十五__麻醉科手術(shù)用血管理制度(共8頁)

1、靖江市中醫(yī)院麻醉科臨床(ln chun)輸血管理制度為確保手術(shù)用血安全，根據(jù)衛(wèi)生部臨床(ln chun)輸血技術(shù)規(guī)范、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理(gunl)辦法（2012版）的有關(guān)要求和醫(yī)院臨床輸血管理相關(guān)制度，結(jié)合手術(shù)室、麻醉科現(xiàn)實(shí)情況，制定本管理制度。手術(shù)用血知情同意制度1、擇期手術(shù)或一般急診手術(shù)術(shù)中需輸血者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在術(shù)前向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 2、急診手術(shù)患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，以患者最大利益為原則決定輸血治療方案，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治

2、療，同時(shí)備案并記入病歷。 3、手術(shù)過程意外大出血需要術(shù)中緊急調(diào)配血患者，經(jīng)手術(shù)、麻醉醫(yī)師協(xié)商輸血質(zhì)量后由麻醉醫(yī)師向患者委托人簡(jiǎn)要說明輸血目的、質(zhì)量與主要風(fēng)險(xiǎn)后簽屬臨床輸血知情同意書。 4、所有臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從病人血液管理理念與技術(shù)角度，在實(shí)施病情知情與風(fēng)險(xiǎn)告之過程中，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性講解血液健康基本知識(shí)、異體輸血風(fēng)險(xiǎn)與患者貧血診療知識(shí)，提高患方血液保護(hù)與康復(fù)技能。二、輸血申請(qǐng)管理制度（一）、調(diào)配血醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床用血技術(shù)規(guī)范掌握各類成分血輸血標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者術(shù)中用血情況進(jìn)行評(píng)估；根據(jù)臨床用血分級(jí)管理制度進(jìn)行用血申請(qǐng)，連同受血者血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前24小時(shí)送交輸血科備血；如術(shù)前評(píng)估患者術(shù)中有大出血可能時(shí)，

3、應(yīng)提前做好大量用血審批，待血液落實(shí)后，方能安排手術(shù)；（二）、為保護(hù)血液資源，減少異體輸血，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)符合條件的急診和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員(dngyun)、鼓勵(lì)患者自身貯血和自體輸血； 1、術(shù)前貯存式自身(zshn)輸血： （1）患者身體一般情況(qngkung)好，血紅蛋白110g/L或紅細(xì)胞壓積0.33； （2）患者及委托人簽字同意； （3）每次采血量不超過500ml（或自身血容量的10%），兩次采血間隔不少于3天，由輸血科和麻醉科負(fù)責(zé)采集血液；（4）按相應(yīng)的血液貯存條件，手術(shù)前3天完成血液采集；（5）采血前后可給予鐵劑、維C及葉酸等治療（有條件的可用促紅素）； 2、手術(shù)中自

4、身輸血及其他血液保護(hù)措施 （1）急性等容性血液稀釋： 條件：患者全身情況良好，血紅蛋白80g/L或紅細(xì)胞壓積0.25； 血液稀釋程度：一般紅細(xì)胞壓積不宜低于0.25；血紅蛋白應(yīng)維持在80g/L以上；（2）術(shù)野自身血回輸：預(yù)期手術(shù)出血血大于10ml/kg手術(shù)患者，除超過4小時(shí)的開放性創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)、胃腸道、管腔內(nèi)腔穿孔、惡性腫瘤等不宜行術(shù)野自身血回輸患者外均可提前向麻醉科申請(qǐng)實(shí)施術(shù)中自體血回輸；（3）減少出血：如運(yùn)用電刀、超聲刀及微創(chuàng)手術(shù)，控制性降壓技術(shù)，同時(shí)盡量避開血管； （4）應(yīng)用血液替代品：合理應(yīng)用容量治療(zhlio)方法，尤其是膠體液進(jìn)行替代治療；為減少異體輸血，應(yīng)盡可能多項(xiàng)技術(shù)一起應(yīng)

5、用，即術(shù)前自身貯血、術(shù)中稀釋式自體輸血及血液回收可以聯(lián)合應(yīng)用，但在使用稀釋式自體輸血時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)及嚴(yán)格維持正常血容量是很重要的；對(duì)不符合以上條件或采取了以上措施仍不能解決問題的患者，醫(yī)師在術(shù)前術(shù)中術(shù)后應(yīng)對(duì)(yngdu)這類患者進(jìn)行用血前評(píng)估，并按病情需要備血、輸血。 二、手術(shù)用血安全(nqun)核查與管理制度1、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單及取血冷鏈箱到輸血科取血，取血護(hù)士與血庫檢驗(yàn)醫(yī)師需要進(jìn)行下述核查：（1）取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)受血者姓名、年齡、性別、病案號(hào)、床號(hào)、受血者ABO血型及Rh（D）血型、獻(xiàn)血者ABO血型及Rh（D）血型、血液有效期及血液相容性檢測(cè)結(jié)果，檢查血制

6、品是否有凝塊、混濁、變色，血袋有無破損、漏血、標(biāo)簽是否清晰完整、獻(xiàn)血員條形碼是否與輸血記錄單條形碼一致，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出； （2）輸血科工作人員應(yīng)檢查冷鏈箱溫度是否符合要求，溫度異常時(shí)不得發(fā)放血液； （3）血液發(fā)出后，應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)內(nèi)使用，一般情況下不得退回；2、輸血前核對(duì)管理： 輸血前由麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士共同核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后在輸血記錄單上簽名；用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血；3、輸血過程管理 （1）輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免(bmin)劇烈

7、震蕩，血液內(nèi)不得加入其他藥物； （2） 輸血前后用靜脈注射(jn mi zh sh)生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，待前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注；（3） 在手術(shù)過程中，以CVP、HR、BP等生命體征平穩(wěn)為前提，根據(jù)術(shù)中具體情況決定輸血速度，術(shù)中密切觀察和記錄病人相關(guān)體征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，并及時(shí)處理，輸血不良反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及處理見河北工程大學(xué)附屬(fsh)醫(yī)院控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案、河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院輸血不良反應(yīng)應(yīng)急處理措施及識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)； （4） 輸血時(shí)限：取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血，全血、紅細(xì)胞、血漿應(yīng)在離

8、開冷鏈30分鐘內(nèi)使用，一般輸注不超過4小時(shí)；血小板，立即輸注，一般在30分鐘內(nèi)輸完（或遵醫(yī)囑） （5） 輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將輸血全過程信息及時(shí)記錄于病歷中；醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，血袋及輸血不良反應(yīng)單送輸血科； 三、手術(shù)用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度（一）手術(shù)用血標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范與不斷更新的相關(guān)專業(yè)臨床輸血指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，確定手術(shù)用血執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：1、失血(shxu)量小于20血容量(rngling)、HCT0.25或HB80gL者原則上不應(yīng)輸血，但應(yīng)輸注膠體液為主，晶體(jngt)液為輔以補(bǔ)充血容量。2、失血量大于20%

9、血容量，HCT0.25或HB80g/L者，或需大量輸血（24小時(shí)內(nèi)輸血量大于血容量）時(shí)，可先以膠體液為主，晶體液為輔的擴(kuò)容液補(bǔ)充血容量，再輸注紅細(xì)胞以提高血液的攜氧能力。輸注紅細(xì)胞適用于血容量正常或低血容量已糾正的貧血患者。膠體液指人造膠體溶液和白蛋白。 3、失血量過大有效循環(huán)血量30%，HCT0.20,HB60g/L者，且仍有進(jìn)行性出血，瀕臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者可輸部分全血。全血適用于既需要提高血液的攜氧能力，又需要補(bǔ)充血容量的患者,而不適用于血容量正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。臨床適用全血的情況并不多見,應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注全血的指征。4、小兒、孕婦、70歲以上老年患者依據(jù)其心肺功能與免疫狀

10、態(tài)可適度放寬輸血標(biāo)準(zhǔn)。（二）成份血的適應(yīng)癥1、懸浮或濃縮紅細(xì)胞：可用于所有手術(shù)用血，適宜血容量正常的慢性貧血輸血者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。2、洗滌紅細(xì)胞：主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。自身免疫性溶血性貧血患者。高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體而引起發(fā)熱的患者等。3、白（粒）細(xì)胞：白(粒)細(xì)胞減少癥。4、血小板：各種原因?qū)е碌难“逵?jì)數(shù)低于2萬的病人。 血小板數(shù)量正常但血小板功能下降者。5、新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。6、冷沉淀：主要用于對(duì)于因子、X因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病，血管性血友病（vWD），兒童及成年人輕中型血友病

11、，各種大失血及低容量性休克并發(fā)的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺乏，創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、嚴(yán)重感染等患者。（三）、輸血(sh xu)前評(píng)估：1、醫(yī)師在決定是否對(duì)住院患者進(jìn)行輸血治療前，必須按照“手術(shù)(shush)科室輸血評(píng)估表”（附表）對(duì)患者是否需要接受輸血進(jìn)行輸血前評(píng)估。評(píng)估必須由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由評(píng)估醫(yī)師在評(píng)估表上簽名。2、患者或家屬簽訂輸血同意書：臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定需要輸血治療時(shí)，應(yīng)切實(shí)負(fù)起向患者及家屬宣傳安全用血的責(zé)任。應(yīng)向患者或家屬告知輸血的目的和可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播疾病的可能性，尤其是注意窗口期問題解說。征得患者或家屬同意并簽訂輸血同意書。這樣使

12、患者及其家屬知道輸血既有治療作用，但又要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，從而杜絕(dju)輸注“人情血”、“安慰血”、“營(yíng)養(yǎng)血”、“新鮮血”，使醫(yī)院的輸血人次減少、總用血量下降，同時(shí)也減少了由于輸血所引起的醫(yī)療糾紛。3、手術(shù)輸血申請(qǐng)和審批：輸血申請(qǐng)單一律由主管醫(yī)師填寫，主治醫(yī)生以上職稱醫(yī)生簽字核準(zhǔn)。嚴(yán)格控制5ml/kg內(nèi)的輸血申請(qǐng)，即失血量5ml/kg原則上不輸血；申請(qǐng)輸血量在30ml/kg以上，除報(bào)主管院長(zhǎng)審批、醫(yī)務(wù)部備案外，須經(jīng)輸血科醫(yī)生會(huì)診審核。緊急輸血須由科主任或值二線的醫(yī)生簽字核準(zhǔn)，急診手術(shù)用血事后2個(gè)工作日內(nèi)由手術(shù)主管醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)辦大量用血審批表手續(xù)。4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證： 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)

13、輸血指征，減少不必要的輸血（如失血量不超過有效循環(huán)血量20%或20ml/kg時(shí)不輸血）。臨床醫(yī)師必須重視成分輸血，根據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)制品。5、手術(shù)、麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從患者血液管理角度重視患方在手術(shù)用血中的核心作用，通過針對(duì)性指導(dǎo)提高其血液健康康復(fù)能力(nngl)。且應(yīng)將評(píng)估與健康指導(dǎo)內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程記錄中。（四）、輸血(sh xu)后評(píng)價(jià)：1、每份輸血病例（自評(píng)價(jià)）由本治療組最高級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行輸血后評(píng)價(jià)，并在“手術(shù)科室輸血評(píng)估表”（附表）填寫結(jié)果(ji gu)、簽名。輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)表作為科室醫(yī)療質(zhì)控小組的材料妥善保存、備查，不得丟失。2、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個(gè)月對(duì)本科所有的輸

14、血病例手術(shù)用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的材料妥善保存，其余兩份分別送醫(yī)務(wù)科、輸血科，以供進(jìn)行“臨床科室用血情況考核”。3、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組要根據(jù)每個(gè)月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量?jī)?nèi)容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實(shí)好整改措施。以確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。4、醫(yī)務(wù)部和輸血科每個(gè)月按照“醫(yī)院臨床輸血檢查表”（附表）抽查至少30份的輸血病例資料，對(duì)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)的一部分內(nèi)容。并針對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中出現(xiàn)的問題提出整改要求。對(duì)出現(xiàn)較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)

15、、培訓(xùn)。四、麻醉科與輸血科溝通管理制度1、麻醉科是手術(shù)用血管理的重要科室，為手術(shù)應(yīng)急用血的主導(dǎo)與執(zhí)行科室。做好麻醉科與醫(yī)院輸血科協(xié)調(diào)溝通是確保應(yīng)急手術(shù)用血與手術(shù)患者醫(yī)療安全的重要內(nèi)容。2、經(jīng)雙方協(xié)商并報(bào)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，明晰麻醉科與輸血科溝通項(xiàng)目、流程、手續(xù)與相應(yīng)的管理制度。3、麻醉科與輸血科溝通主要(zhyo)項(xiàng)目：手術(shù)特殊用血、手術(shù)中意外出血應(yīng)急調(diào)配血、手術(shù)用血不良事件等。4、麻醉科與輸血科溝通流程：麻醉醫(yī)師確認(rèn)溝通事件電話說明并填寫申報(bào)事件輸血科醫(yī)師審核并快速處理麻醉醫(yī)師處置病人每月匯總溝通事件并評(píng)價(jià)提出改進(jìn)整改意見。經(jīng)醫(yī)院輸血管理(gunl)委員會(huì)審核確定并實(shí)施整改措施。5、依據(jù)溝通事件需要(xyo)與醫(yī)院臨床用血相關(guān)要求分別填寫臨床輸血申請(qǐng)單、手術(shù)用血評(píng)估單和醫(yī)療不良事件申報(bào)表。6、依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，做好日常手術(shù)用血應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練，使每個(gè)醫(yī)護(hù)人員熟悉、掌握麻醉科與輸血科溝通流程與詳細(xì)方法，確保出現(xiàn)溝通事件時(shí)能夠適時(shí)有效溝通。7、科室質(zhì)控小組、手術(shù)