腦卒中康復(fù)--PPT課件

1、301醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心賈子善E-mail: JZS腦 卒 中 康 復(fù)腦卒中（stroke）的分類(lèi)缺血性：腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗死出血性：腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中的危害1、多發(fā) 新發(fā)約150 200萬(wàn)人/年 幸存者約 500萬(wàn)600萬(wàn)人，2、死亡率高 約100萬(wàn)人/年3、致殘率高 70%80%遺留殘疾 42.3生活不能自理4、經(jīng)濟(jì)損失 醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、收入減少 直接花費(fèi)：100億/年（5千/人） 間接花費(fèi)：數(shù)百億康復(fù)的作用1、促進(jìn)恢復(fù) 改善功能（速度、程度、質(zhì)量） 減少并發(fā)癥 提高生活自理 能力 降低致殘率、死亡率 促進(jìn)社會(huì)復(fù)歸2、降低費(fèi)用 腦卒中康復(fù)、偏癱康復(fù)、失語(yǔ)康復(fù)等腦卒中患

2、者的 常見(jiàn)障礙 一、功能障礙（結(jié)構(gòu)與功能） 1、原發(fā)的障礙 如：運(yùn)動(dòng)障礙（如癱瘓、不隨意運(yùn)動(dòng)、肌張力異常、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)異常、平衡功能障礙等），言語(yǔ)障礙，失認(rèn)癥和失用癥，智力和精神障礙，吞咽功能障礙等 2、繼發(fā)的障礙 廢用綜合癥：褥瘡、肺感染、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓、心肺功能下降，易疲勞，食欲減退及便秘、體位性低血壓、植物神經(jīng)不穩(wěn)定、平衡及協(xié)調(diào)功能下降等 誤用綜合癥：肌肉及韌帶損傷、骨折、異位骨化、肩痛及髖關(guān)節(jié)痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、膝過(guò)伸、痙攣加重、異常痙攣模式加重（優(yōu)勢(shì)肌和非優(yōu)勢(shì)肌肌張力不平衡加?。?、異常步態(tài)及尖足內(nèi)翻加重與習(xí)慣化等。 3、伴發(fā)疾患和障礙

3、 心肺、骨關(guān)節(jié)肌肉疾患等其它系統(tǒng)的功能障礙。 二、能力障礙（活動(dòng)）三、社會(huì)參與能力障礙 異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)與痙攣模式聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng)痙攣模式 上肢伸展困難 下肢屈曲困難 腦卒中康復(fù)治療 理論與原則 上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的不同點(diǎn)肌力評(píng)測(cè)與肌力鍛煉？腦的可塑性 Brain Plasticity 可塑性的概念（功能重組） 神經(jīng)元之間的相互聯(lián)系在內(nèi)、外環(huán)境因子的作用下是可改變的，這種改變可能涉及新聯(lián)系的形成或者只是既存聯(lián)系效力的改變。 神經(jīng)皮層的連接可因我們的經(jīng)歷而發(fā)生改變 化學(xué)的：次要通路的啟用、突觸效率改變 解剖學(xué)的：新神經(jīng)元生成、樹(shù)突與軸突發(fā)芽生長(zhǎng)、 突觸類(lèi)型與數(shù)量改變等 成年大鼠飼養(yǎng)于標(biāo)準(zhǔn)籠或豐富環(huán)

4、境中三周其它：學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)、“想像”、腦損傷、 感覺(jué)刺激（光、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、物理刺激）等“神經(jīng)皮層的連接可因我們的經(jīng)歷而發(fā)生改變” 皮層的功能代表區(qū)的改變功能重組 代表區(qū)能通過(guò)感覺(jué)輸入、經(jīng)歷和學(xué)習(xí)而發(fā)生政變 ，對(duì)腦損傷的反應(yīng)上也是如此。 彈弦者：左手手指 讀盲文者：手指感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層 猴子的軀體感覺(jué)皮層在觸覺(jué)刺激前后 “皮層代表區(qū)的短暫改變?cè)诿刻斓纳钪卸紩?huì)發(fā)生” 不同的殘疾水平及及相應(yīng)的康復(fù)措施一 功能障礙的治療 改善功能 ；合并癥的預(yù)防與治療二 生活自理能力 強(qiáng)化殘存功能 日常生活活動(dòng)訓(xùn)練(充分利用殘存功能、技巧、代償、輔助具、環(huán)境改造與適應(yīng)等)。 輔助工具的使用 (假肢、裝具、拐杖、輪椅等)

5、改變生活環(huán)境（便所、浴池的改建，樓梯扶手）三 社會(huì)參與能力 環(huán)境改造( “街道建設(shè)”、交通工具等) 周?chē)巳?(家族、工作單位)認(rèn)識(shí)上的改變 (對(duì)殘疾者有正確的理解) 保證有受教育的機(jī)會(huì) 幫助恢復(fù)、尋找可勝任工作等 保證經(jīng)濟(jì)獨(dú)立 (養(yǎng)老金、補(bǔ)貼等) 對(duì)參加社會(huì)活動(dòng)及恢復(fù)活動(dòng)的幫助，建立正常生活 主要措施針對(duì)中樞的方法： 運(yùn)動(dòng)想象、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激、干細(xì)胞移植、針對(duì)中 樞的藥物等針對(duì)周?chē)姆椒ǎ?促通技術(shù)（Bobath、 Rood、PNF、 CIMT等）、電刺激 （ FES 、神經(jīng)肌肉電刺激、 TENS ）、部分減重平板訓(xùn)練、 下肢輔助器具、矯形器、機(jī)器人輔助訓(xùn)練、肉毒素等混合性的方法：

6、 肌電/生物反饋治療、Brunnstrom 其他方法：其他補(bǔ)償性方法一、 運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律及基本動(dòng)作訓(xùn)練的程序嬰幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律： 偏癱恢復(fù)的規(guī)律： 2個(gè)月：抬頭 先軀干，后四肢 3個(gè)月：翻身 先近端，后遠(yuǎn)端 6個(gè)月：坐 拇指和腳趾最慢 78個(gè)月：7滾，8爬 10個(gè)月：站立 12個(gè)月：走二、腦卒中康復(fù)基本原則急 性：預(yù)防性： 廢用綜合癥主動(dòng)性：維持性與終生性： 退化問(wèn)題科學(xué)性： 誤用綜合癥綜合性與豐富性：積極性與學(xué)習(xí)性：適應(yīng)性與技巧性：目標(biāo)指向性：實(shí)用性：急性期臨床管理腦卒中的治療伴發(fā)病醫(yī)學(xué)管理 減少?gòu)U用和誤用早期康復(fù)挽救生命、減輕腦損傷、盡早病情穩(wěn)定并蘇醒二級(jí)預(yù)防使其不妨礙康復(fù)減少二次損傷及致命

7、性并發(fā)癥改善功能和能力預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)、冠脈事件 、冠心病導(dǎo)致的死亡 神經(jīng)內(nèi)外科神經(jīng)內(nèi)外科神經(jīng)內(nèi)外科神經(jīng)內(nèi)外科康復(fù)小組康復(fù)小組康復(fù)小組康復(fù)小組 包括兩種恢復(fù): 適應(yīng)性的恢復(fù)（行為替代） 內(nèi)在性的恢復(fù) 區(qū)分兩者對(duì)于指導(dǎo)康復(fù)治療具有重要的意義。腦卒中后功能和能力的恢復(fù) 主要是學(xué)會(huì)充分使用健側(cè)的過(guò)程（包括代償、技巧、輔助工具、與環(huán)境相互適應(yīng)等），即主要靠健側(cè)來(lái)完成或?qū)崿F(xiàn)生活活動(dòng)。如用健手完成書(shū)寫(xiě)、進(jìn)食、穿衣等活動(dòng)，主要用健側(cè)下肢完成站立和行走活動(dòng)，表達(dá)性失語(yǔ)者靠書(shū)寫(xiě)和姿勢(shì)語(yǔ)言進(jìn)行交流等。幾乎所有的ADL能力和社會(huì)功能均可通過(guò)單純的適應(yīng)性恢復(fù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。適應(yīng)性恢復(fù)也常伴有一定的神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變。適應(yīng)性的

8、恢復(fù)-能力恢復(fù) 是指對(duì)患側(cè)或已受損功能的神經(jīng)控制的恢復(fù)過(guò)程?；紓?cè)和/或受損功能的恢復(fù)依賴(lài)于內(nèi)在性的恢復(fù)，主要與神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變有關(guān)。內(nèi)在性的恢復(fù)-功能恢復(fù)腦卒中偏癱的早期康復(fù) 急性期的康復(fù)治療定義：急性期在此是指病情尚未穩(wěn)定的時(shí)期。 目標(biāo)： 預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) 康復(fù)目的預(yù)防廢用性及誤用性并發(fā)癥。 康復(fù)活動(dòng)：被動(dòng)性康復(fù)措施（from NICU） 體位 仰臥位、健側(cè)側(cè)臥位、患側(cè)側(cè)臥位 注意點(diǎn)：肩部保護(hù)、手不握東西、腳不踩東西、防患腿外旋 體位變換 關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 注意點(diǎn)：健、患側(cè)對(duì)照；輕柔、緩慢 肩部保護(hù)（不牽拉、手心向上） 其它：飲食與營(yíng)養(yǎng)、二便、呼吸等康復(fù)知識(shí)的宣教 對(duì)生命體征的影響？被動(dòng)活動(dòng)次

9、數(shù)？針灸？植物人的促醒與并發(fā)癥的預(yù)防 恢復(fù)期的康復(fù)治療定義：恢復(fù)期是指病情已穩(wěn)定，功能開(kāi)始恢復(fù)的時(shí)期。重點(diǎn)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng) (患肢不能動(dòng)如何進(jìn)行康復(fù)？)時(shí)機(jī)：意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定且無(wú)進(jìn)行性加重表現(xiàn)后1 2天。 注意點(diǎn)：SAH、腦栓塞 （梗死早？出血晚？） 癱瘓恢復(fù)的規(guī)律：先軀干、后四肢；先近端、后遠(yuǎn)端； 拇指和腳趾恢復(fù)最慢。康復(fù)程序：直列式、斜列式 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)項(xiàng)目： 1.自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 2.床上翻身訓(xùn)練 3.夾腿運(yùn)動(dòng) 4.橋式運(yùn)動(dòng) 上肢自助活動(dòng)坐位訓(xùn)練 坐位是患者最容易完成的動(dòng)作之一，也是預(yù)防體位性低血壓、站立、行走和一些日常生活活動(dòng)所必需的。首次坐位 ：漸次起坐體位性低血壓 靜態(tài)平衡訓(xùn)練：要求患

10、者取無(wú)支撐下床邊或椅子 上靜坐位，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝 關(guān)節(jié)均屈曲90，足踏地或支持 臺(tái)，雙足分開(kāi)約一腳寬，雙手置 于膝上。 圖4-10 靜態(tài)坐位平衡訓(xùn)練問(wèn)題：靠、扶、抓 自動(dòng)態(tài)坐位平衡訓(xùn)練 ： 被動(dòng)態(tài)平衡 訓(xùn)練： 坐位耐力訓(xùn)練 ： 坐位和臥位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練 站位訓(xùn)練 時(shí)機(jī)：一般情況 起立訓(xùn)練：注意僅用健腿支撐站起 等錯(cuò)誤 靜態(tài)、自動(dòng)態(tài)、被動(dòng)態(tài)站位平衡訓(xùn)練： 持重訓(xùn)練：圖4-13 坐位和立位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練圖4-14 坐位和立位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練圖4-12 起立平臺(tái)站立圖4-2 部分減重支持系統(tǒng)步行訓(xùn)練 時(shí)機(jī)：自動(dòng)態(tài)站位平衡患腿持重達(dá)體重的一半 以上患腿可向前邁步 老年人可適當(dāng)提早進(jìn)行，必要時(shí)使用下肢支具 對(duì)多數(shù)

11、患者而言，不宜過(guò)早地使用手杖，以免 影響患側(cè)訓(xùn)練。 步行訓(xùn)練量早期要小 在步行訓(xùn)練前：先練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心的轉(zhuǎn)移。 步行訓(xùn)練中：早期膝過(guò)伸和膝打軟；患側(cè)骨盆上提的劃圈步態(tài)在可獨(dú)立步行后，進(jìn)一步練習(xí)上下樓梯（健腿先上，患腿先下）、 走直線、繞圈、跨越障礙、上下斜坡及實(shí)際生活環(huán)境下的實(shí)用步行 訓(xùn)練。 過(guò)早：膝過(guò)伸作業(yè)治療時(shí)機(jī)：能取坐位姿勢(shì)后開(kāi)始。內(nèi)容包括 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：如吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、移動(dòng)、 洗澡及家務(wù)活動(dòng)等（技巧、輔助具、適應(yīng)） 工藝活動(dòng)：上肢粗大的運(yùn)動(dòng)斜面磨砂板訓(xùn)練等 兩手的協(xié)同操作用編織、剪紙等 患手的精細(xì)活動(dòng)壘積木、書(shū)寫(xiě)、擰螺絲等 利手轉(zhuǎn)換訓(xùn)練 強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法

12、物理治療和針灸治療 功能性電刺激、生物反饋及針灸治療等對(duì)增加感 覺(jué)輸入、促進(jìn)功能恢復(fù)與運(yùn)動(dòng)控制等有一定的作用。 對(duì)失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、認(rèn)知功能障礙等 也需進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。 后遺癥期康復(fù)治療定義：后遺癥期是患者功能恢復(fù)已達(dá)平臺(tái)期，但通過(guò) 技巧學(xué)習(xí)、使用輔助器具、耐力訓(xùn)練及與環(huán)境 相互適應(yīng)等仍可有一定的能力恢復(fù)的時(shí)期。 退化問(wèn)題：維持、適應(yīng)、技巧、耐力定期再評(píng)價(jià)和指導(dǎo)：恢復(fù)工作： 預(yù) 后 腦卒中偏癱一般在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快，23個(gè)月仍有明顯的恢復(fù)，多數(shù)患者在36個(gè)月達(dá)平臺(tái)期，故一般把發(fā)病6個(gè)月以上者稱(chēng)為后遺癥期，但某些患者恢復(fù)可達(dá)1年以上。以廢用綜合征為主者及病情較重者恢復(fù)期較長(zhǎng)。 在病后6個(gè)月內(nèi)約

13、13的患者恢復(fù)實(shí)用手，70% 90%的患者能行走，約一半患者日常生活自理，30%恢復(fù)一定的工作。 腦卒中偏癱，尤其是移動(dòng)能力的預(yù)后與病情程度、訓(xùn)練早晚、訓(xùn)練的積極性、病前身體狀態(tài)、年齡等多種因素有關(guān)。法國(guó)名牌效果好特效去黑眼圈 關(guān)于腦卒中康復(fù)治療的組織和傳遞方式 多年來(lái)一直采取多種形式。主要來(lái)自西歐國(guó)家的研究證據(jù)顯示，急性期腦卒中患者在可提供協(xié)調(diào)的、多學(xué)科的腦卒中相關(guān)評(píng)價(jià)和服務(wù)的機(jī)構(gòu)治療可獲得更好的臨床結(jié)果。 關(guān)于腦卒中康復(fù)治療的傳遞方式 一對(duì)一訓(xùn)練小組訓(xùn)練 交替訓(xùn)練 康復(fù)環(huán)境應(yīng)包括三個(gè)方面：康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及物理環(huán)境的設(shè)置（如訓(xùn) 練場(chǎng)地、設(shè)備等）-訓(xùn)練內(nèi)容的變化傳遞康復(fù)訓(xùn)練的方法（如一對(duì)一訓(xùn)練、

14、 小組訓(xùn)練、兩位患者交替訓(xùn)練）醫(yī)務(wù)人員及其知識(shí)、技能和態(tài)度關(guān)于康復(fù)環(huán)境腦卒中后癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能的預(yù)后與初始的癱瘓程度密切 相關(guān)；重獲喪失的上肢功能比下肢功能恢復(fù)困難得多。Barreca etal. (2001)：發(fā)病時(shí)全癱的上肢完全恢復(fù)率5 % ；Nakayama et al. (1994)：14% 完全恢復(fù)， 30% 部分恢復(fù)；Kwakkel et al. (2003) ： 11.6%完全恢復(fù)， 38% 部分恢復(fù)；Dominkus et al.(1990)：輕癱上肢恢復(fù)的可能性是重度癱者的4.58倍；建議： 對(duì)上肢有望恢復(fù)者（發(fā)病時(shí)癱瘓輕Brunnstrm4級(jí)以上，或已有 恢復(fù)跡象）給予積極

15、的康復(fù)治療(Level 3) ； 對(duì)預(yù)后差者（發(fā)病時(shí)癱瘓重Brunnstrm4級(jí)以下或無(wú)明顯恢復(fù)跡 象）主要是進(jìn)行預(yù)防性康復(fù)（以減輕疼痛、防治攣縮為主）和代償 性（補(bǔ)償性）康復(fù)(Level 3)。 癱瘓程度、預(yù)后與治療策略 腦卒中恢復(fù)的時(shí)限 腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)基本上出現(xiàn)在發(fā)病后3個(gè)月 內(nèi)，最初幾周恢復(fù)最快，36個(gè)月達(dá)平臺(tái)期，但少量患者在 發(fā)病多年后仍有一定的恢復(fù)。癱瘓程度較輕的恢復(fù)較快，持續(xù)時(shí)間較短；癱瘓程度較重 者，恢復(fù)出現(xiàn)的較晚，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，但恢復(fù)初期仍較 快。盡管步行能力和生活自理能力的恢復(fù)可能更長(zhǎng)些，但 絕大部分恢復(fù)發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)。即使進(jìn)行了綜合康復(fù)治療，但仍有30%66%的患側(cè)上肢沒(méi)有 實(shí)用功能，約10%的患者不能步行，25%40%的患者生活不 能自理。新方法使后遺癥期仍有一定的恢復(fù) 關(guān)于基本動(dòng)作訓(xùn)練 老年人康復(fù)注意點(diǎn)一人多病并發(fā)