微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的進(jìn)展課件

1、微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的進(jìn)展2010年4月8日重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）創(chuàng)新科技 引領(lǐng)時(shí)尚優(yōu)質(zhì)服務(wù) 追求完美特色立科 技術(shù)強(qiáng)科重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）椎間盤因各種原因發(fā)生退變而向后或外側(cè)突出，其組成成份通過機(jī)械壓迫、炎癥介質(zhì)、免疫反應(yīng)等作用于腰神經(jīng)根出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，體征腰椎間盤突出不一定會出現(xiàn)明顯的腰痛或腿痛，腰椎間盤突出不一定是腰椎間盤突出癥；很多腰腿痛患者不一定是腰椎間盤突出癥什什么是腰椎間盤突出癥？腰椎間盤突出癥的病因腰椎間盤突出癥的典型癥狀體征腰痛，向單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，跛行，行走，咳嗽，腹壓增加等因素可合腰腿痛加重，休息后可緩解，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大

2、小便障礙重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）腰前凸變平，相應(yīng)腰椎棘突間隙旁壓痛，并向下肢放射，可達(dá)大腿前方，小腿后方，足背或背底；大腿前方或小腿下段及足背外側(cè)或足背外側(cè)緣、足底痛觸覺減退；股四頭肌力減退，或伸踇肌力減退；膝反射，踝反射減退或消失；直腿抬高試驗(yàn)或股神牽拉試驗(yàn)陽性；屈頸試驗(yàn)或挺腹試驗(yàn)陽性腰椎間盤突出癥的影像學(xué)表現(xiàn)X線片：腰椎退變，腰椎代償性側(cè)凸，小關(guān)節(jié)突增生，椎體邊緣骨贅形成，椎間隙變窄，椎間孔狹窄CT /MRI ：椎間盤向后或外側(cè)突出，壓迫硬脊膜囊或神經(jīng)根，黃韌帶增生肥厚，小關(guān)節(jié)突增生，內(nèi)聚，側(cè)隱窩狹窄，退變性腰椎管狹窄重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療保

3、守治療：臥床休息，理療，牽引，抗炎，脫水，激素，非甾體類抗炎藥物，腰背肌功能鍛煉重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）介入治療：椎間盤內(nèi)注射膠原酶、木瓜蛋白酶等溶盤治療；激光汽化，臭氧消融；椎間盤射頻消融；椎間盤內(nèi)電熱療法；等離子消融椎間盤髓核成形術(shù)微創(chuàng)腰椎間盤摘除術(shù)：經(jīng)皮腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED），經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)（PELD），經(jīng)皮腰椎側(cè)方入路髓核摘除術(shù)（Yeungs法）腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）開放式腰椎間盤摘除術(shù)，包括全椎板/半椎板切除、椎板間開窗髓核摘除術(shù)及腰椎椎體間融合內(nèi)固定術(shù)；小切口椎間盤摘除術(shù)；顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)人工腰椎間盤置換術(shù)

4、微創(chuàng)脊柱外科系列技術(shù)微創(chuàng)椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(MED)椎體成形術(shù)（PVP）及球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)(PKP) X-Tube或 Sextant或Quadrant輔助下經(jīng)皮胸椎、腰椎融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)經(jīng)椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）及經(jīng)皮側(cè)方入路腰椎髓核摘除術(shù)（Yeungs法）重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）椎間盤介入治療技術(shù)：等離子消融腰椎間盤髓核成形術(shù)（ArthroCare2000為代表）、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤內(nèi)注射膠原酶，木瓜蛋白酶等化學(xué)溶解療法、椎間盤激光消融、臭氧消融等微創(chuàng)脊柱外科的特點(diǎn)目前外科發(fā)展有兩個(gè)主要方向：微創(chuàng)化外科，器官再生/功能代替或重建重慶第九人民醫(yī)院骨三科（

5、脊柱外科）微創(chuàng)脊柱外科的特點(diǎn)：貫徹微創(chuàng)理念，采用系列微創(chuàng)脊柱外科專用設(shè)備和手術(shù)器械，以盡可能少的創(chuàng)傷，接近或達(dá)到開放手術(shù)的治療效果，診治脊柱外科傷病；但是，它需要特殊設(shè)備和器械，培訓(xùn)周期較長，學(xué)習(xí)曲線很陡峭；雖是新理念，認(rèn)同度需提高重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）創(chuàng)傷小，出血少，避免輸血及其相關(guān)并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間并不一定更長對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷小，不影響脊柱穩(wěn)定性術(shù)后瘢痕小，手術(shù)區(qū)粘連輕，不影響二期處理微創(chuàng)脊柱外科的優(yōu)勢避免或明顯減少、減輕開放手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥如繼發(fā)性腰椎管狹窄癥，神經(jīng)根或硬膜囊周圍粘連，繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，腰椎手術(shù)失敗綜合征等極少數(shù)效果不佳或復(fù)發(fā)者，用微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)翻修也

6、很方便；可達(dá)到開放脊柱外科手術(shù)相同或相近的手術(shù)效果微創(chuàng)脊柱外科的優(yōu)勢術(shù)后恢復(fù)快，康復(fù)期明顯縮短，術(shù)后功能恢復(fù)更好，優(yōu)良的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益病人接受再次微創(chuàng)手術(shù)的認(rèn)同度高微創(chuàng)脊柱外科是現(xiàn)代脊柱外科與信息科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像科學(xué)和工業(yè)技術(shù)的結(jié)合，是外科主要發(fā)展方向之一，具有廣闊的發(fā)展前景經(jīng)皮椎間盤鏡髓可核摘除術(shù) （Microendoscopic Discectomy， MED ）1997年美國Folley教授發(fā)明METRx1999年廣州中山醫(yī)科大學(xué)劉尚禮教授開展中國第一例MED手術(shù)，同年末，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科引進(jìn)我國第四套METRx并于2000年1月開展西南地區(qū)第一例MED手術(shù)2010年初，我院引

7、進(jìn)重慶北部區(qū)域第一套METRx并成功開展MED治療腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥MED（Microendoscopic Discectomy）重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）開放椎間盤切除術(shù)與MED的比較1.MED手術(shù)只需約1.6cm切口2.術(shù)中不必把椎旁肌從棘突和椎板上剝離，只需經(jīng)微小切口把肌肉分開3.對椎板，關(guān)節(jié)突的損傷很小，術(shù)后并發(fā)腰椎不穩(wěn)，腰椎管狹窄等情況明顯減少4.術(shù)畢只需縫合2針5.避免術(shù)后腰僵、平背MED的適應(yīng)證腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥，包括中央椎管和側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚等國內(nèi)開展情況廣州、上海、北京、溫州、重慶等地開展較多MED與開放式髓核摘除術(shù)治療LDH的療效1862例

8、LDH患者分為2組，其中1276例行MED術(shù)(A組)，586例行開放式髓核摘除術(shù)（B組）。采用改良Mcnab評分法評定治療結(jié)果，隨訪860個(gè)月，平均隨訪39.2個(gè)月結(jié) 果1518例獲隨訪，A組和B組分別為1059例和459例,術(shù)后最近隨訪滿意率分別為91.31%和93.25%，無顯著差異（P0.05）。A組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間明顯少于B組（P0.05），但前者住院費(fèi)用高于B組（P0.05）術(shù)后并發(fā)癥椎間隙感染分別為8例和4例；神經(jīng)根損傷3例和1例；腦脊液漏4例和7例。另B組發(fā)生6例神經(jīng)根粘連和7例繼發(fā)性腰椎管狹狹癥。A組和B組二次手術(shù)率分別為6.89%和2.61%, 有顯著差異（

9、P0.05）；術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間為5.6個(gè)月和31.2個(gè)月（P0.05）。但在手術(shù)時(shí)間、失血量和住院花費(fèi)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05 ），但所有28例采用椎間Cage置入患者，無論是單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)固定的椎間融合率均為100，而14例采用單純椎間植骨患者卻有3例發(fā)生部分椎間植骨被吸收，融合率僅為79，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P0.05 ）結(jié) 論內(nèi)窺鏡下經(jīng)XTube單側(cè)神經(jīng)管減壓、椎間植骨融合、單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定不但能顯著減少手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量和治療費(fèi)用，而且也能取得與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定一樣的臨床效果 經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)percutaneous endoscopic lumbar

10、discectomy,PELD源于Vails和Craig等1940到1950年代利用工作穿刺套管對深部組織進(jìn)行操作的探索Smith等提出后外側(cè)入路經(jīng)皮化學(xué)融核的方法和技術(shù)1975年Hijikata首先報(bào)告了經(jīng)皮穿刺置入套管針后,用垂體鉗摘取髓核治療腰椎間盤突出癥獲得滿意療效1981年Schreiber開創(chuàng)性經(jīng)后外側(cè)入路應(yīng)用內(nèi)鏡經(jīng)皮施行椎間盤切除術(shù),將之稱為椎間盤鏡(discoscopy)經(jīng)椎間孔入路髓核摘除術(shù)（PELD）側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛椎間盤源性腰痛患者25例，其中伴有下肢疼痛不適4例，術(shù)前腰痛VAS評分為624-097分，均采用側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核

11、摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行腰痛VAS評分，術(shù)后12個(gè)月時(shí)進(jìn)行MaeNab評分吳聞文中國脊柱脊髓雜志2009年第6期結(jié) 果隨訪12個(gè)月。 2例于術(shù)后1周出現(xiàn)下肢“日光燒灼綜合征”，均為L5/S1椎間盤纖維環(huán)破裂患者，經(jīng)脈沖電刺激治療1周后緩解；無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前伴有下肢疼痛不適的4例患者術(shù)后下肢癥狀均緩解術(shù)后1周腰痛VAS評分080065分，術(shù)后12個(gè)月067058分，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)評分較術(shù)前有明顯降低（P001），術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月評分較術(shù)后1周無明顯反彈（P005）MacNab評分，12個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)11例，良12例，可2例，總有效

12、率100，優(yōu)良率92結(jié) 論側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)是治療椎間盤源性腰痛的有效、微創(chuàng)方法吳聞文中國脊柱脊髓雜志2009年第6期經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥16例被確診為椎外側(cè)型LDH，局部麻醉，C臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡入路，直視下氣化切除極外側(cè)突出的髓核，松解受累神經(jīng)根。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行VAS評分，改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估療效結(jié)果 ：手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生任何并發(fā)癥；平均手術(shù)時(shí)間65 min （4090 ）;平均出血量40 ml （20180 ）。隨訪212個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較VAS評分差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

13、P0.01);按Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良2例，可2例結(jié)論：應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡入路治療椎外側(cè)型LDH安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，值得推廣_張長江等，中國脊柱脊髓雜志，2009年第4期等離子消融髓核成形術(shù)其他腰椎間盤介入治療的介入路徑與此類似，包括臭氧消融、激光消融、椎間盤內(nèi)電熱療法、椎間盤內(nèi)注射膠原酶、木瓜蛋白酶化學(xué)溶解療法等，這些療法都不是直接把突出的髓核取出，其有效率都在70%以下，并隨時(shí)間推移而下降顯微鏡下腰椎間盤摘除術(shù)具有一定的微創(chuàng)理念，曾作為腰椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)人工腰椎間盤置換術(shù)國內(nèi)開展很少，中山醫(yī)科大學(xué)等作過一些病例，經(jīng)隨訪有效率，假體存活率達(dá)90%以上。而腰椎的重要

14、功能是穩(wěn)定，置換術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性尚待評估，術(shù)后并發(fā)癥：假體失效，滑脫等已開展的微創(chuàng)脊柱外科情況利用現(xiàn)有設(shè)備已開展胸腰椎椎體成形術(shù)(PVP)，球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)(PKP)已招標(biāo)引進(jìn)腰椎間盤鏡系統(tǒng)(METRx)，進(jìn)口雙極電凝，本月擬開展微創(chuàng)腰椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（MED）重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）胸椎球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)伍 ，女，73歲，因公共汽車巔簸跌落受傷致胸背痛2天入院，診斷為胸10椎壓縮性骨折，重度骨質(zhì)疏松癥，在局麻C型臂引導(dǎo)下行球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)，術(shù)后第2天患者胸背痛明顯緩解，第3天可下床活動重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)2周 ，女，73歲，因

15、摔傷致腰痛5天入院，診斷為重度骨質(zhì)疏松癥，胸12椎壓縮性骨折。在局麻下行經(jīng)皮椎弓根穿刺球囊擴(kuò)張后凸椎體成形太，術(shù)后患者癥狀完全消失，第2天下床行走，第6天出院重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）建設(shè)微創(chuàng)脊柱外科的基礎(chǔ)多年來開展常規(guī)脊柱外科手術(shù)，我院服務(wù)人口達(dá)500萬人左右，理論上年收治脊柱疾病患者可達(dá)1000人次左右，具有豐富的病員資源重慶北部以至川北地區(qū)尚沒有微創(chuàng)脊柱外科中心良好的脊柱外科基礎(chǔ)，具有開展微創(chuàng)脊柱外科的團(tuán)隊(duì)已開展椎體成形術(shù)（PVP）,球囊擴(kuò)張后凸椎體成形術(shù)（PKP）已招標(biāo)引進(jìn)美國進(jìn)口腰椎間盤鏡（METRx），進(jìn)口雙極電凝，并已開展MED治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥重慶第九人民醫(yī)院骨三科（脊柱外科）微創(chuàng)脊柱外科所需設(shè)備METRx手術(shù)系統(tǒng)及主機(jī)、顯示器X-Tube手術(shù)系統(tǒng)（ METRx 功能擴(kuò)展）Sextant手術(shù)系統(tǒng)Quadrant脊柱拉鉤MLD微創(chuàng)脊柱拉鉤ArthroCare等離子消融治療儀椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)（PELD）與Wolf微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)