見表3。表 3 老年人簡易智能量表（MMSE評估計分方法）項目分 最高分 （10 分 ）、定向力10每答對一題得1 分：現(xiàn)在是（星期幾 ）（幾號 ）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）。5每答對一題得1 分： 我們現(xiàn)在在哪里：（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（第5幾層樓 ）。、記憶力最高分 （

6、3 分 ）現(xiàn)在我要說三樣東西的名稱，在我講完以后，請您重復說一遍。請您記住這三3樣東西，因為幾分鐘后要再問您的。（請仔細說清楚，每樣東西間隔1 秒鐘）。“皮球 ”、 “國旗 ”、 “樹木 ”，請您把這三樣東西說 1 遍（以第一次的答案記分），每答對1個得 1 分。最高分 （5 分 ） TOC o 1-5 h z 請您算一算100 減7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計算下去，請您5將每減一個7 后的答案告訴我，直到我說停為止。93， 86， 79， 72， 65.（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤）、回憶表達能力最高分（3 分 ）現(xiàn)在請您說出剛才我讓您記住的三樣東西？“皮球 ”

7、、 “國旗 ”、 “樹木 ”。3、語言能力最高分（9 分 ）（出示手表）這個東西叫什么？1（出示鉛筆）這個東西叫什么？1現(xiàn)在我要說一句話，請您跟著我清楚的重復一遍。“四十四只石獅子 ”。 1我給您一張紙請您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手3將它對折起來，放在您的大腿上?！保?不要重復說明，也不要示范）。請您念一念這句話，并且按照上面的意思去做。（見下面：閉上您的眼睛）。1您給我寫一個完整的句子。（句子必須有主語，動詞，有意義）。記下所敘述句子1的全文。這是一張圖，請您在同一張紙上照樣把它畫下來。（對：兩個五邊形的圖案，1交叉處有個小四邊形）。請您照下邊的圖重畫一個：注：評分

8、參考：22分為癡呆，15分為嚴重癡呆；按文化程度區(qū)分的評分標準：文盲 17 分， 小學 20分， 中學以上24分為癡呆；總分 30 分，分數(shù)在27 30 分：正常；分數(shù)27 分：認知功能障礙；初中以上文化者，老年人27 分為正常，高齡老年人25 分為正常專家建議：(1) 對有認知障礙或癡呆病史的患者，建議收集詳細病史并進行認知功能評估；如根據(jù)MMSE評估明確患者存在認知障礙，建議?？漆t(yī)生對患者進行進一步評估。(2) 建議仔細收集患者術前認知狀態(tài)資料，因為術后認知功能紊亂比較常見，如果無基線資料難以量化比較。 (3) 建議盡早進行認知功能評估，因為認知障礙或癡呆會導致隨后的功能狀態(tài)和( 或 )

9、藥物使用評估結(jié)果不可靠。四、精神狀態(tài)的評估焦慮抑郁狀況的評估：術前焦慮抑郁狀態(tài)可導致術后死亡率增加、住院時間延長、術后疼痛明顯及麻醉藥物使用增加。專家建議：(1)建議對患者進行焦慮狀況評估。內(nèi)科醫(yī)師可采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale ， SAS)進行評估5 ，見表4；如果患者評估分數(shù)超過50 分，建議由神經(jīng)專科醫(yī)生進行進一步評估。(2)建議對患者進行抑郁的篩查，內(nèi)科醫(yī)師應詢問抑郁癥的共病情況和既往史，可應用老年抑郁評價工具(geriatric depression scale ，GDS進行評估)6，見表5；如果患者對任何一個問題回答是，建議由神經(jīng)?？漆t(yī)生進行

10、進一步評估。表 4 焦慮自評量表(SAS)題目沒有或很有時大部分絕大部分或全評號少時間有有 （2時間有部時間都有(4分（1 分 ）分)（3 分 ）分)1我覺得比平常容易緊張和著急(即焦慮)。2 我無緣無故地感到害怕( 即害怕) TOC o 1-5 h z 我容易心里煩亂或覺得驚恐（即驚恐）。我覺得我可能將要發(fā)瘋（ 即發(fā)瘋感）。我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸（ 了解有無不幸預感）。我手腳發(fā)抖打顫（手足顫抖）。我因為頭痛，頸痛和背痛而苦惱（軀體疼痛 ）。我感覺容易衰弱和疲乏（ 乏力）。我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著（ 了解有無靜坐不能）。我覺得心跳很快（心慌）。我因為一陣陣頭暈而苦惱（頭昏

11、）。我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的（暈厥感）。我呼氣吸氣都感到很容易（了解有無呼吸困難 ）。我手腳麻木和刺痛（手足刺痛）。我因為胃痛和消化不良而苦惱（胃痛或消化不良 ）。我常常要小便（ 尿意頻數(shù)）。我的手常常是干燥溫曖的（了解有無多汗）。我臉紅發(fā)熱（面部潮紅）。我容易入睡并且一夜睡得很好（了解有無睡眠障礙）。我做噩夢。注：題目5、 9、 13、 17、 19按反向計分，其余均為正向計分?？偡纸y(tǒng)計標準：將 20 個項目的各個得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標準分；SAS標準分的分界值為50分，其中 50 59 分為輕度焦慮，60 69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦

12、慮 TOC o 1-5 h z 表 5 老年抑郁量表(GDS)項目請為你在過去1 周內(nèi)的感受選擇最佳答案您對您的生活基本上滿意嗎？是/否您減少了很多活動和嗜好(興趣)嗎？是 /否您覺得生活空虛嗎？是/否您常常感到厭煩嗎？是/否您是否大部分時間內(nèi)精神狀態(tài)都好？是/否您會害怕將有不好的事情發(fā)生在您身上嗎？是/否大部分時間內(nèi)您覺得快樂嗎？是/否您是否經(jīng)常感到自已是無能和沒用的？是/否您是否更愿意待在家里，而不喜歡外出和嘗試新是/否鮮事物？您是否覺得與多數(shù)人比較，您的記性更差？是/否您是否認為“現(xiàn)在還能活著”是一件很好的事情？ 是 /否您是否感到您現(xiàn)在活得很沒有價值？是/否您覺得體力充沛嗎？是/否您是

13、否覺得您現(xiàn)在的處境沒有希望？是/否您是否覺得大部分人比你過得更好？是/否注：每個黑斜體字答案為1 分；界值：正常為0 5 分， 5 分以上提示抑郁譫妄的評估：譫妄是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征，表現(xiàn)為：意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中，通常起病急，病情波動明顯， 常見于老年患者。術后譫妄可導致病死率和并發(fā)癥發(fā)生率增高， 且使花費及醫(yī)療資源的使用增加、住院時間延長及功能恢復較差。根據(jù)譫妄評定量表(confusion assessment method-simple ， CAM-S)可準確地評估譫妄的嚴重程度7，主要內(nèi)容包括(1) 急性發(fā)作或癥狀波動； (2) 注意力受損；(3) 思維不

14、連貫；(4) 意識水平變化；每項計分，癥狀嚴重程度分為：無(0 分 ) 、輕度 (1 分 ) 及顯著 (2 分及 2 分以上 ) 。專家建議：(1) 建議醫(yī)務人員對高危老年患者進行心理疏導，消除患者對手術的恐懼心理，提高醫(yī)務人員對術后譫妄流行病學調(diào)查、評估、預防及治療的認識；建議由跨學科醫(yī)療團隊對高危老年患者實施多元的非藥物干預，以防止或減少其術后譫妄的風險。(2) 在老年人被診斷為術后譫妄后，醫(yī)務人員應該進行醫(yī)學評估，需確定引起譫妄的原因，以期作出藥物和/或環(huán)境的調(diào)整，識別和減少病情惡化的危險因素 8 ，主要包括4 個方面：認知行為障礙( 認知功能減退、疼痛和焦慮抑郁、酗酒、睡眠嚴重不足)

15、，疾病相關因素( 嚴重疾病 /并發(fā)癥、肝腎功能不全、貧血、低氧血癥)，代謝因素(營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂、一般狀況差) ， 其他因素 聽力或視力減弱、尿潴留或便秘和留置導尿、年齡70歲、藥物(苯二氮類、抗膽堿能類、抗組織胺藥 )等 。 (3) 醫(yī)護人員應優(yōu)化術后疼痛控制，優(yōu)選非阿片類止痛藥，以減少疼痛，并預防老年人術后譫妄的發(fā)生。(4) 醫(yī)生應盡量避免使用抗膽堿能藥物。(5) 醫(yī)生應避免將苯二氮類藥物作為圍術期老年患者的一線藥物，除非能夠證明此類藥物的獲益明顯大于術后譫妄的風險，必要時應咨詢神經(jīng)?？漆t(yī)師。(6) 對于成癮患者，防止因手術停藥或酒而出現(xiàn)的戒斷反應所致的譫妄。五、心臟評估心血管事

16、件是手術后最具危險的并發(fā)癥之一，急診和大中型手術極易誘發(fā)和加重各種心臟事件，術前做好心臟危險的評價，并采取一些積極措施， 能減少手術后的心臟事件，讓患者高度獲益。專家建議：(1)強烈建議對所有老年患者術前進行運動耐量及心血管危險性評估9-12 ，見表610。 (2) 若根據(jù)危險評分評估后患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是 3 級或 4 級，建議術前進行無創(chuàng)試驗( 如運動平板試驗、核素心肌灌注顯像、冠狀動脈CT造影等) 評價心臟風險。表 6 運動耐量評估表代謝當量(METs)問題：你能夠進行下列活動嗎？1 METs能照顧自己嗎？能自己吃飯、穿衣、使用工具嗎？能在院子里散步嗎？能按50 80m/min 速度

17、行走嗎？4 METs能做簡單家務(打掃房間、洗碗)嗎？能上一層樓或爬小山坡嗎？能快步走(100m/min) 嗎？能短距離跑步嗎？能做較重家務(拖地、搬動家具)嗎？10 METs能參加較劇烈活動(跳舞、游泳等)嗎？注：運動耐量分級：良好( 10 METs)，中等(4 METs 10 METs)，差 ( 90正?；蚋逩260 89輕度下降G3a45 59輕到中度下降G3b30 44中到重度下降G415 29重度下降G5 15腎衰竭注：GFR：腎小球濾過率（ 一 ） 非心臟手術運動耐量評估：運動耐量分級良好患者臨床危險性較小，而運動耐量差患者耐受力差，手術危險性大，見表6。心血管危險性評估：識別存在

18、心臟并發(fā)癥高風險的老年患者對于選擇合適的圍術期治療和有效告知手術風險至關重要，建議采用改良心臟危險指數(shù)（revised cardiac risk index ， RCRI）10 方法評估，見表7；根據(jù) RCRI危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率，心臟危險指數(shù)分為1 級 （ 計分 0 分 ） 、 2 級 （ 計分 1 分 ） 、 3 級 （ 計分 2 分 ） 、 4 級 （ 計分 3分 ），心臟并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.4%、 0.9%、 6.6%和11.0%，但該評分不適用于進行大血管手術的患者10； 手術種類與心血管危險程度分級 11： 高危 （心臟事件5%）包括的手術種類有急診大手術、尤其是老年人，

19、主動脈、大血管及外周血管手術，伴大量失血和液體丟失的手術；中危（心臟事件1%5%）包括的手術種類有胸腹腔內(nèi)手術、 頸動脈內(nèi)膜剝脫術、頭頸手術、骨科手術、前列腺手術；低危 （ 心臟事件1%）包括的手術種類有內(nèi)鏡手術、活檢手術、白內(nèi)障手術、乳腺手術。圖 1 非心臟手術的評估流程注：CAD：冠狀動脈疾病，ACS：急性冠狀動脈綜合征，MAC：主要不EMET：代謝當量，GDM：指南導向藥物治療 T( 二 ) 心臟手術由阜外醫(yī)院牽頭的中國心血管外科注冊登記研究通過對大規(guī)模的心血管外科手術登記資料進行分析，建立了適合中國人群的評分系統(tǒng)(2010 年 ) 13，見表8。( 三 ) 圍術期心血管藥物管理 受體阻

20、滯劑的應用：專家建議：(1) 因心絞痛、冠心病二級預防、心力衰竭、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱葟娺m應證而正在使用 -受體阻滯劑的患者，圍術期應繼續(xù)使用 - 受體阻滯劑。(2) 冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊撸缟形词褂?-受體阻滯劑，在擇期血管手術前推薦根據(jù)心率和血壓滴定使用 -受體阻滯劑。(3) 非心臟手術的患者啟動 -受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，應按個體化原則在仔細權衡獲益-風險之后做出臨床決定。(4) 有適應證但尚未使用 -受體阻滯劑的擇期手術患者，應在術前至少1 周開始啟動 -受體阻滯劑治療，從較小劑量開始，按心率和血壓滴定劑量，逐步上調(diào)至目標劑量或最大耐受劑量(圍術期的目標心率為6

21、0 80次 /min ， 同時收縮壓100mmHg)(1mmHg=0.133kP。a)(5) 不推薦患者在手術前短時間內(nèi)不經(jīng)滴定而直接啟動大劑量 -受體阻滯劑治療。(6) 當停用 -受體阻滯劑時應逐漸減量以盡可能降低撤藥風險。他汀類藥物的應用：專家建議：(1) 準備行非心臟手術的患者若正在用他汀類藥物則繼續(xù)使用。(2) 擬行血管手術的患者應該在術前開始使用他汀。(3) 擬行高風險手術的患者若根據(jù)指南指導可在術前開始他汀類藥物治療?？寡“逅幬锏膽茫簩＜医ㄗh：(1) 術前抗血小板藥物的治療管理應該由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心臟科醫(yī)生共同完成，權衡出血的風險和抗支架血栓形成的獲益。(2) 需要在術前

22、停用雙聯(lián)抗血小板藥物 TOC o 1-5 h z 的擇期非心臟手術應延遲至裸支架植入后30d 或涂層支架植入12 個月以后； 球嚢擴張后14d 內(nèi)， 不應該進行需要在術前停用阿司匹林的擇期非心臟手術。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物的應用：專家建議：(1) 術前應該繼續(xù)應用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。 (2) 如果術前停用了 ACEI或 ARB，術后在臨床允許的情況下盡早恢復使用。六、肺部并發(fā)癥風險評估肺部并發(fā)癥相關的花費最高，平均住院時間最長，而且還是70 歲接受非心臟手術患者遠期死亡率增加的預測因素。專家建議：(1) 強烈建議評估患者術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險。(2)

23、必須考慮合適的術前預防策略以降低術后肺部并發(fā)癥的風險，包括： 做好詳細的病史采集和體格檢查，在術前應明確患者的活動耐力情況和肺部疾病情況； 術前治療和控制慢性阻塞性肺疾病(COPD)和哮喘等疾病至最佳狀態(tài)， 對于有感染征象者術前應加用抗生素治療，哮喘患者在手術期應慎用 2受體阻滯劑，以免誘發(fā)和加重哮喘；戒煙；術前加強呼吸肌訓練和有效的咳嗽訓練；盡可能采用創(chuàng)傷小的麻醉和手術方式；術后做好肺功能恢復鍛煉，并有效控制術后疼痛，必要時進行胸部 X線檢查、肺功能和動脈血氣分析檢查。(3) 必要時應咨詢呼吸?？漆t(yī)生進一步評估。七、卒中風險評估卒中風險預測評分是術前評估的重要內(nèi)容，根據(jù)評估結(jié)果，可以將不同卒

24、中風險的患者分層。專家建議：(1) 建議所有老年患者術前采用Essen量表進行卒中風險評估14，見表9。研究顯示，Essen卒中風險評分量表(ESRS)評分3 6 分者為高度風險，年卒中復發(fā)風險為7% 9%， 6 分以上者為極高度風險，年卒中復發(fā)風險達11%。 (2) 根據(jù)評估結(jié)果，選擇有效的預防性措施，如加強術中血壓的監(jiān)測、維持血壓在基線水平以上并選擇更安全的麻醉和手術方式。八、腎功能評估術前合并慢性腎臟病是術后發(fā)生急性腎損傷、消化道出血、新發(fā)心房顫動、 低心排血量的獨立危險因素，也是冠狀動脈旁路移植術圍術期發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。專家建議：(1) 建議對于老年患者進行常規(guī)腎功能評估，對于

25、所有需手術患者推薦根據(jù)慢性腎臟病流行病學合作(CKD-EPI)公式15估算腎小球濾過率(eGFR)，以評估患者的腎功能狀況及術后發(fā)生急性腎損傷的風險。CKD-EPI公式為腎小球濾過率(GFR)=a (血肌酐/b) c (0.993) 年齡 ，其中 a值根據(jù)性別與人種分別采用如下數(shù)值：女性=144、男性=141； b值根據(jù)性別不同分別采用如下數(shù)值：女性=0.7、男性=0.9； c 值根據(jù)年齡與血清肌酐值的大小分別采用如下數(shù)值：女性：血清肌酐0.7mg/dl=-0.329 、血清肌酐0.7mg/dl=-1.209 ； 男性：血清肌酐0.7mg/dl=-0.411 、血清肌酐0.7mg/dl=-1.

26、209 。 (2) 必須考慮合適的術前預防策略(如慎用腎毒性 TOC o 1-5 h z 藥物及造影劑等） 或咨詢腎臟?？漆t(yī)師采取相應的替代治療等措施16以降低術后發(fā)生腎衰竭的風險，慢性腎臟病的分期見表10。九、血栓與出血風險評估許多需要接受非心臟手術的老年患者同時接受抗凝治療或抗血小板治療，因此必須對圍術期血栓及出血風險進行評估。專家建議：（1）強烈建議對所有患者進行圍術期血栓栓塞風險17及手術出血風險評估 18。 （2） 根據(jù)評估結(jié)果合理制定圍術期抗凝藥物管理方案。血栓風險評估：見表11。表 11 圍術期血栓栓塞風險危險分層危險機械性心臟瓣膜房顫VTE分層高危 機械性二尖瓣或球籠/斜盤主動

27、脈瓣；近期（3 個月內(nèi)）的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作中危 雙葉機械性主動脈瓣伴有下述 1 項或多項危險因素：房顫、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、充血性心力衰竭、年齡75歲低危 無血栓栓塞危險因素的雙葉機械性主動脈瓣CHADS2 評分 5 分；近期 （3 個月內(nèi)）的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；風濕性瓣膜心臟病CHADS2 評分3 4 分CHADS2 評分0 2 分近期 （3 個月內(nèi) ）的 VTE ；顯著血栓形成傾向（例如蛋白C、 蛋白 S 或抗凝血酶缺乏，抗磷脂抗體綜合征，純合子 Leiden 因子 ）既往 3 12 個月內(nèi)的VTE； 非顯著性血栓形成傾向（例如雜合子Leiden 因子或凝血酶原基因突變

28、 ）再發(fā)VTE ；活動性癌癥12個月以前的VTE ； 具有發(fā)生VTE的危險因素注：CHADS：充血性心力衰竭、高血壓、年齡 275歲、糖尿病和腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，VTE：靜脈血栓栓塞癥；發(fā)生VTE的危險因素：制動或臥床3d、下肢靜脈曲張、慢性心力衰竭、年齡75歲、慢性肺疾病、糖尿病、肥胖(體質(zhì)指數(shù)30kg/m2)出血風險評估：見表12。表 12 手術出血風險風險手術類型分級高危顱內(nèi)或脊髓手術，大血管手術(腹主動脈瘤、主股動脈搭橋)，大泌尿外科手術(前列腺切除和膀胱癌切除)，大的骨科手術(髖 /膝關節(jié)置換)，肺葉切除，腸胃和手術，永久性起搏器或除顫器，擇期手術(大結(jié)腸息肉切除)中危其他腹部

29、手術，其他胸部手術，其他骨科手術，其他血管外科手術，擇期小息肉切除術、前列腺穿刺、頸部穿刺低危腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡疝修補，非白內(nèi)障眼科手術，冠狀動脈造影、胃鏡或腸鏡，胸穿、骨穿等極低拔牙，皮膚活檢，白內(nèi)障手術圍術期抗凝藥物管理：專家建議：(1) 正在接受華法林抗凝藥物治療擬行擇期外科手術的患者應在術前5d 停用，術前 1d 再次監(jiān)測國際標準化比值(INR) ，對 INR升高的患者及時給予口服維生素K(1.0 5mg)，以避免術中給予血制品或推遲手術。(2) 對有高危血栓栓塞風險的患者術前停用華法林后需以治療劑量普通肝素或低分子肝素暫時替代進行橋接抗凝治療，首選低分子肝素；中?；颊咄扑]予以治

30、療劑量低分子肝素或普通肝素或給予預防劑量低分子肝素；低?；颊邇H給予預防劑量低分子肝素或不予以橋接治療。(3) 對行高出血風險手術的中危血栓栓塞風險患者不應給予橋接抗凝治療。(4) 新型抗凝藥物達比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在術前24h 停用此兩種藥物， 但腎功能損害時達比加群酯的半衰期延長，應延長達比加群酯的停藥時間。(5) 恢復抗凝藥物的時間取決于手術的出血風險，一般來說，低出血風險手術后24h 即可恢復給藥，而高出血風險手術后需48 72h 恢復給藥。(6) 若為椎管內(nèi)麻醉和高出血風險手術需與麻醉科和手術醫(yī)師共同協(xié)商相關藥物的使用。十、營養(yǎng)狀態(tài)評估老年患者發(fā)生營養(yǎng)不良的比例很高，術前及

31、時將營養(yǎng)不良者篩選出來并選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，對幫助老年患者安全度過手術期、減少 TOC o 1-5 h z 并發(fā)癥、 縮短住院時間、減少醫(yī)療費用有重要的意義。專家建議：(1)所有患者均應接受營養(yǎng)狀態(tài)評估，包括記錄身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)指數(shù) (BMI)，檢測基線血清白蛋白和前白蛋白水平；詢問過去1年體質(zhì)量下降情況(非減肥狀態(tài))。 (2) 如果患者合并以下任何1 種情況，證明存在嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生風險：BMI 18.5kg/m2合并一般情況較差；血清白蛋白3.0g/dl( 無肝腎功能不全證據(jù))；過去6個月內(nèi)未減肥但體質(zhì)量下降10% 15%；進食下降，不能達到正常進食量的50%。 (3) 老年營養(yǎng)

32、風險指數(shù)(Geriatric nutritional risk index ， GNRI)評估為國際上推薦的適合老年人的營養(yǎng)評估指標19 ，其計算公式為老年營養(yǎng)風險指數(shù)=1.489白蛋白比重 (g/L)+41.7 (體質(zhì)量 /理想體質(zhì)量)；理想體質(zhì)量計算公式：男性：身高(cm)-100-( 身高 (cm)-150)/4 、女性：身高 (cm)-100-( 身高 (cm)-150)/2.5 。根據(jù)上述公式，老年營養(yǎng)風險分為 4 級： 嚴重風險：GNRI 82， 中度風險：82 GNRI 92， 低風險：92 GNRI 98。對于中度以上風險的患者，建議?？茣\。參考文獻Morley JE, Ma

33、lmstrom TK, Miller DK. A simple frailtyquestionnaire(FRAIL) predicts outcomes in midJ Nutr Health Aging,dle aged African AmericansJ.2012, 16:601-608.Katz S, Downs TD, Cash HR, et al. Progress in development of the index of ADLJ. Gerontologist, 1970, 10: 20-30.Podsiadlo D, Richardson S. The timed Up

34、& Go: a test of basic functional mobility for frail elderly personsJ. J Am Geriatr Soc, 1991, 39:142-148.Teng, EL, Chui HC, Schneider LS, et al. Alzhei mers dementia: performance on the mini-mental stateexaminationJ. J Consult Clin Psychol, 1987, 55: 96-100.5 OlatunjiBO, Deacon BJ, Abramowitz JS, et

35、 al.Dimensionality of somatic complaints: factor structureand psychometric propertiesof the Self-Rating Anxiety ScaleJ. J Anxiety Disord, 2006, 20: 543-561.Wancata J, Alexandrowicz R, Marquart B, et al.The criterionvalidityof the Geriatric DepressionActa Psychiatr ScandScale: a systematic reviewJ.20

36、06,114: 398-410.Laurila JV, Pitkala KH, Strandberg TE, et al. Confusionassessment method inthe diagnostics of delirium among aged hospital patients: would it serve betterin screening thanas a diagnosticinstrumentJ ？ Int J Geriatr Psychiatry, 2002,17:1112-1119.Saporito A, Sturini E. Incidence of post

37、operativ e delirium is high even in a population without kn own risk factorsJ.J Anesth,2014, 28:198-201.Fleisher LA, Beckman JA,Kenneth A, et al.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgeryJ. Circul ation, 2007,116: e418-499.Lee TH, Marcantonio E

38、R, Mangione CM, et al. D erivation and prospective validation of a simple ind ex for prediction of cardiac risk of major noncardi1999,100:1043-1049.ac surgeryJ. Circulation,Mukherjee D, Eagle KA. Perioperative cardiac as sessment for noncardiac surgery: eight steps to thebest possible outcomeJ. Circ

39、ulation, 2003,107: 2771-2774.FleisherLA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascularevaluation and management of patientsundergoingnoncardiac surgery: executive summary: a report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice GuidelinesJ. Circulation,2014, 130: 2215-2245.Chinese riskZheng Z, Zhang L, Hu SS, et al.stratification scoring system for coronary artery bypass graftingJ. Chin J Cardiol, 2010, 38:901-9 04. (in Chinese) 鄭哲 , 張路 , 胡盛壽 , 等 . 中國冠狀動脈旁路移植手術風險評估J. 中華心血管病雜 志 , 2010, 38: 901-904.W