《病理學(xué)》腫瘤學(xué)課件

1、第五節(jié) 腫瘤生長(zhǎng)和擴(kuò)散一、腫瘤的生長(zhǎng)（一）.腫瘤的生長(zhǎng)方式1.膨脹性生長(zhǎng)：呈結(jié)節(jié)狀，周圍常有完整的包膜，與周圍組織分界清楚 ，影響主要為擠壓或阻塞的作用 （良性腫瘤）。2.外生性生長(zhǎng)：乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀 ，易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的惡性潰瘍（良、惡性腫瘤） 。3.浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：沒有包膜，無明顯界限（惡性腫瘤）。(二)腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)各種腫瘤的生長(zhǎng)速度有極大的差異。一般來講，成熟程度高、分化好的良性腫瘤生長(zhǎng)較緩慢。成熟程度低、分化差的惡性腫瘤生長(zhǎng)較快。 1腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間：惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的生長(zhǎng)周期與正常細(xì)胞一樣分為G0、G1、S、G2和M期。多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間并不比

2、正常細(xì)胞（2448小時(shí)）更快，而是與正常細(xì)胞相似或比正常細(xì)胞更慢。 2生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)（growth fraction）： 生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)指腫瘤細(xì)胞群體中處于增殖階段的細(xì)胞的比例。在轉(zhuǎn)化的初期，生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)很高。3瘤細(xì)胞的生成與丟失 ： 腫瘤是否能進(jìn)行性長(zhǎng)大及其長(zhǎng)大速度決定于瘤細(xì)胞的生成大于丟失的程度。 腫瘤的生長(zhǎng)速度決定于生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)和腫瘤細(xì)胞的生成和丟失之比，而與倍增時(shí)間關(guān)系不大。 （三）腫瘤血管形成 誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤能生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提之一。 機(jī)制：1.腫瘤細(xì)胞本身和浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細(xì)胞（主要是巨噬細(xì)胞）能產(chǎn)生一類血管生成因子 ：VEGF、b-FGF。2.腫瘤細(xì)胞也可以誘導(dǎo)多種抗血

3、管生成因子形成。3.腫瘤的生長(zhǎng)實(shí)際是由血管生成因子和抗血管生成因子共同控制的。 （四）腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)性 演進(jìn)（progression）：惡性腫瘤在生長(zhǎng)過程中變得越來越富有侵襲性的現(xiàn)象，包括生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。 腫瘤的異質(zhì)性（heterogeneity）：指由單克隆來源的腫瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)過程中形成在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過程。 原因：在單克隆性腫瘤的生長(zhǎng)過程中，可能有附加的基因突變作用于不同的瘤細(xì)胞，使得瘤細(xì)胞的亞克隆獲得不同的特性。腫瘤干細(xì)胞：?jiǎn)?dòng)和維持腫瘤生長(zhǎng)，保持自我更新能力的細(xì)胞。 二、腫瘤的擴(kuò)散（一）局部浸潤(rùn)和直接蔓延

4、 1.直接蔓延局部浸潤(rùn)的機(jī)理1癌細(xì)胞表面粘附力減少（細(xì)胞粘附分子介導(dǎo) ） 2.癌細(xì)胞與基底膜的緊密附著（癌細(xì)胞有更多的LN受體、FN、膠原和vitronectin的受體受體與配體 ） 3.細(xì)胞外基質(zhì)的降解 4.癌細(xì)胞移出（阿米巴運(yùn)動(dòng)、自分泌移動(dòng)因子）。（二）轉(zhuǎn)移（metastasis） 瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔等他處生長(zhǎng)形成與原發(fā)瘤同類型腫瘤的過程。 （1）淋巴道轉(zhuǎn)移：瘤細(xì)胞侵入淋巴管后，隨淋巴流到達(dá)局部淋巴結(jié)，并在此生長(zhǎng)或進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至下一站的其他淋巴結(jié) 的過程。邊緣竇-整個(gè)淋巴結(jié)（腫大、變硬）（2）血道轉(zhuǎn)移： 瘤細(xì)胞侵入血管后可隨血流到達(dá)遠(yuǎn)隔器官繼續(xù)生長(zhǎng)，形成轉(zhuǎn)移瘤。瘤細(xì)胞多經(jīng)

5、靜脈入血 ，少量經(jīng)淋巴道而來。最常見的器官是肺，其次是肝。轉(zhuǎn)移性腫瘤的特點(diǎn)邊界清楚常為多個(gè)，接近器官表面，散在分布瘤結(jié)節(jié)中央出血壞死下陷，“癌臍” 單個(gè)癌細(xì)胞絕大多數(shù)為機(jī)體的自然殺傷細(xì)胞消滅。瘤栓不易被消滅，并可與形成栓塞處的血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，然后以前述機(jī)制穿過血管內(nèi)皮和基底膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。腫瘤的器官親和性肺癌 - 腎上腺、腦甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌 -骨乳腺癌-肺、肝、骨、卵巢、腎上腺（3）種植性轉(zhuǎn)移： 體腔內(nèi)器官的腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞可以脫落，并像播種一樣種植在體腔內(nèi)各器官的表面，形成多個(gè)的轉(zhuǎn)移性腫瘤。 第六節(jié) 腫瘤的分級(jí)（grading）與分期（staging）腫瘤的分級(jí)和分

6、期一般都用於惡性腫瘤。 分級(jí)根據(jù)：分化程度的高低、異型性的大小及核分裂數(shù)的多少。三級(jí)分級(jí)法，即級(jí)為分化良好，屬低度惡性；級(jí)為分化中等，屬中度惡性；級(jí)為分化低的，屬高度惡性。 分期主要原則：原發(fā)腫瘤的大小，浸潤(rùn)的深度、范圍以及是否累及鄰近器官，有無局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無血源性或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等來確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。TNM分期系統(tǒng)。分級(jí)描述惡性程度的指標(biāo)三級(jí)分類法使用較多級(jí) 高分化，惡性程度低 級(jí) 中分化，中度惡性 級(jí) 低分化，惡性程度高兩級(jí)分級(jí)法低級(jí)別和高級(jí)別分期惡性腫瘤的生長(zhǎng)范圍和播散程度TNM法分期T (T1-T4) ,原發(fā)灶大小， Tis-原位癌N（N0-N3），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（M

7、0-M1），有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高分化（級(jí)）中分化（級(jí)）低分化（級(jí)）TNM分期：T -腫瘤的原發(fā)灶， N -局部淋巴結(jié)受累及， M -遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌TNM分期的主要指標(biāo) （AJCC, 2010） 第七節(jié) 腫瘤對(duì)機(jī)體的影響良性腫瘤：相對(duì)較小，主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀。其影響的發(fā)生主要與其發(fā)生部位和繼發(fā)變化有關(guān)。惡性腫瘤：影響嚴(yán)重。惡性瘤除可引起與上述良性瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外，潰瘍、出血、穿孔、頑固性疼痛、惡病質(zhì)。異位內(nèi)分泌綜合征：非內(nèi)分泌腫瘤產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)，引起內(nèi)分泌癥狀。如促腎上腺激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素（GH）、甲狀旁腺素（PTH）、降鈣素（calcitionin）副腫瘤

8、綜合征： 由腫瘤的產(chǎn)物或異常免疫反應(yīng)等原因間接引起，內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、皮膚等系統(tǒng)異常。第八節(jié) 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別 (一）良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別 1.組織分化程度 2.核分裂像 3.生長(zhǎng)速度 4.生長(zhǎng)方式 5.繼發(fā)改變 6.轉(zhuǎn)移 7.復(fù)發(fā) 8.對(duì)機(jī)體影響 良性腫瘤惡性腫瘤分化程度分化好，異型性小分化不好，異型性大核分裂無或稀少 不見病理核分裂多見 可見病理核分裂生長(zhǎng)速度 緩慢較快生長(zhǎng)方式膨脹性或外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性或外生性生長(zhǎng)繼發(fā)改變少見常見轉(zhuǎn) 移不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移復(fù) 發(fā)不復(fù)發(fā)或很少?gòu)?fù)發(fā)較多復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響較小，主要為局部壓迫或阻塞作用較大，壓迫、阻塞，破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，壞

9、死、出血、合并感染，惡病質(zhì)（二）值得注意的問題1.良性腫瘤與惡性腫瘤間有時(shí)并無絕對(duì)界限。 交界性腫瘤（borderline tumor）。2.惡性腫瘤的惡性程度亦各不相同，有的較早發(fā)生轉(zhuǎn)移，如鼻咽癌；有的轉(zhuǎn)移晚，如子宮體腺癌；有的很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，如皮膚的基底細(xì)胞癌。 3.腫瘤的良惡性也并非一成不變 良性腫瘤有時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，稱為惡變（malignant change）。 個(gè)別的惡性腫瘤（如黑色素瘤）可以停止生長(zhǎng)甚至完全自然消退 。4. 組織樣本是否具有代表性5.注意臨床與病理聯(lián)系第九節(jié) 常見腫瘤的舉例一、上皮組織腫瘤 （一）上皮組織良性腫瘤 1乳頭狀瘤（papilloma） 2腺瘤（aden

10、oma） ：管狀腺瘤、囊腺瘤、纖維腺瘤、多形性腺瘤和息肉狀腺瘤（二）上皮組織惡性腫瘤1鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma） 2基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma） 3尿路上皮癌（transitional cell carcinoma） 4腺上皮癌 ：腺癌 、粘液癌 、實(shí)性癌 二、間葉組織腫瘤（一）良性間葉組織腫瘤 1纖維瘤（fibroma） 2脂肪瘤（lipoma） 3脈管瘤 :血管瘤（hemangioma）及淋巴管瘤 （lymphangioma） 4平滑肌瘤（leiomyoma） 5骨瘤（osteoma） 6軟骨瘤（chondroma） （二）惡性間

11、葉組織腫瘤 特點(diǎn)：統(tǒng)稱為肉瘤，多發(fā)生于青少年。1纖維肉瘤（fibrosarcoma） 2惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma） 3脂肪肉瘤（liposarcoma） 4橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 5平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma） 6血管肉瘤（hemangiosarcoma） 7骨肉瘤（osteosarcoma） 8軟骨肉瘤（chondrosarcoma） 癌與肉瘤的區(qū)別 1.組織來源 2.發(fā)病率 3.大體特點(diǎn) 4.組織學(xué)特點(diǎn)5.網(wǎng)狀纖維 6.轉(zhuǎn)移 三、神經(jīng)外胚葉源性腫瘤 （一）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 （二）色素痣與黑色素瘤 1

12、皮膚色素痣（pigmented nevus） 2黑色素瘤（melanoma） 四、多種組織構(gòu)成的腫瘤 （一）畸胎瘤（teratoma） （二）腎胚胎瘤（embryonic tumor of kidney） （三）癌肉瘤（carcinosarcoma） ： 同一腫瘤中既有癌又有肉瘤成分者稱為癌肉瘤。 二、間葉組織腫瘤（一）間葉組織良性腫瘤1.脂肪瘤2.血管瘤3.淋巴管瘤4.平滑肌瘤5.軟骨瘤（二）間葉組織惡性腫瘤多發(fā)生于兒童或青少年 如胚胎性橫紋肌肉瘤，骨肉瘤 有些主要發(fā)生于老年人 如脂肪肉瘤形態(tài)特點(diǎn)大體：體積較大，切面魚肉狀，出血、壞死、囊性變鏡下：彌漫生長(zhǎng)，與間質(zhì)分解不清，血管較豐富1.脂肪

13、肉瘤2.橫紋肌肉瘤3.平滑肌肉瘤4.血管肉瘤5.纖維肉瘤6.骨肉瘤7.軟骨肉瘤三、神經(jīng)外胚葉腫瘤1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膠質(zhì)瘤2.周圍神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤3.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤4.惡性黑色素瘤第十節(jié) 癌前病變、非典型性增生及原位癌一、癌前病變（precancerous lesions） 癌前病變是指某 些具有癌變的潛在可能性的病變 。（1）粘膜白斑 （2）乳腺增生性纖維囊性變 （3）大腸腺瘤 （4）慢性胃炎及腸上皮化生 （5）慢性潰瘍性結(jié)腸炎 （6）皮膚慢性潰瘍 （7）肝硬化 二異型性增生（dysplasia，atypical hyperplasia）與原位癌 1、概念： 指增生上皮細(xì)胞的形態(tài)

14、呈現(xiàn)一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。 2、鏡下觀察：增生的細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，核大而濃 染，核漿比例增大，核分裂可增多但多屬正常核分裂像。細(xì)胞排列較亂，極向消失。 3、分級(jí)：輕、中、重三級(jí)（分別累及上皮層下部的1/3、2/3、2/3以上處）。（上皮內(nèi)瘤變的I、II和III級(jí) ）。輕度不典型中度不典型重度不典型4原位癌（carcinoma in situ） 原位癌一般指粘膜鱗狀上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度非典型增生幾乎累及或累及上皮的全層（上皮內(nèi)瘤變III級(jí)），但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)者。 原位癌原位癌累及腺體第十一節(jié)腫瘤發(fā)生的分子基礎(chǔ) 一、腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ) （一）癌基因

15、1原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物 ：癌基因?yàn)榫哂袧?在的轉(zhuǎn)化細(xì)胞能力的基因。2原癌基因的激活 （二）腫瘤抑制基因（tumor suppressor gene） 1Rb基因 2p53基因 （三）凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因 （四）端粒和腫瘤 （五）多步癌變的分子基礎(chǔ) 二、環(huán)境致癌因素及致癌機(jī)制 （一）化學(xué)致癌因素 1間接作用的化學(xué)致癌物 （1）多環(huán)芳烴 （2）芳香胺類與氨基偶氮染料 （3）亞硝胺類 （4）真菌毒素 2直接作用的化學(xué)致癌物 （1）烷化劑與?；瘎?（2）其它直接致癌物 ： 金屬元素 、非金屬元素和有機(jī)化合物 （二）物理性致癌因素：離子輻射 （三）病毒和細(xì)菌致癌 1RNA致瘤病毒 2DNA致瘤