基層版《中國(guó)高血壓防治指南》_第1頁(yè)
基層版《中國(guó)高血壓防治指南》_第2頁(yè)
基層版《中國(guó)高血壓防治指南》_第3頁(yè)
基層版《中國(guó)高血壓防治指南》_第4頁(yè)
基層版《中國(guó)高血壓防治指南》_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩148頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1、2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南王文中國(guó)高血壓聯(lián)盟衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出高血壓、評(píng)估,危險(xiǎn)分層規(guī)范化分級(jí)管理(隨訪,檢查)規(guī)范化治療:非藥物療法 藥物治療-長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測(cè)量血壓規(guī)范化考核,評(píng)價(jià)效果衛(wèi)生部“全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項(xiàng)目”教材HCC:全國(guó)高血壓社區(qū)規(guī)范化管理計(jì)劃培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生;管理高血壓患者100萬(wàn)計(jì)劃管理1年血壓達(dá)標(biāo)率大于50%,;2005-2009年階段總結(jié):3 我們已直接培訓(xùn)20地區(qū)2000個(gè)社區(qū)機(jī)構(gòu)7000名社區(qū)醫(yī)生,二級(jí)培訓(xùn)22000名;共管理30萬(wàn)病人,再擴(kuò)大管理40萬(wàn)病人;

2、 浙江、甘肅,江蘇,河北,山東等管理一年11萬(wàn)病人血壓控制率從基線22%提高到71%;我們走訪社區(qū)/鄉(xiāng)村近百家了解基本及用藥情況為基層指南制定提供依據(jù)和參考。特點(diǎn)1 模式:政府主導(dǎo),部門協(xié)調(diào)(CDC、醫(yī)院),專家培訓(xùn)指導(dǎo),社區(qū)實(shí)施2 教育方式:專家講課+臨床實(shí)踐+督導(dǎo)檢查項(xiàng)目持續(xù)為日常工作方案簡(jiǎn)明,操作簡(jiǎn)單,易見效果 HCC:高血壓社區(qū)管理后血壓控制率(%)北京地區(qū)35-64歲2740人血壓120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血壓患病率變化(1992-2002)高血壓患病率由27.6%增加到48.8% ;65歲組ISH患病率為62%2002年成為高血壓的比率(%) 1992年基

3、線血壓 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg 64 %45 %23 %全球高血壓狀況 (WHO)全球10億高血壓患者 (中國(guó)2億人) 全球710 萬(wàn) 人由于血壓升高而過早死亡(中國(guó)150萬(wàn)人)亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病 全國(guó)高血壓人群知曉率30%,治療率25%,控制率6% 我國(guó)城市居民主要疾病死亡率變化 1/10萬(wàn)人高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓作為慢性病控制切入點(diǎn)的背景和依據(jù)高血壓病人多: 2

4、億人高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險(xiǎn)因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單高血壓治療證據(jù)較多、效價(jià)好高血壓相對(duì)容易控制高血壓療效評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單病人、醫(yī)生、領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)易見到成績(jī)我國(guó)慢性病發(fā)病及就診情況-2007中國(guó)心血管病報(bào)告估計(jì)我國(guó)心血管病現(xiàn)患2億3千萬(wàn)人每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn),累計(jì)存活700萬(wàn)人每年新發(fā)心梗50萬(wàn),累計(jì)存活200萬(wàn)人2003年慢性病就診人數(shù)共5.74億人次:糖尿病 0.33億人次-惡性腫瘤 0.46億人次-腦血管病 0.93億人次-心臟病 1.65億人次-高血壓 2.37億人次-2003年心血管病醫(yī)療費(fèi)用(億元)病種門診住院合計(jì)高血壓27987366冠心病133131264腦卒

5、中207199405肺心病292150風(fēng)心病231134糖尿病9474168 不同危險(xiǎn)因素與心血管病的歸因危險(xiǎn)的比較注:調(diào)整因素 :年齡、性別和上述危險(xiǎn)因素;*TC6.24mmol/L、HDL-C15500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,00012.6 54 18270,00018.8 312007- 遼寧,河北,江蘇 地區(qū) 高血壓患病率 25 %中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率()知曉率 治療率 控制率*199126.3 17.14.1 30.2 24.76.1美國(guó)200070 5934*SBP140mmHg 和 DBP55歲 女性65歲吸煙

6、血脂異常TC5.7mmol/L (220mg/dL)或LDL-C3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)早發(fā)心血管病家族史,一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰圍男性85cm,女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏體力活動(dòng)動(dòng)脈僵硬度(PWV12m/s)左心室肥厚 心電圖 超聲心動(dòng)圖:LVMI 或X線動(dòng)脈壁增厚 頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化斑 塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高 男性115133mol/L (1.31.5mg/dL) 女性107124mol/L (1.21.4mg/dL)微量白蛋白尿 尿白蛋白: 3030

7、0mg/24h 尿白蛋白/肌酐比: 男性22mg/g (2.5mg/mmol) 女性31mg/g (3.5mg/mmol)空腹血糖 7.0mmol/L (126mg/dL)餐后血糖 11.1mmol/L (200mg/dL) 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功受損: (血清肌 酐) 男性133mol/L (1.5mg/dL) 女性 124mol/L (1.4mg/dL) 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病視網(wǎng)膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫危險(xiǎn)分層的有關(guān)項(xiàng)目要求1 基本要求:危險(xiǎn)因素:血壓

8、、性別,年齡,吸煙,身高體重/腰圍, 家族史,體力活動(dòng),血脂異常,病史:腦血管病,心臟病,腎病,周圍血管病,眼底出血;糖尿病2 常規(guī)要求:靶器官損害:左室肥厚、頸動(dòng)脈增厚、血肌酐輕高、尿微 蛋白檢查:血壓、尿、血鉀、肌酐、糖、脂,尿酸、心電圖 缺項(xiàng):頸動(dòng)脈增厚,尿微量蛋白 高血壓危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)(1)詢問病史和簡(jiǎn)單體檢:基本要求常規(guī)要求測(cè)量血壓,分為1、2、3級(jí)肥胖:BMI28Kg/m2 或WC男90cm,女85cm性別,年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動(dòng)早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病高血壓危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)(2)實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0

9、mmol/L心電圖(左室肥厚)血肌酐:男115umol/L(1.3mg/dL);女107 umol/L(1.2mg/dL)尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h,或白蛋白/肌酐比:空腹血脂:TC5.7mmol/L,LDL-L3.6mmol/L;HDL-C1.0mmol/L;TG1.7mmol/眼底X線胸片超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊, 心臟左室肥厚)動(dòng)脈僵硬度(PWV12m/s)其它必要檢查:選擇性檢查項(xiàng)目; :應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目;表1 血壓水平的定義和分級(jí) 級(jí) 別收 縮 壓(mmHg)/ 舒 張 壓(mmHg)正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級(jí)高血壓(輕度)

10、140159和/或90992級(jí)高血壓(中度)160179和/或1001093級(jí)高血壓(重度)180和/或110單純收縮期高血壓140和90注:、本表摘自2005中國(guó)高血壓防治指南;、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí),則以較高的級(jí)別為準(zhǔn);、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程.初診高血壓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)

11、監(jiān)測(cè)注明:家庭自測(cè)血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg);CVD: 心腦血管??;DM:糖尿病診室或(家庭)多次測(cè)血壓診室或(家庭)多次測(cè)血壓開始生活方式改善按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 (2009年指南基層版)其它危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或BP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況高危高危高危注:SBP為收縮壓,DBP為舒張壓。 1低 2中 5高 2009年基層指

12、南 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層分層 低危中危高危 高血壓1級(jí) RF=0分層 項(xiàng)目要點(diǎn) 高血壓2 級(jí) 或 高血壓 1 級(jí) 伴 RF 1-2個(gè) 高血壓 3 級(jí) 或 高血壓1 級(jí)或 2級(jí) 伴RF3個(gè) 或 (3)靶器官損害 或 (4)臨床疾患 簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容:分層 高血壓分級(jí) 危險(xiǎn)因素項(xiàng)目 (SBP/DBP) (RF) 靶器官損害 臨床疾患 1級(jí):140-159 / 年齡55歲分層 90-99 吸煙 項(xiàng)目 2級(jí):160-179 / 血脂異常內(nèi)容 100-109 早發(fā)心血管家族史 3級(jí):180/ 肥胖 110 缺乏體力活動(dòng) 左室肥厚 腦血管病 頸動(dòng)脈增厚 心臟病 腎功能受損 腎臟病 周圍血管病 視網(wǎng)膜病變 糖

13、尿病第三節(jié) 高血壓治療(一)非藥物治療 (二)藥物治療高血壓非藥物治療的內(nèi)容 平衡膳食 適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒 控制體重終身治療 定期隨訪心理平衡 預(yù)防為主改變不良生活方式的益處 調(diào) 整 平均SBP 降低 (范圍)減重10 kg(BMI 18.5-24.9) 5 - 20mmHg采納DASH飲食方案 8 - 14mmHg減少鈉鹽攝入 鈉2.4g 2 - 8 mmHg體育活動(dòng) 30min/d 4 - 9 mmHg控制酒精攝入 25g/d 2 4 mmHg(二)高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則:小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓,盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療高血壓治療目

14、標(biāo) 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo),以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率;目標(biāo)血壓:普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下;老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下;年輕人或糖尿病及腎病,冠心病,腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下;如能耐受,所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí),干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素,并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。常用降壓藥的種類鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑基層降壓藥選用考慮我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,

15、患者經(jīng)濟(jì)狀況差別大患者長(zhǎng)期承受能力患者病情需要和個(gè)體情況及意愿安全有效價(jià)廉可利用降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的根本循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)強(qiáng)度降壓藥組合方案利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑 (二氫吡啶)和受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑利尿劑和受體阻滯劑(糖脂代謝異常者慎用)受體阻滯劑和受體阻滯劑(心功能不全慎用阻滯劑); 白色為優(yōu)選組合; 黃色為慎用組合藥物聯(lián)合方案ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEI-阻滯劑-

16、阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEI-阻滯劑-阻滯劑 C+D+A D+A+B C+A+B降壓治療藥物選用參考確診高血壓血壓65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑,收縮壓目標(biāo)150mmHg;特殊人群高血壓的處理(2)糖尿病首選ACEI或ARB,目標(biāo)血壓130/80mmHg, 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑,同時(shí)要積極控制血糖;腦血管病常用利尿劑、鈣拮抗劑;慢性腎臟病首選ACEI或ARB,必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑;難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療;冠心病心絞痛常用阻滯劑,或長(zhǎng)效鈣拮抗劑;周圍血管病常用鈣拮抗劑等。排除繼發(fā)性

17、高血壓(5-10%) 常見繼發(fā)性高血壓:腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能:發(fā)病年齡小于30歲;高血壓程度嚴(yán)重(達(dá)3級(jí)以上);血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹,常呈周期性發(fā)作,或伴自發(fā)性低血鉀;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史;陣發(fā)性高血壓,發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等;下肢血壓明顯低于上肢,雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及;降壓效果差,不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 中國(guó)大型心血管臨床試驗(yàn)時(shí)間試驗(yàn)名稱 治療藥 心腦事件1987 Syst-China, STONE鈣拮抗劑 減少 CINT(CC

18、B)1990 CCS-1ACE I 減少1993PATS吲達(dá)帕胺 減少1996PROGRESS-ChinaACEI,D 減少2000FEVERCCB+ 利尿劑 減少2007CHIEFCCB+ ARB ? + Statin ?2007CHINOMARB;Co;D; HT?40(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(CCB)適用于各種類型的高血壓患者長(zhǎng)效CCB降壓作用強(qiáng),一天1次,服用方便無(wú)明確絕對(duì)禁忌證;與其它四種藥聯(lián)合中國(guó)高血壓試驗(yàn)證據(jù)多(Syst-China,STONE,F(xiàn)EVER,CHIEF)適合國(guó)情(高鹽飲食、嗜酒不影響降壓療效)尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸冠動(dòng)脈粥樣

19、硬化患者對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。常用二氫吡啶類鈣拮抗劑 5-10 qd 絡(luò)活喜 氨氯地平 4 6 qd 樂西平,司樂平 拉西地平 40 q12h 佩爾地平 尼卡地平 3060 qd 拜新同,欣然 控 釋 片 10/ 1020 q12h , q8h 舒麥特/尼群地平 尼群地平 2.510 qd 波依定,康寶得維 非洛地平 1020 q12h 長(zhǎng)效心痛定,伲福達(dá) 緩 釋 片 1020 q8h 心痛定 硝苯地平常用劑量(mg) 用法 常見商品名 藥物名稱左旋氨氯地平施慧達(dá) 玄寧2.5-5.0 qd利 尿 劑噻嗪類利尿劑價(jià)格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓

20、合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中,其它降壓?jiǎn)嗡幹委煙o(wú)效時(shí),加用利尿劑,療效顯著。聯(lián)合藥物:鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用:低血鉀、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。停藥:血鉀小于3.5 mmol/L; 痛風(fēng)受體阻滯劑用于輕中度高血壓,尤其在靜息心率較快(80次/分)或合并心絞痛時(shí)。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用,可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用:疲勞、肢體寒冷。可引起糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。受體阻滯劑注意事項(xiàng):用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),不用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象,故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須,應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用受體阻滯劑后心

21、率下降為藥物的治療作用,但若心率低于50次/分,應(yīng)減量或停藥。哮喘和周圍血管疾病的患者禁用受體阻滯劑,心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)臨床應(yīng)用的指征: ACEI是安全和有效的降壓藥物,可用于治療各級(jí)高血壓,尤其適用于高血壓伴有: 1)左心室肥厚; 2)左室功能不全或心力衰竭; 3)心肌梗死后心室重構(gòu); 4)糖尿??; 5)周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁血管緊張素受體拮抗劑(ARB)血管緊張素受體拮抗劑是較新的一類降壓藥物,其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI??人园l(fā)生率低,適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同ACEI。降壓藥

22、物的選擇(1)分 類 適 應(yīng) 癥禁忌癥強(qiáng) 制 性可 能鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年性高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛左室肥厚冠頸動(dòng)脈粥樣硬化快速型心律失常充血性心力衰竭鈣拮抗劑(維拉帕米,地爾硫卓)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭降壓藥物的選擇(2)分 類 適 應(yīng) 癥禁忌癥 強(qiáng) 制 性 可 能利尿劑(噻嗪類)充血性心力衰竭老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 痛風(fēng) 妊娠利尿劑(袢利尿劑)腎功能不全充血性心力衰竭利尿劑 (抗醛固酮藥)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室傳導(dǎo)阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍

23、血管病糖耐量低減經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員降壓藥物的選擇(3)分 類 適 應(yīng) 癥禁忌癥強(qiáng) 制 性可 能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微蛋白尿妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB充血性心力衰竭糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左室肥厚房顫預(yù)防ACEI引起咳嗽妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭聯(lián)合治療方案方案 價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格適中藥物的組合方案C+D 尼群地平+HCTZ;硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿米洛利*;非洛地平+HCTZ;C+A: 尼群地平+卡托普利;尼群地平+依那普利;氨氯地平+替米沙坦;氨氯地平+培哚普利

24、; 硝苯地平+卡托普利;硝苯地平+依那普利; 非洛地平+卡托普利;氨氯地平+貝那普利;尼群地平+氯沙坦; 氨氯地平+纈沙坦; 拉西地平+卡托普利;氨氯地平+依那普利;C+B: 尼群地平+阿替洛爾;硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+美托洛爾;拉西地平+美托洛爾D+A:吲達(dá)帕胺+卡托普利;氫氯噻嗪+依那普利 氫氯噻嗪+氯沙坦; 氫氯噻嗪+替米沙坦 氫氯噻嗪+纈沙坦; 吲達(dá)帕胺+培哚普利HCTZ:氫氯噻嗪聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方,其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方,其優(yōu)點(diǎn)是方便,有利于提高病人的依從性。復(fù)方制劑:復(fù)降片、降壓0號(hào)、珍菊片;仍為部分中西部地區(qū)高血壓患者的一

25、種選擇。高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則:能耐受,盡早達(dá)標(biāo);長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)藥物能耐受,血壓達(dá)標(biāo)4-8周對(duì)藥物耐受性差,血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人,血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)血壓未達(dá)標(biāo)血壓應(yīng)160/100mmHg血壓未達(dá)標(biāo)測(cè)量血壓,查明原因調(diào)整治療藥:原藥加量或兩種藥聯(lián)合;換藥;表8 基層高血壓降壓藥物選用參考方案(范例1)1 級(jí)高血壓:(低危)第一套選用方案第二套選用方案 尼群地平10mg,每日2次 氨氯地平2.55mg,每早1次 依那普利10mg,每日1次 非洛地平緩釋片5 mg, 每早1次 硝苯地平1020mg,每日23次 貝那普利1020mg, 每日12次 復(fù)方降壓片12片,每日23次 拉西地平4mg,每日

26、1次 珍菊降壓片12片,每日23次 硝苯地平緩釋片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg, 每23次; 氯沙坦50100mg,每日1次 降壓0號(hào) 1片,每日1次; 纈沙坦80160mg,每日1次 氫氯噻嗪12.5mg, 每早1次; 替米沙坦4080mg,每日1次 吲達(dá)帕胺1.252.5mg 每日1次; 比索洛爾 2.55mg,每日1次 美托洛爾12.525mg,每日12次; 左旋氨氯地平2.5mg,每早1次 復(fù)方卡托普利12片,每日2次; 硝苯地平控釋片30mg,每日1次第一套方案適用低收入患者基層高血壓降壓藥物選用參考方案(范例2)2 級(jí)高血壓:(中危)第一套選用方案第二套選用

27、方案 尼群地平1020mg,每日2次; 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg,每早1次 依那普利20mg,每日2次; 非洛地平緩釋5mg +氫氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg, 每早1次; 貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次 非洛地平緩釋510 mg, 每早1次; 拉西地平4mg+美托洛爾12.525mg,每日1次 左旋氨氯地平2.55mg,每早1次; 氨氯地平2.55mg+復(fù)方阿米洛利半片,每早1次 降壓0號(hào) 12片,每日1次; 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 貝那普利20mg, 每日12次; 氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次 硝苯

28、地平緩釋片 20mg, 每日2次; 纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次 替米沙坦80mg,,每日 1 次; 厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次 纈沙坦 160 mg, 每早1次; 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg,每日1次 氯沙坦100mg,每日1次; 比索洛爾2.5mg+氨氯地平5mg,每早1次 拉西地平48mg,每日1次; 培哚普利4mg+吲達(dá)帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控釋3060mg,每日1次; 纈沙坦80mg+氨氯地平5mg ,每早1次 比索洛爾2.5 5mg,每早1次 非洛地平緩釋片5mg+依那普利10mg, 每日1次 基層高血壓降壓藥物選

29、用參考方案(范例3)3 級(jí)高血壓:(高危)第一套選用方案第二套選用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg,每早1次; 非洛地平緩釋片510mg+美托洛爾 12.5mg,每早1次 貝那普利10mg+氨氯地平5mg,每日1次; 纈沙坦160mg+氨氯地平5mg ,每日1次 非洛地平緩釋片510mg+氫氯噻嗪12.5mg,每日1次; 氨氯地平5mg +培哚普利4mg,每早1次 硝苯地平控釋片30mg+依那普利10mg,每日1次; 比索洛爾5mg+氨氯地平5mg,每日1次 氨氯地平5mg+復(fù)方阿米洛利1片,每早1次; 左旋氨氯地平5mg+氫氯噻嗪12.5mg,每早1次 拉西地平4mg+依那普利20m

30、g,每日1次; 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg,每日1次高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表(1)危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)低危組方案 01高血壓1級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療;小劑量或常規(guī)量利尿劑,或鈣拮抗劑,或ACEI / ARB; 或 -阻滯劑;未達(dá)標(biāo),小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑,或ACEI;3個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。 BP140/90無(wú)新增危險(xiǎn)因素中危組方案 02高血壓1級(jí)+RF1-2個(gè);高血壓2級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療;常規(guī)量利尿劑,或常規(guī)量鈣拮抗劑,或 常規(guī)量ACEI/ARB; 或常規(guī)量阻滯劑小劑量利尿劑+小劑量鈣拮抗劑,或+ACEI/ARB;適量二氫吡啶

31、鈣拮抗劑+ACEI,或+小量阻滯劑; 2個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素。 BP140/90危險(xiǎn)因素得到控制無(wú)新增危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)高危組方案 03高血壓3級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素非藥物治療;利尿劑、鈣拮抗劑小量利尿劑+鈣拮抗劑,或+ACEI,或+ARB;鈣拮抗劑 +ACEI,或+阻滯劑;小劑量利尿劑+鈣拮抗劑 +ACEI; 1個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素; BP140/90無(wú)新增危險(xiǎn)因素高危組方案 04高血壓12級(jí)+RF3 或TOD非藥物治療;適量鈣拮抗劑,或ACEI,或 ARB,或利尿劑,或阻滯劑;小劑量利尿劑+鈣拮抗劑,或ACEI/ARB;鈣拮抗劑 +AC

32、EI,或+阻滯劑;監(jiān)測(cè)血壓、危險(xiǎn)因素; 1個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓(血脂);干預(yù)危險(xiǎn)因素。 BP140/90危險(xiǎn)因素得到控制無(wú)新增危險(xiǎn)因素高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表(2)危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)高危組或很高危組方案 05高血壓 合并2型糖尿病非藥物治療;降壓治療首選ACEI 或ARB;必要時(shí)加用鈣拮抗劑,或小劑量噻嗪類利尿劑,或小量阻滯劑;如血脂異常,加用調(diào)脂藥; 1個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、血糖和干預(yù)危險(xiǎn)因素;治療糖尿?。?健康的生活方式:合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、嚴(yán)格戒煙,限酒; 血糖不能達(dá)標(biāo),用磺脲類,雙胍類等; 小劑量阿司匹林(50-150mg/日)。

33、BP130/80空腹血糖5.16.lmmol/L餐后血糖7.07.8mmol/L糖化血紅蛋白6.07.0%總膽固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危組或很高危組方案06高血壓合并左室肥厚非藥物治療;適量ACEI,或ARB,或鈣拮抗劑,或利尿劑,或-阻滯劑;ACEI/ARB+鈣拮抗劑,或+小量利尿劑;鈣拮抗劑+小量利尿劑,或+-阻滯劑; 1個(gè)月隨診1次,監(jiān)測(cè)血壓。 BP140/90無(wú)心功能不全高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表(3)高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表(4)危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)中高危組或很高危組方案07高血壓合并肥胖非藥物治療;合理飲食,積

34、極運(yùn)動(dòng),嚴(yán)格控制體重;3-6月減重2.5-5公斤適量ACEI或ARB,或利尿劑,或鈣拮抗劑小劑量吲噠帕胺+ACEI/ARB,或+鈣拮抗劑;ACEI/ARB+鈣拮抗劑; 1個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、體重指數(shù)、腰圍。 BP140/90體重指數(shù): 24 kg/m2腰圍: 男性85cm 女性80cm中高危組或很高危組方案08高血壓合并血脂異常非藥物治療;合理飲食:減少脂肪、酒精的攝入;加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),控制體重;適量ACEI,或ARB,或鈣拮抗劑;必要時(shí)加小量利尿劑;適量ACEI/ARB+鈣拮抗劑;應(yīng)用調(diào)脂藥;如他汀類 1個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、血脂。 BP140/90總膽固醇: 1.1 mmol/L甘油三酯:

35、 1.5 mmol/L高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表(5)危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)很高危組方案09高血壓 合并有腦血管病史(非急性期)非藥物治療;常規(guī)量利尿劑;小劑量利尿劑+ACEI; 鈣拮抗劑或ARB 腦血管病其它常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診;每半個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓和干預(yù)危險(xiǎn)因素。 BP130/80老年人SBP 150很高危組方案10高血壓 合并冠心病非藥物治療;穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑;急性冠脈綜合征時(shí)選用阻滯劑和ACEI;心肌梗死后病人用ACEI、阻滯劑或醛固酮拮抗劑; 冠心病其它常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診;每半個(gè)月隨診1次;監(jiān)

36、測(cè)血壓、血脂;干預(yù)危險(xiǎn)因素。 BP130/80控制心絞痛發(fā)作避免心肌梗塞高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表(6)危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)很高危組很高危組方案11方案12 高血壓+慢性心衰高血壓+慢性腎病非藥物治療;癥狀少者用ACEI和阻滯劑;癥狀多的可用ACEI、阻滯劑、ARB或醛固酮拮抗劑,常與袢利尿劑合用;慢性心力衰竭其它常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診;控制體重及限鹽;每半個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、心功能。非藥物治療;首選ACEI或ARB;,常與CCB或袢利尿劑合用;慢性腎病其它常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診;每半個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、腎功能。 BP120/

37、80心衰基本平穩(wěn)BP130/80腎功基本平穩(wěn)高血壓社區(qū)分級(jí)分層防治參考方案表(6)危險(xiǎn)分組方 案適用范圍防 治 措 施控 制 目 標(biāo)高危組高危組方案13方案14 老年高血壓妊娠高血壓非藥物治療;小劑量利尿劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑,常規(guī)量利尿劑、ACEI/ARB、鈣拮抗劑,;病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診;每個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)坐立位血壓、心率。非藥物治療;肼苯噠嗪25-50mg, 每日3次;阿替洛爾12.525mg,每日 2次依拉地平2.5mg, 每日2次避免用ACEI/ARB或利尿劑;病情惡化隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診;每半個(gè)月隨診1次;監(jiān)測(cè)血壓、胎兒情況。 BP150/90基本平穩(wěn)BP140980基本

38、平穩(wěn)難治性高血壓定義:應(yīng)用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標(biāo)水平稱為難治性高血壓。原因:難治性高血壓有真性與假性之分,應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓,以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適。真性難治性高血壓原因可有:未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓;治療依從性較差;應(yīng)用有升壓作用的藥物;體重增加;酗酒;利尿劑治療不充分、進(jìn)展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施:規(guī)范血壓測(cè)量方法,正確使用降壓藥物。明確診斷,找出原因,對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)??漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案:利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑高血壓急癥處理原則:不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓,在緊

39、急處理的同時(shí)立即呼叫“120”,聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視情考慮口服短效降壓藥,如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下,有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應(yīng)注意降壓的速度和程度,最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時(shí)血壓下降20%25%;2-6h 降至160/100mmHg;夾層瘤SBP降至100mmHg(可耐受)社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價(jià)格考慮(每片藥價(jià)格)幾分錢 幾角3元錢 35元 5元以上尼群地平吲噠帕胺ACEI絡(luò)活喜硝苯地平依那普利CCB雅施達(dá)雙氫克尿噻降壓0號(hào)國(guó)產(chǎn)替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平復(fù)降片 安內(nèi)真 拜新同阿替洛爾第四節(jié) 高血壓預(yù)防和教育 廣泛宣傳高血壓防治知識(shí),提高社區(qū)

40、人群自我保健知識(shí),預(yù)防高血壓的發(fā)生; 倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式,提高社區(qū)人群高血壓防治的知識(shí)和技能; 鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良行為和生活方式,減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行,預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生。易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次。易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn):收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg;肥胖和/或腰圍: 男90 cm,女85 cm);長(zhǎng)期膳食高鹽。長(zhǎng)期過量飲酒每日飲白酒100ml(2兩);男性55歲,更年期后的女性;高血壓家族史(一、二級(jí)親屬)。第五節(jié) 高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容 項(xiàng)目 一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低危患者中危

41、患者高危患者建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療(初診者)可隨訪3個(gè)月后仍140/90 即開始可隨訪1個(gè)月后仍140/90 即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3 周 一次2 周 一次1 周 一次常規(guī)隨訪測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測(cè)BMI 、腰圍血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)70高血壓管理級(jí)別與調(diào)整根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平,危險(xiǎn)因素,靶器官損害,伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層,然后分級(jí)管理。伴心腦血管病,糖尿病高危3級(jí)管理:長(zhǎng)期不變伴靶器官損害 高危3級(jí)管理:一般不變僅據(jù)血壓水平 高危3級(jí)管理:可調(diào)整 或1-

42、2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危2級(jí)管理: 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整;血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的,可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別 對(duì)新發(fā)生心腦血管病,腎病及糖尿病及時(shí)升級(jí)管理第六節(jié) 高血壓雙向轉(zhuǎn)診一 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院:1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū):1 診斷明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定第七節(jié) 高血壓管理工作考核衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內(nèi)容:管理人數(shù),管理率,規(guī)范管理率,人群知曉率,治療率、控制率原則:根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r,實(shí)事求是,循序漸 進(jìn)如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官

43、損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層(一級(jí)管理)隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層(二級(jí)管理)隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危(三級(jí)管理)立即開始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回基層指南總結(jié)高血壓2億人,危害大;降壓治療效果好;提高人群高血壓知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前主要任務(wù);測(cè)量血壓,利用各種機(jī)會(huì)把高血壓檢測(cè)出來(lái);診斷評(píng)估:根據(jù)現(xiàn)有資源進(jìn)行評(píng)估

44、;簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層;規(guī)范治療:堅(jiān)持非藥物和藥物療法,降壓治療要達(dá)標(biāo);分級(jí)管理:科學(xué)分級(jí)管理:重點(diǎn)管理高?;颊撸活A(yù)防教育:易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次;雙向轉(zhuǎn)診:維護(hù)患者利益,改善療效,互利合作;考核評(píng)估:因地制宜,獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀工作的,促進(jìn)防治工作75基層高血壓防治總體思路測(cè)量血壓診斷-評(píng)估 治療管理血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)-標(biāo)準(zhǔn)-條件-規(guī)范-目標(biāo)國(guó)際-國(guó)家-當(dāng)?shù)?安全有效- 140/90根本目標(biāo):控制高血壓,減少心腦血管病。 三 基層指南推廣: 燎原計(jì)劃中國(guó)高血壓防治基層指南萬(wàn)里行主辦單位:國(guó)家心血管病中心, 中國(guó)高血壓聯(lián)盟內(nèi)容:培訓(xùn)社區(qū)/鄉(xiāng)村醫(yī)生;部分二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生教材:2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南及

45、資料方式:政府, 社區(qū),學(xué)術(shù)團(tuán)體,企業(yè),媒體,共同行動(dòng)。各地組織,分級(jí)培訓(xùn),基層落實(shí)目標(biāo):2010-2012年3年時(shí)間培訓(xùn)全國(guó)大部分城鎮(zhèn)社區(qū)和部分鄉(xiāng)村醫(yī)生; 提高高血壓防治知識(shí)和技能。活動(dòng):?jiǎn)?dòng)會(huì),醫(yī)生培訓(xùn)會(huì),師資培訓(xùn)會(huì);社區(qū)醫(yī)生高血壓知識(shí)大獎(jiǎng)賽,年度總結(jié)評(píng)比活動(dòng)專家組:劉力生、胡大一、高瑞霖、王 文、吳兆蘇、林曙光、霍 勇、 徐成斌、郭靜萱、朱鼎良、吳可貴、趙連友、吳印生、嚴(yán)曉偉、 唐新華、馬淑平、孫寧玲、李南方、陳偉偉、吳海英、向全永、 王增武、王家驥、路方紅、等協(xié)調(diào)辦公室:國(guó)家心血管病中心王增武,何新葉、王馨國(guó)家“十一五”科技支撐項(xiàng)目 CHIEF: 高血壓綜合防治研究單位:中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院

46、阜外心血管病醫(yī)院 課題負(fù)責(zé)人:王 文 劉力生主要研究者:朱鼎良 林曙光 黃 峻林金秀 唐新華 馬淑平 等 150家醫(yī)院資助單位:國(guó)家科技部供藥單位:蘇州東瑞制藥公司多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)多中心隨機(jī)、開放、盲終點(diǎn)評(píng)估臨床試驗(yàn)入選高血壓伴心血管危險(xiǎn)因素者12,000例入選條件:(同時(shí)具備以下4項(xiàng))1. 原發(fā)性高血壓 2. 5079歲3. 伴有一項(xiàng)或幾項(xiàng)心血管病危險(xiǎn)因素4. 知情同意隨訪期: 3-4 年主要終點(diǎn):重要血管事件(卒中,心梗,心血管死亡)多中心綜合干預(yù)臨床試驗(yàn)1 降壓治療:采用中心隨機(jī)的方法將患者分為 A組:CCB + ARB B組:CCB + 利尿劑2 調(diào)脂治療:降壓試驗(yàn)中正常偏高膽固

47、醇(4.0-6.1 mmol/L)的患者隨機(jī)用小劑量他汀10mg/d或常規(guī)處理治療3 改善生活方式治療:按社區(qū)整群隨機(jī)分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)或常規(guī)干預(yù)組,包括專門的戒煙、限鹽、限酒、減重、運(yùn)動(dòng)等方面的患者與醫(yī)生的教育-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M Run-in period RandomizationA= Amlodipine 氨氯地平; T= Telmisartan 替米沙坦D= diuretic( Amiloride 2. 5mg/ hydrochloride 25mg per tablet)復(fù)方阿米洛利,CHIEF study DesignA 2.5

48、mg + T 40mgA 2.5mg + D tabA 2.5mg + D 1 tabA 5mg +D1 tabAdd other antihypertensive agentsA 2.5mg + T80mgA 5mg + T 80mgAdd other antihypertensive agents W: week; M: monthSBP/DBP target140/90mmHg for general hypertensive130/80mmHg for diabetes or nephropathySBP150mmHg for elderly hypertensive(Dosage w

49、ill be titrated for uncontrolled hypertension)N=12000中國(guó)高血壓系列臨床研究 試驗(yàn)治療藥 CVD危險(xiǎn)1987 Syst-China 鈣拮抗劑 STONE 1993 PATS利尿劑2000 FEVER鈣拮抗劑+利尿劑 2006 CHIEF鈣拮抗劑+ARB ? +他汀? 2006年京滬粵25000例門診高血壓調(diào)查CCB使用率55%CHIEF 研究早期階段結(jié)果兩組8周時(shí)的雙期血壓控制率率均超過70%(未加其他藥)Control rateweeks677666446571633359826766663265696353598170%A+TA+DTO:

50、2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%CHIEF 研究早期階段結(jié)果兩組8周時(shí)平均血壓即已降到133/80mmHg(BP change)6776664465716333598267666632656963535981A+TA+D A: amlodipine. D: diuretics, T: telmisartanTO:2008/7/15SBP (mmHg)DBP (mmHg)CHIEF降壓方案推薦對(duì)象:中老年高血壓,伴心血管危險(xiǎn)因素(中、高危)治療方案(初始量): 安內(nèi)真2.5mg+安內(nèi)強(qiáng)40mg,每早1次 安內(nèi)真2.

51、5mg+安利亞 半片,每早1次隨訪調(diào)藥:隨機(jī)后第2,4,8,12周各1次研究藥最大量: 安內(nèi)真5mg+安內(nèi)強(qiáng)80mg,每早1次 安內(nèi)真5mg+安利亞 1片,每早1次老年收縮期高血壓特點(diǎn)與治療參考特點(diǎn):大于歲高血壓;多伴危險(xiǎn)因素,;收縮壓高,舒張壓不高;已發(fā)生體位性低血壓治療:小劑量開始;密切監(jiān)測(cè)坐立位血壓 / D 參考建議 15 7 觀察 15-179 7 試用小劑量利尿劑 18 7 初始小劑量降壓藥 150 老年降壓治療HYVET試驗(yàn)對(duì)象:80歲老老年高血壓方法: 隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照治療:緩釋吲達(dá)帕胺 1.5 mg 培多普利單位:歐洲2300例,中國(guó)1500例結(jié)果:降低卒中率39%和總死亡率

52、21%意義:改寫高血壓指南ONTARGET主要結(jié)果及HOPE研究主要結(jié)果比較雷米普利雷米普利+替米沙坦 R vs R+TN (%)N (%)RR (95% CI)N85768542主要結(jié)果(心血管死亡, 心肌梗塞, 腦卒中, 心衰住院)1412 (16.46%)1386 (16.30%)0.99 (0.92-1.07)HOPE 研究主要結(jié)果(心血管 死亡, 心肌梗塞, 腦卒中)1210 (14.11%)1200(14.10%)1.00 (0.93-1.09)ADAVANCE:降壓、降糖凈效益項(xiàng)目 (危險(xiǎn)下降)降壓結(jié)果 降糖結(jié)果總死亡 (%) 14*7 心血管死亡 (%) 18* 12聯(lián)合終點(diǎn)

53、(%) 9* 10*大血管事件 (%) 86微血管事件 (%) 9 14*總冠脈事件 (%) 14* 2總腎臟事件 (%) 21* 11*總眼底事件 (%) 50卒中 DM 終點(diǎn)DM死亡微血管病UKPDS: 嚴(yán)格降糖與嚴(yán)格降壓治療終點(diǎn)減少(%)的比較 4800例 糖尿病治療隨訪10年*ACCORD降壓研究:強(qiáng)化降壓與標(biāo)準(zhǔn)降壓主要心血管事件無(wú)顯著性差異4733例2型糖尿病患者,隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組(目標(biāo)血壓120mmHg)或標(biāo)準(zhǔn)降壓組(目標(biāo)血壓140mmHg),主要終點(diǎn)為非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡。平均隨訪4.7年The ACCORD Study Group. N Engl J Med

54、. 2010 Mar 14. Epub ahead of print強(qiáng)化降壓:139.0/75.9119.3/64.4標(biāo)準(zhǔn)降壓:139.4/76.0133.5/70.5相差:14.2/6.1mmHgHR=0.88; 95%CI 0.73-1.06; P=0.20對(duì)于2型糖尿病患者,強(qiáng)化降壓并未比標(biāo)準(zhǔn)降壓帶來(lái)更多心血管獲益ACCORD降壓研究:強(qiáng)化降壓較標(biāo)準(zhǔn)降壓顯著降低卒中發(fā)生率41%The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14. Epub ahead of print腦卒中發(fā)生率HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)P=0.

55、015年NNT=89對(duì)于高血壓合并糖尿病患者,在控制血糖及其他RF的基礎(chǔ)上,與傳統(tǒng)收縮壓降至140mmHg相比,收縮壓降至120mmHg的目標(biāo)沒有明顯減少總體心血管事件。雖然血壓降至120mmHg時(shí)顯著降低卒中發(fā)生率41%,但增加在其它不良事件。ACCORD降脂研究:辛伐他汀+非諾貝特與單用辛伐他汀比較主要心血管事件無(wú)顯著性差異5518例2型糖尿病患者隨機(jī)接受辛伐他汀+非諾貝特或辛伐他汀+安慰劑治療,主要終點(diǎn)為非致死性心梗、非致死性卒中或心血管死亡,平均隨訪4.7年The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14. Epub ahead of

56、printHR=0.92; 95%CI 0.79-1.08; P=0.32研究設(shè)計(jì):采用纈沙坦/那格列奈,同時(shí)干預(yù)IGT伴其他心血管危險(xiǎn)因素多國(guó)家、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、2x2析因研究9,306例患者,按照1:1:1:1比例隨機(jī)分組纈沙坦那格列奈安慰劑那格列奈纈沙坦安慰劑安慰劑安慰劑2X2析因設(shè)計(jì)起始劑量80mg/d2周后滴定至160 mg/d纈沙坦劑量起始劑量30 mg tid(餐前)2周后滴定至60mg tid(餐前)那格列奈劑量Robert M. Califf, Mitradev Boolell, Steven M. Haffner, et al. Am Heart J 200

57、8;156:623-32. 0 1 2 3 4561401381361341321300NAVIGATOR: 纈沙坦顯著降低SBP/DBPThe NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.SBP(mmHg)收縮壓組間比較纈沙坦治療組安慰劑組組間平均差異:2.8(95%CI,2.4-3.2)纈沙坦組 Vs 安慰劑組:P 0.001隨機(jī)化后隨訪時(shí)間(年)舒張壓組間比較848280787600123456纈沙坦治療組安慰劑組DBP(mmHg)組間平均差異:1.4(95%CI,1.2-1.7)纈沙坦組 Vs 安慰劑組: P 0.001隨機(jī)化后隨訪時(shí)間(年)纈沙坦治療

58、組安慰劑組01234565040302010 0纈沙坦顯著降低IGT患者新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)14%纈沙坦治療組安慰劑組糖尿病發(fā)生率(%)隨機(jī)化后隨訪時(shí)間(年)The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.14%新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低HR: 0.8695% CI: 0.800.92纈沙坦組 Vs 安慰劑組: P 0.001纈沙坦治療組安慰劑組20151050纈沙坦組的CV終點(diǎn)發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)顯著差異201510500123456纈沙坦治療組安慰劑組風(fēng)險(xiǎn)比:0.96(95%CI,0.86-1.07)纈沙坦組 Vs 安慰劑組: P =0.43隨機(jī)化后隨訪時(shí)間(年)風(fēng)

59、險(xiǎn)比:0.99(95%CI,0.86-1.14)纈沙坦組 Vs 安慰劑組: P = 0.85纈沙坦治療組安慰劑組核心CV終點(diǎn)累積發(fā)生率(%)隨機(jī)化后隨訪時(shí)間(年)0123456擴(kuò)展CV終點(diǎn)累積發(fā)生率(%)The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.擴(kuò)展CV終點(diǎn)組間比較核心CV終點(diǎn)組間比較纈沙坦治療組安慰劑組那格列奈組新發(fā)糖尿病與對(duì)照組無(wú)顯著差異那格列奈治療組安慰劑組空腹血糖(mmol/L)風(fēng)險(xiǎn)比:1.07(95%CI,1.00-1.15)那格列奈組 Vs 安慰劑組: P = 0.05隨機(jī)化后隨訪時(shí)間(年)504030201000123456The NA

60、VIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.那格列奈治療組安慰劑組高血壓評(píng)估主要流程新發(fā)現(xiàn)高血壓1-2級(jí):測(cè)量非同日3次血壓(間隔2周)確診高血壓化驗(yàn)檢查(尿、血鉀、肌酐、糖、脂,尿酸、心電圖)排除繼發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層(BP、病史,TOD,RF)分級(jí)管理(1,2,3級(jí))治療:非藥物 藥物高血壓評(píng)估治療主要流程已診斷明確的1-2級(jí)高血壓:未用藥的高血壓:小劑量單藥正在治療的高血壓:血壓達(dá)標(biāo)維持治療血壓未達(dá)標(biāo)測(cè)量血壓,查明原因調(diào)整治療藥:原藥加量或兩種藥聯(lián)合;換藥;低血壓65歲,血壓90-100/60 mmHg,伴頭暈65歲,血壓100-110/60-70 mmHg,

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論