1_嬰幼兒吞咽障礙

1、嬰幼兒吞咽喂養(yǎng)與吞咽障礙何為新生兒吞咽障礙？新生兒吞咽障礙是指出生至生后28天內(nèi)的寶寶無法安全有效經(jīng)口進(jìn)食，臨床表現(xiàn)為吃奶慢、進(jìn)食期間停頓多、進(jìn)食時間長、嘴角漏奶、易疲勞、吃奶時容易睡著、吃奶時容易出現(xiàn)血氧飽和度下降等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)嗆咳、不能自主處理唾液、不能吞口水、不會吸吮等情況。多發(fā)生于有早產(chǎn)、窒息、缺血缺氧性腦病、先天性喉軟骨發(fā)育不良、先天性心臟病等病史的新生兒?？赏ㄟ^何種手段檢查及評估采用新生兒吞咽功能評估量表對吞咽障礙新生兒進(jìn)行評測，其次還加入新生兒神經(jīng)行為評估和早產(chǎn)兒神經(jīng)學(xué)評估對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評測。輔助檢查包括床邊吞咽喉鏡檢查(FEES)和吞咽造影檢查(VFSS)，對新生兒吞咽

2、障礙患兒進(jìn)行全方位的評估，找出問題所在并有針對地進(jìn)行治療。如何治療？針對新生兒吞咽障礙主要治療手段包括手法治療、NNS訓(xùn)練、NS訓(xùn)練、直接攝食訓(xùn)練、S-S-B協(xié)調(diào)訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練等。嬰幼兒吞咽功能的發(fā)育嬰幼兒吞咽功能的發(fā)育主要包括吞咽器官的發(fā)育、吞咽運(yùn)動功能的發(fā)育和感知覺功能的發(fā)育。吞咽器官的發(fā)育口腔和咽:嬰兒與幼兒口腔和咽的解剖關(guān)系與成人不同，年齡越小,差異越大。嬰兒的舌占滿了整個口腔，兩頰內(nèi)部的脂肪墊使口腔側(cè)邊變窄。舌與喉部較成人的位置高，以為呼吸道提供自然保護(hù);軟腭通常垂得很低，而腭垂一-般靠在會厭軟骨內(nèi)部,在會厭谷形成一個口袋。隨著舌重復(fù)的抽吸動作,食團(tuán)通常會被堆積在口腔后方低垂的軟腭

3、前，或是在會厭谷口袋內(nèi)。發(fā)育特點(diǎn):在2歲前，面部會持續(xù)地生長，下頜往下往前生長,帶領(lǐng)舌向下,并擴(kuò)大舌和腭之間的空間，逐漸發(fā)育成一個口腔空間;喉部和舌骨同時往下降,可拉長與擴(kuò)展咽。吞咽運(yùn)動功能的發(fā)育口腔期:吞咽動作從胎兒期已出現(xiàn)，胎兒通過吸吮喝羊水。嬰兒的吞咽生理與成人不同吮時，嬰兒重復(fù)舌的抽吸動作,每一次從奶嘴吸出的奶會被堆積在腭弓前或會厭谷內(nèi)。每個嬰兒使用舌抽吸的次數(shù)不盡相同,正常一般是2次,超過7次則為異常。通常舌抽吸的次數(shù)和一次舌運(yùn)動能從奶嘴擠壓出來的液體量有關(guān)，如果每一次舌運(yùn)動擠壓出來的液體量較多，舌抽吸次數(shù)就減少，反之亦然。當(dāng)食團(tuán)的大小適當(dāng)時，吞咽即被啟動。如果用湯匙給予少量的液體，

4、嬰兒通常會產(chǎn)生類似成人咽期的吞咽。咽期:嬰兒的咽期和成人咽期相似，但有兩處不同:在解剖上，咽被上提到舌根下方，吞咽時喉部上提范圍少;二在吞咽時咽后壁往前移動的幅度通常比成人大。嬰兒大約在7個月時會啃咬,1012個月開始咀嚼，但到達(dá)成人的咀嚼形態(tài)的時間差異卻較大,可能需要34年。一旦嬰兒發(fā)展到能吞咽軟的或煮爛的食物時,除了喉部上抬動作較小外，口腔期與咽期的吞咽生理與成人基本相似。吞咽感知覺功能的發(fā)育(1)嗅覺:出生后幾小時的嬰兒，即能透過嗅覺認(rèn)識自己母親乳房周圍及身體的氣味,結(jié)合觸覺找到母親乳頭。有研究顯示，嬰兒的嗅覺功能非常敏銳,已接近于成人。嗅覺是一一種憑直覺做出反應(yīng)的感覺，不需要高級中樞的

5、進(jìn)一步分析和理解。隨著嬰兒大腦功能逐漸成熟和視聽覺信息的不斷豐富,嗅覺在感覺統(tǒng)合過程中的地位不斷降低，但在危及生命的情景中,嗅覺作用即刻提升，扮演消除危機(jī)的角色。(2)味覺:新生兒，包括早產(chǎn)新生兒，生后即能分辨味覺，并有味覺偏愛。先天喜歡甜味、拒絕苦味及酸味的本能,對生存具有保護(hù)作用。味覺發(fā)育可能存在一一個敏感期(27個月)。因?yàn)?，嬰兒?4個月左右很容易添加新食物.但半歲以后開始害怕新食物，一歲以后隨著獨(dú)立性提高，會主動拒絕某些食物。味覺的發(fā)育與口腔接受食物刺激的經(jīng)歷密切相關(guān)，早期的味覺經(jīng)歷可以改變發(fā)育中個體的生理和行為影響嬰幼兒進(jìn)食的相關(guān)因素影響嬰幼兒進(jìn)食的因素很多,歸納起來主要包括運(yùn)動功

6、能和感覺功能兩部分。運(yùn)動功能障礙(1)下頜:下頜穩(wěn)定性是食團(tuán)形成、吞咽、言語活動的基礎(chǔ)。唇、頰、舌的活動必須依靠下頜的穩(wěn)定支撐。下頜運(yùn)動障礙包括:下頜后縮障礙、下頜前伸、下頜緊繃、下頜不穩(wěn)定、下頜偏移、張力性咬合反射、下頜過度活動等。(2)舌:所有舌肌肌力和舌活動協(xié)調(diào)性的問題都可直接影響口腔期吞咽，并間接影響咽期吞咽。舌運(yùn)動障礙包括:舌過度前伸、舌后縮、舌變形等。唇和頰:唇和頰共同運(yùn)動，相互影響響，相互作用。唇和頰活動障礙大多因局部張力下降內(nèi)負(fù)壓形成不足,取下勺子內(nèi)自容易陷于兩側(cè)頰槽或漏出口夕小，食團(tuán)形成慢，食團(tuán)質(zhì)的食物困難，聽和感知覺減退所致，可導(dǎo)致口腔嚼效率低下，食物量差。唇和頰運(yùn)動障礙包

7、括唇部張力低下.唇后縮、撅嘴。(4腭:腭部問題可影響吸吮時的口腔負(fù)壓，并可發(fā)發(fā)生鼻咽反流。腭部問題包括腭裂、腭咽無力、硬腭弓狹窄等。感覺功能障礙(1)感覺防御:要幼兒不能接受周圍環(huán)境中曾產(chǎn)生不愉快進(jìn)食經(jīng)歷的食物、餐具、或進(jìn)人用餐房間，有的在沒有接觸到刺激物時就已經(jīng)表現(xiàn)出逃避行為，進(jìn)食興趣很少,拒食，拒刷牙和擦臉洗臉，常有驚恐、焦慮、惡性嘔吐、丟棄食物等，慢慢的采取逃避方式減少刺激，從而變得視而不見，充耳不聞，發(fā)育全面滯后。(2)反應(yīng)低下:對外界刺激缺乏反應(yīng)或反應(yīng)過低，食物放在口邊不知張口去吃,或根本不知道發(fā)生了什么事,分辨食物能力低下，口腔動作發(fā)育嚴(yán)重遲滯，吸吮、咀嚼無力，刻意地嗅東西，偏愛很

8、咸或刺激性食物等。因疾病長期采用鼻胃管法進(jìn)食的嬰幼兒,口腔缺乏食物及外界刺激會導(dǎo)致反應(yīng)低下。反應(yīng)過度:對一些平常的刺激出現(xiàn)過度的反應(yīng)，再度接觸到本來可以耐受的物件時，不能如先前-般接受,甚至拒絕。懼怕觸碰口腔，喂養(yǎng)時容易受驚嚇,吃東西時只咬小口或很少咀嚼而直接吞下,拒食，偏食，進(jìn)食時容易作嘔。感覺超載:大腦不加選擇地對環(huán)境中的所有信息發(fā)生反應(yīng)，不能去濾過不必要的信息,不能正確地應(yīng)對所發(fā)生的事件。進(jìn)食時容易被環(huán)境中的聲音、身體某部位的不適所分心，多動，不能將注意力集中于喂養(yǎng)者、食物及正在口腔內(nèi)處理的食物。波動性感覺過敏:指反應(yīng)隨時間而改變，如晝夜的變化，式隨氣候的亦化等混合性感覺過敏:任何高反應(yīng)

9、、低反應(yīng)或正常反應(yīng)的共同存在，或多種類型的感覺失調(diào)同時存在。口腔感覺功能障礙對喂養(yǎng)的影響輕重不一，輕則僅對某種味道和質(zhì)地的食物反應(yīng)異常，重則影響一切進(jìn)食活動，以至于必須采用非經(jīng)口途徑補(bǔ)充營養(yǎng)。嬰幼兒進(jìn)食技能發(fā)育過程年齡進(jìn)食原始反射自主進(jìn)食技巧0-3個月覓食反射、吞咽反射、吸允反射、張力性咬合反射舌呈刖伸、后縮簡單的運(yùn)動模式，同下頜、唇呈整體運(yùn)動模式，缺少分離活動4-6個月覓食反射、張力咬合反射逐漸消失主動上下方向咬：吸允、吞咽、呼吸相互協(xié)調(diào)7-9個月咽反射減弱舌活動范圍增大，活動模式增多，與下頜出現(xiàn)分離動作10-12個月除咽反射外原始反射消失主動吸吮；唇、頰參與咀嚼；下頜穩(wěn)定提高；唇閉合有力1

10、3-15個月除咽反射以外消失舌、唇出現(xiàn)分離活動；合唇咀嚼；咬物有力16-18個月除咽反射以外消失下頜主動控制；控制流食能力提高；咬合控制良好19-24個月除咽反射以外消失舌清潔唇部食物；能連續(xù)飲；能用吸管；吞咽時舌頭自由后縮25-36個月除咽反射以外消失食物在口腔內(nèi)運(yùn)動自如；吞咽時舌尖上抬解剖位置嬰幼兒成人舌占據(jù)整個口腔，口腔空間口腔空間增大，舌靜止時位于口底部小而舌相對較大無牙有牙舌休息位時向上頂著上顎，舌尖置于上、下舌休息位時離開上顎，舌尖口腔唇之間位在牙后方頰部有脂肪墊（頰肌間的脂肪組織），參與吮吸無脂肪墊，頰肌參與咀嚼活動活動。上下頜骨間的大小比例接近成人，下頜骨向下頜骨相對較小，并向

11、后縮前生長鼻咽與喉咽連成-體，缺乏咽延長，口咽結(jié)構(gòu)明顯可見咽真正的口腔結(jié)構(gòu)（人類的語言器官）鼻咽形狀圓鈍鼻咽與顱底成90度喉大小為成人的1/3喉大小為成人真聲帶的1/2由軟骨折疊形真聲帶的1/3，由軟骨折疊形喉成成會厭窄而直會厭寬且平嬰幼兒在攝食吞咽發(fā)育階段的異常表現(xiàn)發(fā)育踰段境胃階段的特點(diǎn)曜礙衷現(xiàn)經(jīng)口觀食準(zhǔn)雀期1：甫乳反射，手指的抓瞳，玩具的應(yīng)用，舌吐出等拒食，過融，.柜絕祖?zhèn)}行為，溟原繪反肘的底療等下咽功能茯組期下唇的內(nèi)困打舌失的國定，舌做謹(jǐn)送食物拝的經(jīng)動運(yùn)動嗆咳矍兒式卞咽吐?lián)嫦洛腇食團(tuán)形成不全，流涎琴皈食功能茯閔期腭、口唇的燒言閉談，使用上唇進(jìn)行垠取食物（會便用上唇呼瘵伶負(fù)物盟下）錚從

12、口唇溢出，過.度張口，舌吐出注磅功能茯得期口角左右對稱的水平活動舌尖與上遜腭帖窿的擠壓活功等下咽為吞下，只第進(jìn)軟釦舌吐出，倉團(tuán)形成平全f唾液混臺不完樂）庖碎功能茨簿期口角的不對稱舉拉，頰以及口唇的卜辦凋運(yùn)動，垮的倫位下迥為吞下，通負(fù)物進(jìn)債，口角側(cè)的食物堆積，處理食暢時口回渝損不全小兒口腔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)解剖悝苦竪幼兒成人口腭舌占據(jù)結(jié)介口腔，.口腔空洶小而舌相對較大無牙舌休恿位時向上頂ti上一舌曲？*（于上、下回之間頰部有脂肪追頰肌叵1的脂朋組縱,豔與吮吸沽動“下頜骨相對鮭小.芥向后縮口腔空問幣大，吉梓止時位于口底部有牙舌休總位時翹幵上額，舌尖位在牙后方無脂肪墊，煩肌翁與咀嚅活動上下師骨間的犬小比例媛近

13、成人,下領(lǐng)丹向前生茨咽啟闔與喉D|3i車成一體，塊乏戶正飾口腔結(jié)購囪咽形狀圖鈍I因卸疑、口咽結(jié)的明孑可垃.人堤跑i吾吉器官）鼻咽與顱底威90度ns喉大小為価人的1陽眞*帶的1總宙欽腎拓廉形咸會庾卒而臣帳大小為威人點(diǎn)譽(yù)帶旳1衍，由欽呂折靈形成余氐靈且平吞咽困難的常見表吸吮和吞咽的協(xié)調(diào)不能（節(jié)奏的中斷）進(jìn)餐時出現(xiàn)呼吸的變化和呼吸暫停（窒息）進(jìn)餐時咽反射亢進(jìn)或頻繁咳嗽營養(yǎng)支持的困難與吞咽障礙、營養(yǎng)不良或顱面異常相關(guān)的診斷在2-3個月中出現(xiàn)體重增加的中斷或體重減少進(jìn)餐時易怒、煩躁有呼吸系統(tǒng)疾病和攝食困難的病史進(jìn)餐時昏睡攝食時間超過30-40分鐘不能解釋的拒食和營養(yǎng)不良（生長困難）歲后仍流涎進(jìn)餐時鼻腔反

14、流進(jìn)食習(xí)慣發(fā)育和成熟的延遲嬰幼兒吞咽障礙的評價床旁評價（bedsideevaluation）設(shè)備評價-FESS-VFSS解剖及功能評價食物測試嬰幼兒吞咽障礙的治療目標(biāo)-保證兒童的營養(yǎng)和液體攝入-保護(hù)呼吸道-支持兒童的攝食行為-保證兒童最佳的口腔感覺刺激-提高兒童的生活質(zhì)量-幫助家庭及時獲得對兒童吞咽功能的康復(fù)治療兒童攝食功能治療方法對于兒童來說，伴隨口腔、咽頭的成長、變化，口腔功能也在發(fā)育、變化著。因此，在進(jìn)行兒童攝食功能治療時，要在理解兒童病態(tài)的情況下，也要考慮因其成長所致發(fā)育方面的治療。1、訓(xùn)練開始的時間:兒童攝食吞咽功能在15個月左右獲得，獲得期就是治療的最適合期。早期進(jìn)行功能評估，早期

15、開始治療是最理想的。過了最適合期也不是就不能促進(jìn)攝食吞咽功能的發(fā)育了，而是會花費(fèi)更多的時間，獲得的一點(diǎn)兒攝食吞咽功能。2、訓(xùn)練期間:攝食吞咽功能的發(fā)育有很大的個體差異，不可能都會獲得直線上升的功能提高。因此，多長時間的訓(xùn)練期能獲得什么程度的發(fā)育不能一概而論;要觀察兒童出現(xiàn)的變化，也會有攝食吞咽功能停滯的場合。與其他因素比較而言，關(guān)于兒童發(fā)育的好壞，有毅力的、長期持續(xù)的訓(xùn)練是十分重要的。而對于有進(jìn)行性疾病和肌力低下的兒童來說，維持現(xiàn)有的殘存功能、并嘗試代償功能方面的訓(xùn)練是重要的目的之一。3、家屬的重要性:兒童的攝食功能治療，不僅僅是對孩子的直接指導(dǎo)，對家屬（母親）的指導(dǎo)也必不可少的，要使其能充分

16、理解孩子的攝食吞咽功能的發(fā)育階段，了解每天進(jìn)食時的介助方法，并告知簡單易懂的訓(xùn)練方法。并且，也要使家庭的其他成員對此有所意識和了解，并能夠給予幫助。嬰幼兒吞咽障礙的攝食吞咽訓(xùn)練間接訓(xùn)練姿勢保持訓(xùn)練，下咽促通治療，感覺脫敏訓(xùn)練，肌肉力量訓(xùn)練，鼻呼吸訓(xùn)練功能訓(xùn)練下咽訓(xùn)練，液體攝取訓(xùn)練，直接訓(xùn)練攝食訓(xùn)練，自行進(jìn)食訓(xùn)練1、進(jìn)食環(huán)境的指導(dǎo)為了營造安全的、有點(diǎn)感覺好吃、開心的進(jìn)食氛圍，就要進(jìn)行進(jìn)食環(huán)境的調(diào)整。1）軀干不緊張，保證與攝食吞咽功能相關(guān)聯(lián)的肌肉比較隨意的運(yùn)動;2）頭部輕輕地前傾，保證安定的姿勢;3）在可以自己進(jìn)食的情況下，調(diào)整桌椅的高度，方便上肢的活動;4）利用合適的靠墊和座椅，減輕介助者的負(fù)擔(dān)

17、;5）選擇易于發(fā)揮使用的餐具，（小勺、扁平碗）2.進(jìn)食內(nèi)容的指導(dǎo):1）選擇適合兒童的食物形態(tài)，有助于促進(jìn)功能的發(fā)育，也可避免進(jìn)食過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)。2）確保飲水量3）在攝取量不夠的情況下，可以有對應(yīng)性的利用增稠劑和果凍飲料。間接訓(xùn)練-是不用食物的基礎(chǔ)訓(xùn)練。對于感覺刺激的體驗(yàn)不足的要增加感覺能力，以及去除有過敏感的過敏現(xiàn)象。對于孩子拒絕抗拒的情況，要注意不用引發(fā)惡化觸覺現(xiàn)象。1）觸覺刺激的質(zhì)量輕觸;按壓式觸覺刺激2）在游戲中制造自我觸碰的機(jī)會3）在刺激前給予提示（例如一起握握手，抱抱，拍手等）4）在以自身為目的的活動中去觸碰物體（食物，勺子，杯子，沙子，黏土等，探寶游戲）嬰幼兒喂咽常見姿勢Di

18、obtodVYLg*Chldrn-AGucnl-s-CcnmjndyHnahhIMhImk.Hn-LitulniubiHLAndlraniJiMi(llinfHruiri?iijrcErI9H.P*護(hù)SCEftE-5怦Enhy4JWHnidwj:鷲tAlinpThi?nrtilUiHtvIhtpplinupj.rndriTlirIngbrrhn)ifzrfglirdnwyqemXI甲曲jdbyrMlhgher舷土oMht|畑嬰幼兒喂咽常見姿勢吞咽的促進(jìn)1）齒齦的按摩:提高口腔內(nèi)的感覺功能，促進(jìn)唾液的分泌，減輕咬合反射，誘發(fā)下顎的有節(jié)奏的運(yùn)動。2）味覺刺激促進(jìn)吞咽:用糖涂抹下唇的內(nèi)側(cè)，甜味刺激促進(jìn)唾液分泌。為了使分泌的唾液容易咽下，則要控制下顎的關(guān)閉。肌肉和軟組織的伸展（被動運(yùn)動范圍的擴(kuò)大）:1）口輪匝肌的伸展運(yùn)動，可以把厚嘴唇牽拉，提高了口唇周圍的柔軟性2）上下唇的伸展運(yùn)動，可以用手指伸入口唇和齒齦間牽拉。3）不能口唇縮攏的，在垂直于口輪匝肌的方向.上壓縮。4）輕輕按壓牙齒上的唇部，介助者用手指慢慢地在垂直于口輪匝肌的方向做牽拉。5）關(guān)閉下頜，介助者用手指伸入頰部在伸展?fàn)坷?，提高頰肌的柔軟性。6）輔助舌的運(yùn)動范圍方法，有口外法和口內(nèi)法?？谕夥?固定下頜，慢慢地垂直按壓下頜骨后