疼痛的藥物治療課件

1、疼痛的藥物治療2022/7/28疼痛的藥物治療 概 述阿片類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等非阿片類?zhèn)痛藥：水楊酸類藥物、苯胺類藥物、非甾體抗炎藥等其它輔助類藥物：激素、解痙藥、維生素類藥物、局部麻醉藥和抗抑郁類藥物等疼痛的藥物治療 臨床藥物選擇1. 診斷明確，避免因鎮(zhèn)痛而掩蓋病情造成誤診；2. 明確疼痛的病因、性質(zhì)、部位以及對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)，選擇有效的鎮(zhèn)痛藥或者聯(lián)合用藥，以達(dá)到滿意的治療效果；3. 個(gè)體化用藥，用藥后密切觀察，評(píng)估藥效。必要時(shí)要積極處理藥物的副作用，以免病人因不適而拒絕用藥。疼痛的藥物治療 第一節(jié) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥疼痛的藥物治療 麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱為阿片類鎮(zhèn)痛藥(n

2、arcotics ; narcotic analgesics) ,它能提高患者的痛閾從而減輕或消除疼痛，一般不產(chǎn)生意識(shí)障礙，除非大劑量可產(chǎn)生睡眠或麻醉。 疼痛的藥物治療 (一) 嗎 啡 (morphine)疼痛的藥物治療 1藥代動(dòng)力學(xué) (1) 嗎啡口服生物利用度較低，皮下注射30分 鐘后60%被吸收，肌肉注射1530分鐘起效， 4590分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，作用近4小時(shí)。靜 脈注射約20分鐘即產(chǎn)生最大效應(yīng)，其血漿半 衰期為24小時(shí); 疼痛的藥物治療（2）嗎啡親脂性很低，只有少量透過(guò)血腦屏障發(fā) 揮藥理作用； （3）代謝產(chǎn)物及少量嗎啡(其中約1%以原形排出） 24小時(shí)內(nèi)大部分從尿中排出，7%10%從膽

3、汁 及糞便排出。清除率為14.718ml/(kg.min）， 老人清除率減少1/2 , 用量應(yīng)減少。疼痛的藥物治療 2藥理作用 （1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位（如脊髓、延髓、 丘腦、中腦）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用； 對(duì)藍(lán)斑和四腦室底部所產(chǎn)生的抑制作用可消除恐怖 ，驚怕和焦慮等狀態(tài)，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用； 對(duì)延髓的極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)有興奮作用而產(chǎn)生 惡心、嘔吐;疼痛的藥物治療（2）呼吸系統(tǒng) 抑制呼吸(呼吸頻率減慢，分鐘通氣量減少)，呈劑量依賴性；組胺釋放作用可引起氣管、支氣管收縮，誘發(fā)哮喘；中樞性鎮(zhèn)咳作用;疼痛的藥物治療（3）心血管系統(tǒng) 治療劑量對(duì)血容量正常者無(wú)明顯影響，對(duì)血容量不足者，由于

4、嗎啡對(duì)周?chē)苡忻黠@的擴(kuò)張作用和釋放組胺的作用，可加重低血壓，造成低血容量性休克。疼痛的藥物治療（4）胃腸道及膽道系統(tǒng)興奮迷走神經(jīng)并對(duì)平滑肌產(chǎn)生直接作用，使消化道蠕動(dòng)減慢，產(chǎn)生便秘使膽道平滑肌張力增加，奧狄氏括約肌收縮，導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增加疼痛的藥物治療（5）泌尿系統(tǒng)作用于下丘腦垂體系統(tǒng)使抗利尿激素分泌增加，尿量減少增加輸尿管平滑肌張力和收縮幅度而產(chǎn)生輸尿管痙攣，膀胱括約肌收縮而導(dǎo)致尿潴留疼痛的藥物治療 3臨床應(yīng)用 （1）主要用于治療中到重度各種急、慢性疼 痛，以及癌性疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛等。其特點(diǎn)是 對(duì)內(nèi)臟痛及深部軟組織痛效果較好 （2） 成人常用劑量為810mg，皮下或肌肉注 射。休克患者及老年體

5、弱者劑量宜酌減。疼痛的藥物治療4不良反應(yīng)（1）皮膚瘙癢（2）呼吸抑制（3）膽道痙攣（4）便秘（5）尿潴留疼痛的藥物治療 5禁忌癥（1）分娩鎮(zhèn)痛及哺乳期婦女（2）支氣管哮喘及肺心病者（3）血容量不足有休克表現(xiàn)者（4）肝功能障礙者（5）腦外傷及顱內(nèi)占位者疼痛的藥物治療（二）哌替啶（Pethidine， meperidine）疼痛的藥物治療1藥代動(dòng)力學(xué) 口服胃腸道吸收效果為肌注的一半，12小時(shí)血濃度即達(dá)峰值，若皮下或肌肉注射則吸收更快，2040%的藥物與血漿蛋白結(jié)合，其余迅速分布至全身各部位。主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物為哌替啶酸及去甲哌替啶，再以結(jié)合型或游離型從尿中排出，半衰期為3.74.4小時(shí)。疼痛

6、的藥物治療2藥理作用 (1) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 作用于受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，約為嗎啡的1/10; 鎮(zhèn)靜作用較嗎啡稍弱; 無(wú)鎮(zhèn)咳作用; 對(duì)瞳孔影響小; 長(zhǎng)期使用因其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的蓄積，導(dǎo)致 癲癇閾值的降低而引起驚厥;疼痛的藥物治療（2）心血管系統(tǒng)具有奎尼丁樣作用，對(duì)心肌有直接抑制作用，特別在硬膜外阻滯、巴比妥類麻醉等情況下一般對(duì)血壓無(wú)影響，但有時(shí)可因周?chē)軘U(kuò) 張和組胺釋放而導(dǎo)致血壓下降，尤其在變動(dòng)體位時(shí)容易發(fā)生，甚至可引起虛脫有阿托品樣作用，會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速疼痛的藥物治療 （3）平滑肌 兼有阿托品樣（膽堿能）作用，引起組胺釋放，導(dǎo)致平滑肌痙攣，甚至膽道痙攣疼痛的藥物治療 3臨床應(yīng)用（1）鎮(zhèn)痛 可治

7、療各種疼痛，尤以內(nèi)臟痛效果最 顯著。等效鎮(zhèn)痛劑量是嗎啡的1/10，作用時(shí) 間比嗎啡短，一般46小時(shí)給藥一次。（2）人工冬眠 哌替啶與異丙嗪，氯丙嗪合用， 稱為冬眠合劑，可用于深低溫麻醉或難治 性晚期癌痛患者。疼痛的藥物治療4. 不良反應(yīng)及副作用 有時(shí)類似阿托品中毒（口干、心動(dòng)過(guò)速、興奮、瞳孔擴(kuò)大，進(jìn)而出現(xiàn)譫妄、幻覺(jué)、失去定向力）。少數(shù)患者發(fā)生惡心，嘔吐、頭暈、頭痛、蕁麻疹，尿潴留少見(jiàn)。副作用明顯低于嗎啡。疼痛的藥物治療5禁忌癥 與嗎啡相同疼痛的藥物治療（四）芬太尼（fentanyl）疼痛的藥物治療1藥代動(dòng)力學(xué)脂溶性很高，易于通過(guò)血腦屏障入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織;可以口服。靜脈注射

8、其藥代學(xué)變化為開(kāi)放式二室模式，血藥濃度立刻達(dá)峰值，半衰期很短約20分鐘，但2090分鐘又出現(xiàn)第二個(gè)較低峰。肌注約15分鐘起效，持續(xù)60120分鐘。反復(fù)注射可產(chǎn)生蓄積作用；主要在肝內(nèi)代謝疼痛的藥物治療 2藥理作用 （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 純阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)， 是嗎啡80100倍，但持續(xù)時(shí)間短，僅為30分鐘； （2）呼吸系統(tǒng) 能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn) 為呼吸頻率減慢，注射后5 10分鐘最明顯，持續(xù) 約10分鐘； （3）心血管系統(tǒng) 對(duì)心肌收縮力無(wú)抑制作用，不影響血 壓，但可引起心動(dòng)過(guò)緩。疼痛的藥物治療3臨床應(yīng)用 鎮(zhèn)痛 脂溶性高，作用時(shí)間短，臨床上很少單次注射用于鎮(zhèn)痛。近幾年來(lái)，常用芬

9、太尼做靜脈或硬膜外持續(xù)注射用于術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果；近幾年，國(guó)內(nèi)外又推出了可口嚼的芬太尼口香糖和經(jīng)皮吸收的芬太尼皮膚緩釋劑用于鎮(zhèn)痛。疼痛的藥物治療4不良反應(yīng)及副作用 惡心，嘔吐，心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制。特別是快速靜脈注射時(shí)可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影響通氣。疼痛的藥物治療 （五）舒芬太尼（ Sufentanil ）疼痛的藥物治療 1藥代動(dòng)力學(xué) 親脂性約為芬太尼的2倍，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高。雖其半衰期較短，但與阿片受體親和力較強(qiáng)，故鎮(zhèn)痛效價(jià)更大，作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)；肝內(nèi)經(jīng)廣泛生物轉(zhuǎn)化。疼痛的藥物治療 2藥理作用鎮(zhèn)痛效價(jià)約為芬太尼的510倍，作用時(shí)間約為其2倍。對(duì)呼吸有抑制作用

10、，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢。反復(fù)注射可在 34小時(shí)后出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制。對(duì)心血管影響很輕，主要引起心率減慢。疼痛的藥物治療(六) 阿芬太尼(Alfentanil)脂溶性較芬太尼低，與血漿蛋白的結(jié)合率較高，消除半衰期最短，作用時(shí)間也最短;在肝內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為無(wú)藥理活性的代謝物;效能比芬太尼弱10倍，起效快，1分鐘能達(dá)峰值，消除半衰期為1.21.5小時(shí)，鎮(zhèn)痛時(shí)間僅維持約10分鐘;副作用同芬太尼，表現(xiàn)程度有差異。疼痛的藥物治療 第二節(jié) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥疼痛的藥物治療（一）阿司匹林（aspirin） 又名乙酰水楊酸，為白色結(jié)晶或粉末狀，難溶于水，易溶于乙醇、乙醚和氯仿。疼痛的藥物治療1藥代動(dòng)力學(xué)口服后小部分在

11、胃、大部分在小腸迅速吸收，半小時(shí)至2小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰。血漿半衰期約15分鐘。主要經(jīng)肝藥酶代謝疼痛的藥物治療2藥理作用（1）解熱作用：通過(guò)抑制中樞PG合成而發(fā)揮 解熱作用。使發(fā)熱者體溫降低，對(duì)體溫 正常者無(wú)影響。（2）鎮(zhèn)痛作用：抑制環(huán)氧合酶和脂氧合酶， 從而使花生四烯酸生成減少而影響前列 腺素的合成。故無(wú)中樞止痛作用。疼痛的藥物治療 （3）抗炎作用：抑制炎癥反應(yīng)時(shí)PG的合成， 從而緩解炎癥；（4）抗血小板聚集作用： 對(duì)血小板聚集有特 異性抑制作用，從而引起凝血障礙，延 長(zhǎng)出血時(shí)間。疼痛的藥物治療3臨床應(yīng)用（1）解熱鎮(zhèn)痛：有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，常與 其它解熱鎮(zhèn)痛藥配方治療各種疼痛，如頭 痛、牙痛

12、、神經(jīng)痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛以及痛 經(jīng)等。（2）抗風(fēng)濕：其作用較強(qiáng)，可使急性風(fēng)濕熱患 者用藥后2448小時(shí)退熱，關(guān)節(jié)炎癥消退， 減輕及延緩關(guān)節(jié)損傷的發(fā)展。疼痛的藥物治療（3）術(shù)后疼痛的預(yù)防：各種手術(shù)前30分鐘、60 分鐘、90分鐘肌肉注射或口服可改善術(shù)后 鎮(zhèn)痛的效果；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：主要用于各類手術(shù)后輕度或中 度疼痛的治療。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用的目 的是對(duì)手術(shù)后鎮(zhèn)痛達(dá)到相加的作用；（5）冠心病的預(yù)防：目前臨床常用小劑量腸溶 阿司匹林口服預(yù)防冠心病的發(fā)作。疼痛的藥物治療 4藥物相互作用 本品可增強(qiáng)雙香豆素類凝血藥、甲磺丁脲類降壓藥、巴比妥類、苯妥英鈉等藥物的作用。與糖皮激素合用時(shí)，可使?jié)儼l(fā)生率增加?？?/p>

13、減弱血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的降壓效果，干擾襻利尿劑如速尿的利尿效果。疼痛的藥物治療 5副作用 (1) 胃腸道反應(yīng)：最為常見(jiàn)。小劑量引起上腹 部不適、惡心，大劑量引起胃潰瘍及不易 察覺(jué)的胃出血;（2) 呼吸系統(tǒng)：引起明顯通氣頻率和深度的增 加，出現(xiàn)呼吸性堿中毒; (3) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)頭痛、耳鳴、惡心和 嘔吐，甚至出現(xiàn)可逆性失明、幻覺(jué)、抽搐。疼痛的藥物治療(4) 心血管系統(tǒng)：毒性劑量引起循環(huán)和血管運(yùn)動(dòng)中 樞抑制;(5) 出血傾向：抑制合成前列腺環(huán)素內(nèi)過(guò)氧化物酶 的環(huán)氧酶。 特別是并存有肝腎功能異常、凝血障礙、 貧血、胃腸道有潰瘍者應(yīng)避免使用；對(duì)于支氣 管哮喘、Reyrs綜合征者應(yīng)禁用。疼痛

14、的藥物治療（二）吲哚美辛（indometacin） 又名消炎痛（indocin） 。屬吲哚衍生物，為類白色或黃色結(jié)晶性粉末。不溶于水，微溶于苯和乙醇，略溶于乙醚和氯仿，可溶堿性溶液，易溶于丙酮。疼痛的藥物治療 1藥代動(dòng)力學(xué)口服迅速吸收完全，生物利用度高（98%），14小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2小時(shí)；約50%經(jīng)肝去甲基代謝，部分與葡萄糖醛酸結(jié)合或經(jīng)脫?；?。50% 48小時(shí)內(nèi)從尿液中排出，部分從膽汁和糞中排出，有肝腸循環(huán)。疼痛的藥物治療2藥理作用是最強(qiáng)有力PG合成酶抑制藥之一，有顯著抗炎及解熱作用，對(duì)炎性疼痛也有明顯鎮(zhèn)痛效果。不良反應(yīng)多，一般不常規(guī)用于鎮(zhèn)痛或解熱，僅用于其他藥物不能耐受或療效

15、不顯著的病例。疼痛的藥物治療3藥物相互作用 由于苯磺胺能抑制消炎痛從腎小管分泌，并防止從膽汁排泄，故消炎痛的血藥濃度增高半衰期延長(zhǎng)。所以兩藥合用時(shí)消炎痛應(yīng)減量。疼痛的藥物治療4臨床應(yīng)用 （1）鎮(zhèn)痛：良好鎮(zhèn)痛作用，50mg消炎痛的鎮(zhèn) 痛效果相當(dāng)于600mg的阿司匹林。 （2）抗炎解熱：可用于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨 關(guān)節(jié)炎以及強(qiáng)直性脊柱炎，解熱效果好， 可用于治療頑固性和惡性腫瘤發(fā)熱。疼痛的藥物治療 5不良反應(yīng) 不良反應(yīng)較多，主要是消化道反應(yīng)。如食欲不振、上腹部不適、惡心、腹瀉、胃潰瘍、胃穿孔。另外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也多見(jiàn)，如頭痛、頭暈、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂等。同時(shí)對(duì)肝、造血系統(tǒng)也有損害。疼痛的藥物治療（

16、三）布洛芬（Brufen） 又稱異丁苯丙酸（ibuprofen）,是苯丙酸的衍生物。呈白色結(jié)晶粉末，不溶于水，易溶于乙醇、乙醚、氯仿、丙酮及堿性溶液。疼痛的藥物治療 1藥代動(dòng)力學(xué)口服吸收迅速，生物利用度為80%，12小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2小時(shí)。主要經(jīng)肝代謝，代謝物主要經(jīng)腎排出。疼痛的藥物治療 2藥理作用 有效的PG合成酶抑制劑，具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，作用比阿司匹林、保泰松、撲熱息痛強(qiáng)。疼痛的藥物治療 3臨床應(yīng)用 主要用于治療風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可用于軟組織損傷，對(duì)炎性疼痛比創(chuàng)傷性疼痛效果好。胃腸反應(yīng)很少，患者耐受良好， 疼痛的藥物治療 第三節(jié) 局部麻醉藥疼痛的藥物治療 (一)

17、 羅哌卡因（ropivacaine）又名耐樂(lè)品（naropin），新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥。起效時(shí)間約為10分鐘，作用持續(xù)45小時(shí)。疼痛的藥物治療 阻滯特點(diǎn)動(dòng)靜分離 感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，即主要阻滯感覺(jué)神經(jīng)產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的影響極小或無(wú)。疼痛的藥物治療（二）其它局麻藥 利多卡因 布比卡因疼痛的藥物治療 第四節(jié) 神經(jīng)破壞藥疼痛的藥物治療神經(jīng)破壞藥（neurolytic drugs）對(duì)周?chē)窠?jīng)有破壞作用，毀損其結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的痛覺(jué)消失。常用的主要是苯酚（phenol, carbolic acid）和乙醇（ethyl al

18、cohol, alcohol）.疼痛的藥物治療（一）藥理作用1%2%苯酚溶液具有局麻作用，5%溶液具有破壞神經(jīng)作用。研究顯示：破壞主要發(fā)生于神經(jīng)根，而不是脊髓，尤其是后根變化明顯。乙醇的作用與此類似。疼痛的藥物治療（二）應(yīng)用指征1. 癌性疼痛；2.頑固性或復(fù)發(fā)性劇烈疼痛用各種方法難以制止者，如三叉神經(jīng)痛等；3.某些需多次重復(fù)進(jìn)行神經(jīng)阻滯的疾病，如反射性交感神經(jīng)萎縮癥（營(yíng)養(yǎng)不良癥）或嚴(yán)重的血栓閉塞性脈管炎可作腰交感神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)。疼痛的藥物治療（三）注意事項(xiàng)1. 精確定位，嚴(yán)格限制用量。2. 注藥前先注少量局麻藥能減輕藥物本身所致的疼痛。3. 雙側(cè)疼痛或需雙側(cè)阻滯治療的疼痛宜分側(cè)進(jìn)行，間隔35日。

19、4. 蛛網(wǎng)膜下腔注射神經(jīng)破壞藥必須在萬(wàn)能手術(shù)臺(tái)上操作，以精確調(diào)整患者體位，避免損傷前根和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。疼痛的藥物治療 第五節(jié) 糖皮質(zhì)激素疼痛的藥物治療 （一） 癌痛治療 抑制前列腺素的合成與釋放，產(chǎn)生和加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。消除腫瘤周?chē)装Y，緩解腫瘤引起的軟組織腫脹的疼痛，并減輕脊髓受壓及顱內(nèi)壓升高引起的骨痛和頭痛，以及因腫瘤侵及支氣管叢、肋間神經(jīng)或腰骶叢所致的疼痛。疼痛的藥物治療（二）慢性炎癥性疼痛的治療 因具有顯著的抗炎作用，而常用于慢性炎癥性疼痛的治療。一般用高濃度溶液，以減慢吸收過(guò)程延長(zhǎng)作用時(shí)間，一次注射可維持1224小時(shí)。若用于關(guān)節(jié)腔或硬膜外腔，則可持續(xù)1周。疼痛的藥物治療 1.醋酸氫可的松（hydrocortisone acetate） 肌注需數(shù)周才能被吸收，故只供腔內(nèi)注射，常用于關(guān)節(jié)腔、滑膜腔、硬膜外腔等局部注射，每次2550mg。疼痛的藥物治療 2. 醋酸潑尼松龍混懸劑 （ prednisone acetate） 本品對(duì)組織刺激性小，故可用于肌注，吸收緩慢，維持時(shí)間長(zhǎng)，每次25100mg，23天肌注一次。此外，也可供關(guān)節(jié)腔、漿膜腔注射，但不宜作鞘內(nèi)注射。疼痛的藥物治療 3. 曲安奈德 局部抗炎作用較氫可的松更強(qiáng)，且應(yīng)用濃度低，多用于肩周炎、腱鞘炎、急慢性扭傷，也用于關(guān)節(jié)腔和硬膜外腔，每次2.55mg，1至數(shù)周1次。疼痛的藥物治療4.地塞