絕經(jīng)過渡期激素補(bǔ)充治療課件

1、絕經(jīng)過渡期激素補(bǔ)充治療WHY 林青霞：曾在80年代，演瓊瑤電影出道的她，紅透整個大江南北。其后，又相繼出演過東方不敗，白發(fā)魔女傳等等，影中那婀娜的造型與嫵媚的氣質(zhì)，確實讓人大飽眼福。可惜歲月已過，貌似再也看不見青霞當(dāng)年的瀟灑秀氣風(fēng)范了，如今皺紋已爬滿臉龐。 一代巨星劉嘉玲女性的一生衰老的過程絕 經(jīng) 是婦女生命進(jìn)程中必經(jīng)的生理過程 反映卵巢衰老的進(jìn)程 1/3的生命將在絕經(jīng)后期度過 1990年全世界約有4.67億絕經(jīng)婦女 60生活在發(fā)展中國家 2030年 - 12億 - 我國2.8億 重要的公共健康問題性激素療法（hormone therapy，HT） 緩解圍絕經(jīng)相關(guān)癥狀 預(yù)防或防治相關(guān)健康問題

2、明顯提高適合該療法婦女的生活品質(zhì)必要的醫(yī)療措施 HT的現(xiàn)狀國外婦科內(nèi)分泌醫(yī)生及其家人幾乎100%婦產(chǎn)科醫(yī)生及其家人70%普通女性人群3040%-2003年低谷18%國內(nèi)協(xié)和內(nèi)分泌醫(yī)生幾乎100%協(xié)和醫(yī)護(hù)人員30%40%普通女性人群12%醫(yī)生的責(zé)任！圍絕經(jīng)期的定義圍絕經(jīng)期 (Perimenopausal Period) ： 婦女卵巢功能開始衰退到最后一次月經(jīng)后1年的時期 WHO, 1994婦產(chǎn)科學(xué)（7版）, 2008; 14， 北美絕經(jīng)協(xié)會關(guān)于絕經(jīng)的術(shù)語自發(fā)/自然絕經(jīng)人工絕經(jīng)圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)過渡期過早絕經(jīng)：自然或人為的原因，40歲卵巢早衰：40歲之前經(jīng)歷卵巢功能低落早絕經(jīng)：自然或人為的原因，45歲

3、絕經(jīng)后早期：自然或人工絕經(jīng)的FMP之后5年內(nèi)的時段2008，North American Menopause Society (NAMS) 圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌改變孕激素相對不足階段代償性雌激素相對升高階段FSH穩(wěn)定升高階段、E激素低下如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓 “激素治療”利弊？雌激素與女人女人全面的需要女性生殖健康至關(guān)重要的激素婦女生活質(zhì)量至關(guān)重要的激素女人一生的需要機(jī)體缺乏雌激素 - 外源性地給予雌激素作用的靶器官腦眼睛 牙齒 血管舒縮 心臟 乳房 結(jié)腸泌尿生殖道骨質(zhì)生殖系統(tǒng)乳腺組織泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟：血管、肝、腎皮膚骨骼血管舒縮癥狀睡眠

4、障礙月經(jīng)紊亂心境變化陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病70歲% 伴有中度和重度癥狀的婦女歐洲絕經(jīng)調(diào)查 2005圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女癥狀年齡 45- 60歲n=4201 血管舒縮癥狀潮熱最突出潮紅出汗臨床表現(xiàn)：自胸部向頸部和面部擴(kuò)散的陣陣上升的熱浪，同時有皮膚彌漫性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后熱量蒸發(fā)又有畏寒。持續(xù)時間：6個月2年 大多數(shù)3年5倍風(fēng)險使用達(dá)到10年危險度10倍EPT降低內(nèi)膜癌的危險度P激素對子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用北美絕經(jīng)協(xié)會2008年7月立場聲明 初潮年齡30歲 絕經(jīng)年齡55歲 未產(chǎn)、未哺乳 肥胖 激素治療乳

5、腺癌的危險因素高風(fēng)險（RR4）一般風(fēng)險（RR2） 女性 老齡 歐美人種 基因變異 一級親屬患病 絕經(jīng)后乳腺密度增高ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104: 11-16因素每1,000例婦女乳腺癌基線* 每1,000例婦女增加的癌癥 每1,000例婦女總的癌癥無HRT使用(基線)*45045 HRT使用5年45247 HRT使用10年45651HRT使用15年451257飲酒 (例如. 2 drinks/天)452772缺乏規(guī)律鍛煉 (弊？必要！不大！風(fēng)險罕見！把握HT的治療窗治療窗圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期給雌激素60歲以前絕經(jīng)10年內(nèi)

6、所謂治療的窗口，就是治療機(jī)會的窗口，掌握好這個窗口，可以發(fā)揮HRT的優(yōu)越性 非常新的理念和觀念! HT的持續(xù)時間沒有必要和理由做強(qiáng)行限制共識 應(yīng)定期進(jìn)行個體化危險/受益評估只要益處大于害處應(yīng)一直給予充分知情權(quán)的醫(yī)患雙方審慎決定 個體化用藥是關(guān)鍵考慮因素：1.年齡2.有無子宮3.危險因素4.卵巢功能衰退情況 絕經(jīng)過渡期 絕經(jīng)后早期 絕經(jīng)晚期 5.癥狀（僅外陰陰道癥狀，局部）每位婦女都是獨一無二的，有她自己的危險和利益?zhèn)€體危險譜對每一位婦女都是最重要的當(dāng)婦女希望HT時，個體化治療獲得健康利益危險最小提高QOL 門診HT流程 入選治療隨訪者 病史、癥狀 體征 輔助檢查甲組（芬嗎通組）乙組（補(bǔ)佳樂1m

7、g+達(dá)芙通 10mg連續(xù)序貫組）丙組（補(bǔ)佳樂1mg+達(dá)芙通 5mg連續(xù)聯(lián)合組）丁組（松奇+曼月樂）戊組（利維愛或安今益）盆腔及乳房B超、TCT婦科內(nèi)分泌、甲狀腺功能 血常規(guī)、血凝全套肝功能、 腎功能、血脂 血糖、空腹胰島素骨密度測定應(yīng)用HT前評估權(quán)衡利弊知情同意個體化癥 狀基本分程度評分0123潮熱出汗4無3次/天39次/天10次/天感覺異常2無有時經(jīng)常有刺痛，麻木，耳鳴等經(jīng)常而且嚴(yán)重失 眠2無有時經(jīng)常經(jīng)常且嚴(yán)重、需服安定類藥焦 躁2無有時經(jīng)常經(jīng)常不能自控憂 郁1無有時經(jīng)常，能自控失去生活信心頭 暈1無有時經(jīng)常，不影響生活影響生活與工作疲倦乏力1無有時經(jīng)常日常生活受限肌肉骨關(guān)節(jié)痛1無有時經(jīng)常，

8、不影響功能功能障礙頭 痛1無有時經(jīng)常，能忍受需服藥心 悸1無有時經(jīng)常，不影響工作需治療皮膚蟻走感1無有時經(jīng)常，能忍受需治療臨床癥狀 Kupperman評分標(biāo)準(zhǔn)注：癥狀評分=基本分程度評分；各項癥狀評分相加之和為總分。 門診與患者交流注意點不要夸大危險盡量使用AR而不是RR要考慮到一個婦女的價值觀、受教育水平、需求、喜好和情緒可能影響她對危險理解的方式她認(rèn)為絕經(jīng)是一個不需要任何醫(yī)療干預(yù)的自然事件對某種結(jié)局更擔(dān)憂有一些更恐懼乳腺癌學(xué)習(xí)對不同人群用不同的方式傳遞信息數(shù)字信息醫(yī)生的見解與自信適應(yīng)證：絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級證據(jù)）血管舒縮障礙，潮熱、盜汗 睡眠障礙疲倦，情緒不振，易激動煩燥，頭痛，輕度抑郁2.

9、 泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級證據(jù)）陰道干澀、疼痛、反復(fù)性陰道炎 細(xì)菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎 尿頻和、尿急、排尿困難、夜尿3.預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一（A級證據(jù)） #絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 、多次骨折， #骨質(zhì)疏松的高危人群（含低骨量，家族史）禁忌證：1. 已知或懷疑妊娠2. 原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生3. 已知或懷疑患有乳腺癌4. 已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤5. 患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病 （最近6個月內(nèi)）6. 嚴(yán)重肝腎功能障礙7. 血卟啉癥、耳硬化癥8. 腦膜瘤（禁用孕激素） 子宮內(nèi)膜癌乳腺癌慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重

10、高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史用藥原則效果最好副作用最少劑量最低接受性最佳價格最適宜對于提前絕經(jīng)的婦女劑量較一般要大至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡之后，應(yīng)按照正常絕經(jīng)后婦女管理指南 HT的使用途徑口服：以片劑為主方便可長期堅持經(jīng)皮吸收：無肝臟首過效應(yīng)經(jīng)陰道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血經(jīng)鼻粘膜：直接進(jìn)入血循環(huán) 關(guān)于植物性雌激素是指植物中存在的非甾體雌激素類物質(zhì)，結(jié)構(gòu)與雌激素類似，可與雌激素受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列雌激素樣和/或抗雌激素樣活性但雌激素活性很弱，1/10001/100 000分類：異黃酮、香豆素、木脂

11、素 關(guān)注影響圍絕經(jīng)期狀態(tài)的其他因素良好的生活方式合理飲食適量運動心理健康人際交流和諧環(huán)境因素 更年期的精神與心理保健精神愉快是健康的核心，增加機(jī)體抵抗力保持年輕的心態(tài)維護(hù)好和諧的家庭關(guān)系保持樂觀豁達(dá)情緒適度的性生活與長壽有一定的關(guān)系 合理飲食三低維持機(jī)體能量代謝低脂肪低膽固醇低鹽高纖維飲食全谷類、蔬菜和水果植物性蛋白質(zhì)富含維生素和鈣質(zhì)多飲水每天68杯更年期的運動療法可增加食欲，加強(qiáng)消化功能，促進(jìn)思維運動，身體的代謝情況、平衡、肌肉力量以及生活質(zhì)量更好，能有效地預(yù)防和治療神經(jīng)緊張、失眠、煩躁及憂郁等長期有氧運動是絕經(jīng)后女子骨質(zhì)疏松干預(yù)的最積極療法定期運動可以降低總的死亡率以及減少由心血管疾病引起

12、的死亡。生命在于運動！IMS最新推薦：最佳鍛煉方式是每周至少3次，每次至少30分鐘，強(qiáng)度中等；每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會得到更多的益處 用藥的檢測 必須要查：肝、腎功能、血脂 乳腺、子宮五個項目乳腺的腫塊的發(fā)現(xiàn)的敏感性還不如B超 特別是在HT，B超是最好的檢查手段 子宮內(nèi)膜，通常以5毫米作為界限詢問病史：治療的反應(yīng)、副反應(yīng)以及 相關(guān) 問題PE：血壓、體重、身高、乳房及婦檢如何看待“更年期”？“激素治療”有必要嗎？“激素治療”的危險到底有多大？如何讓 “激素治療”利弊？必要！不大！風(fēng)險罕見！規(guī)范的用藥！2011國際絕經(jīng)學(xué)會（IMS）結(jié)論可以選擇HRT只要癥狀改善了解自身情況及治療的利弊最低有

13、效劑量年齡小于60歲：機(jī)會窗不應(yīng)過度關(guān)注安全性問題潛在益處比潛在風(fēng)險要多2002年WHI：過于保守，導(dǎo)致近10年來很多女性承受了不必要的嚴(yán)重絕經(jīng)癥狀和錯失了本可以降低心血管、骨折和癡呆的風(fēng)險循證醫(yī)學(xué)建議：對所有中年婦女給予更好的照顧結(jié)論與總結(jié)我國HT人群仍較少（5%），顧慮及恐懼較多。針對與絕經(jīng)相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施，但不可濫用。HT的安全性很大程度上依賴于年齡，小于60歲者安全性較高。需強(qiáng)調(diào)在有適應(yīng)證，無禁忌證的情況下應(yīng)用。權(quán)衡利弊，選擇最低劑量、個體化，必須在醫(yī)師的監(jiān)測下應(yīng)用，多學(xué)科協(xié)作管理。至少每年一次個體化危險/受益評估；在有明確指征的情況下使用，有很多潛在益處，而且風(fēng)險很小。結(jié)語絕經(jīng)與衰老是影響更年期婦女健康的重要原因。通過積極地綜合干預(yù)策略，我們可以預(yù)防和治療絕經(jīng)相關(guān)疾病，延緩衰老，讓婦女活得更加健康、更加幸福，讓我們的社會更和諧穩(wěn)定地發(fā)展。（M