醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案(共12頁)

1、 醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理控制方案、考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施(shsh)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 一、指導(dǎo)思想 （一）實行全面質(zhì)量管理(gunl)和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強(qiáng)化十五項醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度

2、，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 二、管理體系 全程醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成，業(yè)務(wù)院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一(dy)責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下： 1、醫(yī)療

3、質(zhì)量管理(gunl)委員會職責(zé) （1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。 （2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部職責(zé)(zhz) （1）醫(yī)務(wù)科護(hù)

4、理部接受(jishu)主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映(fnyng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。 （4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。 （6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室

5、醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長和科室質(zhì)控人員組成。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)(xux)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。 （4）參加醫(yī)療(ylio)質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程(guchng)中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)

6、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1門診醫(yī)師 （1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。 （8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。 （9）第三次就診診斷(zhndun)仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 請科主任會診b. 收住院；c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （10）

7、按?？?zhun k)收治病人。 2病房(bngfng)住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)

8、前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒(xio d)隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)(p zhn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 3病房(bngfng)主治醫(yī)師 （1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診

9、斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。 （3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。 （5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(fn j)使用抗生素和專科用藥。 （8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻(jk)完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。 （9）術(shù)后嚴(yán)密(ynm)觀

10、察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1次。 （4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要

11、問題的方法。（5）疑難病例(bngl)及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用(shyng)抗生素和?？朴盟?。（7）組織(zzh)術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5醫(yī)患溝通各級醫(yī)師在診療過程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療

12、活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士：對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要(xyo)提前就診。根據(jù)(gnj)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診，保證患者(hunzh)專科專治。2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b 建議專科門診就診。c收住院。（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，b.

13、建議?？凭驮\；c.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 請科主任會診 b.收住院， 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷(bngl)書寫。2、入院(r yun)三天內(nèi)（1）、確診(quzhn)者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，

14、必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施， 2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案；注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。（3）、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡(swng)24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上

15、交病案。（三）出院(ch yun)1、治愈者由主治醫(yī)師審批(shnp)出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務(wù)科。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例

16、應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評。2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對；具體評分要求如下：；1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢；2.各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分；3、質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一；4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定(gudng)視情節(jié)給予罰款；5.無門診病歷、不合格處方（

17、低于考核分值5分）和；2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量(zhling)的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分(png fn)要求如下：1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。2.各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)80者為合格，7079為輕度缺陷，6069為中度缺陷， 60為重度缺陷。3、質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)(qngji)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰(xn