責任保險培訓課件

1、責任保險責任保險- -基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇一、責任保險概述第 2 頁 責任責任風險 責任保險 1.1責任風險第 3 頁責任,責任是份內(nèi)應(yīng)做的事情，也就是承擔應(yīng)當承擔的任務(wù)，完成應(yīng)當完成的使命，做好應(yīng)當做好的工作。即責任是一種義務(wù)。責任責任風險責任風險, 是指與責任有關(guān)或由責任引起的損失的不確定性.1.2 責任風險劃分第 4 頁根據(jù)責任承擔主體不同，分為自然人責任風險、法人責任風險和國家責任風險根據(jù)責任風險的關(guān)系不同，分為直接責任風險、間接責任風險和連帶責任風險根據(jù)產(chǎn)生的原因不同，分為故意責任風險、過失責任風險和無過失責任風險根據(jù)法律責任承擔的方式不同，分為：刑事責任風險、民事責任風險和行政責任風險1.

2、2 責任風險劃分第 5 頁行為主體因?qū)嵤┝诵淌路山沟男袨槎仨毘袚姆珊蠊牟淮_定性民事主體因可能違反民事義務(wù)或者侵犯他人權(quán)利而依法應(yīng)承擔的民事法律后果的不確定性行為人有違反有關(guān)行政管理的法律、法規(guī)的規(guī)定，但尚未構(gòu)成犯罪的行為所依法應(yīng)當承擔法律后果的不確定性 民事責任風險1.2 責任風險劃分第 6 頁責任人的故意行為導(dǎo)致他人財產(chǎn)損失和人身傷害而必須承擔相關(guān)責任的可能性行為人的過失行為導(dǎo)致他人財產(chǎn)損失和人身損害而必須承擔相關(guān)責任的可能性 過失責任風險指行為人或者因為不可抗力的原因，或者不可預(yù)見的原因，即在主觀上是沒有過錯，但仍不可避免地要承擔事故發(fā)生損害后果的賠償責任等風險。 1.3責任保

3、險第 7 頁標的,必須是民事責任必須是過失責任特約的合同責任和精神損害賠償要點責任范圍, 一般責任范圍一般除外責任保險費率保險人在制定責任保險費率時，主要考慮的影響因素1.3.1責任保險概念第 8 頁l責任保險的保險目的補償受害者l責任保險的保險對象被保險人（間接是第三者）l責任保險的保險標的損害賠償責任l責任保險的責任風險民事賠償責任風險l責任保險的保險事故過失責任1.3.2責任保險保險標的第 9 頁保險標的責任保險的保險標的為被保險人致人損害而應(yīng)當承擔的損害賠償責任,但并非所有的損害賠償責任均可以為責任保險的保險標的,而僅僅是對該損害應(yīng)承擔的民事賠償責任.必須是民事賠償責任；必須是民事賠償

4、責任中的過失責任，不保故意責任，但可擴展無過失責任；合同責任和精神損害賠償經(jīng)過特別約定也可以作為保險標的。1.3.3責任保險責任范圍第 10 頁被保險人造成他人人身傷害或財產(chǎn)損失依法應(yīng)負的賠償責任，保險人予以負責。1被保險人因其侵權(quán)行為（或承保違約責任時的違約行為）被提起訴訟或仲裁而支付的相關(guān)法律費用，保險人也負責賠償。一般保險責任范圍1.3.4責任保險除外責任第 11 頁一般除外責任、不可抗力性的事件。如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、罷工、暴動、武裝沖突等。、行政行為或司法行為。如政府沒收、征用，法院采取的強制執(zhí)行措施。、核反應(yīng)、核子輻射和放射性污染。、污染。通常由專門的保險產(chǎn)品承保。、精神損害賠償責任。

5、受害人因身體傷害而遭受的精神損害一般不在承保范圍之內(nèi)，但經(jīng)過特別約定，保險人也可以承保這項風險。但不論何種情況下，受害人非因身體傷害而遭受的精神痛苦不在承保范圍內(nèi)。、被保險人的違約責任（合同責任）。1.3.4責任保險除外責任第 12 頁一般除外責任、不可抗力性的事件。如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、罷工、暴動、武裝沖突等。、行政行為或司法行為。如政府沒收、征用，法院采取的強制執(zhí)行措施。、核反應(yīng)、核子輻射和放射性污染。、污染。通常由專門的保險產(chǎn)品承保。、精神損害賠償責任。受害人因身體傷害而遭受的精神損害一般不在承保范圍之內(nèi)，但經(jīng)過特別約定，保險人也可以承保這項風險。但不論何種情況下，受害人非因身體傷害而遭受的

6、精神痛苦不在承保范圍內(nèi)。、被保險人的違約責任（合同責任）。1.4 責任保險的特征1.4 責任保險的特征責任保險其直接補償對象雖然也是被保險人，但由于被保險人的利益損失表現(xiàn)為其對第三者的賠償責任，所以，責任保險的保險賠款實際上是間接補償給了受到損害的第三者，從而責任保險具有直接補償被保險人、間接補償?shù)谌叩碾p重補償性質(zhì)。責任保險具有雙重補償性1.4 責任保險的特征在責任保險合同中需要約定責任限額，作為保險人承擔賠償責任的最高限制。通常，責任保險合同會約定累計責任限額或每次事故責任限額。責任保險的保險價值不確定保險價值是保險標的的價值，是確定保險金額的依據(jù)1.4 責任保險的特征責任保險中，雖然我們

7、也可以將特定風險的損失情況進行統(tǒng)計處理，但是我們無法和特定責任的“價值”進行比較，不能得到損失率參數(shù)，只能得到不同的損失期望值的概率分布情況。保險費與責任限額呈非線性關(guān)系因為風險損失的分布特點是損失額越小的事件，發(fā)生的概率越高；反之，則越低。所以，對于單純按照責任限額計算保險費的情況，都是責任限額越高，費率相對越低。1.4 責任保險的特征責任保險通常采用兩種方式歸屬保險責任，實踐中也稱為兩種承保基礎(chǔ)：一種是期內(nèi)發(fā)生式;一種是期內(nèi)索賠式.保險責任的歸屬方式特殊1.4責任保險的特征賠償責任確定的特殊性。責任保險的理賠要求特殊訴訟時效具有雙重內(nèi)涵責任保險中涉及兩層民事關(guān)系：一是被保險人與受害第三者之

8、間的侵權(quán)關(guān)系；二是保險人與被保險人之間的保險合同關(guān)系。責任保險責任保險- -實務(wù)篇實務(wù)篇2.1責任險常見問題解答問：雇主責任險，投保時為行政人員，出險時發(fā)現(xiàn)是個工人，這種情況下我們應(yīng)該怎么處理？答：如該工種是我司在該保單下明確不予承保的，應(yīng)拒賠處理；如果該工種屬于該保單承保范圍的，應(yīng)當補收保費差額或者比例賠付。定額雇主責任險嚴格按照特約執(zhí)行問：雇主責任險案件，菜市場管理員因管理工作被攤販毆打致傷，花費2000 元。派出所證明他是被毆打，無責任劃分，無三者賠付依據(jù)。我司該如何處理？答：應(yīng)當要求該管理員向攤販索賠醫(yī)療費，攤販明確拒絕的，管理員可采取相應(yīng)法律途徑維護自己的利益；我司也可以應(yīng)被保險人要

9、求在雇主責任險先賠付，然后考慮向攤販追償。問：校方責任險，如果發(fā)生傷殘事故按什么標準評殘？是不是校內(nèi)的按意外事故評殘，有時學校組織集體校外活動，校外的交通事故按交通事故評殘？答：我國法律法規(guī)未對一般民事侵權(quán)情況下的人體傷害程度如何鑒定制定統(tǒng)一標準。實踐中，對于一般侵權(quán)案件造成人體傷害的，司法機關(guān)通常參照道路交通事故受傷人員傷殘評定進行處理問：在處理雇主責任險案件時，被保險人經(jīng)常告知說因為其沒有為員工投工傷保險，所以工傷認定部門不受理工傷認定以及勞動能力鑒定申請，實際情況是這樣嗎？答：根據(jù)工傷申請以及認定的相關(guān)規(guī)定，是否投保工傷保險不是工傷認定以及勞動能力鑒定的前提條件。出險后如果鑒定為工傷，那

10、么是否投保工傷保險的區(qū)別僅在于該員工的工傷待遇是由工傷基金來支付還是由用人單位來支付。問：雇主責任險（境內(nèi)版）擴展了24小時意外條款B款，后某雇員在下班以后由于醉酒駕車身亡，擴展條款中并未將醉駕除外，請問本案應(yīng)當賠付嗎？答：擴展條款有特別約定的，以特別約定為準；擴展條款未盡事宜，以主險條款為準。24小時意外條款B款僅將出險時間擴展，但并未對出險原因做全面擴展，因此對于自殺、酒駕等主險約定的除外責任在擴展24小時意外條款B款中仍然有效。2.1責任險常見問題解答問：雇主責任險（境內(nèi)版）雇員受傷骨折做了內(nèi)固定手術(shù)，需要幾個月以后才能做取出內(nèi)固定手術(shù)，后續(xù)治療費用現(xiàn)在可以賠付么？答：在保險實踐中，我司

11、可要求被保險人待取出內(nèi)固定手術(shù)完畢后再來索賠，但如果后續(xù)治療期較長，也可以一次性協(xié)商賠付，賠付金額應(yīng)不超過前次手術(shù)及相關(guān)費用的30%。2.1責任險常見問題解答問：雇主責任險（境內(nèi)版）被保險人員工在下班騎車回家路上，因為天下大雨，路面看不清，不慎跌倒在地上，致使左腳受傷。屬于保險責任嗎？答：此種情況屬于單方交通事故，該員工負全責，與“在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”的約定不符，因此不屬于承保范圍。2.1責任險常見問題解答問 ：雇主責任險（境內(nèi)版）員工在工作崗位上工作時發(fā)生中暑，我司應(yīng)當予以賠付嗎？答：根據(jù)我國關(guān)于職業(yè)病的相關(guān)規(guī)定，“中暑”屬于物理性因素導(dǎo)致的職業(yè)病，即員工在工作時發(fā)生

12、“中暑”屬于工傷事故，屬于雇主依法承擔的賠償責任范圍。屬于我司境內(nèi)版雇主責任險保險責任，但不屬于協(xié)會版雇主責任險保險責任。2.1責任險常見問題解答問：太平雇主責任保險條款境內(nèi)版與協(xié)會版有何異同？2.2 112流程上報基本操作要求1、112賠案審批流程注意：正確選擇“流向選擇”、確保逐級提交，不允許將流程轉(zhuǎn)發(fā)至渠道部門、流程基本信息填寫準確、上報意見明確、資料清晰完整，主要問題、焦點問題，需解決問題應(yīng)列明2、賠案審批流程的標題統(tǒng)一書寫格式要求：“關(guān)于（被保險人）（出險日期）（簡單出險原因）賠案的（預(yù)報、立案、公估聘請、未決調(diào)整、預(yù)賠、拒賠、結(jié)案）事宜”3、同一賠案同一流程，不允許另起流程；流程標

13、題反映本次上報審批事宜，呈報原因根據(jù)本次上報事宜及時修改2.3核心系統(tǒng)操作基本要求一、查勘環(huán)節(jié)： 1、基本信息頁面，是否聘請第三方參與如實選擇，人傷查勘估損金額要相對準確理賠費用估損填寫要準確，查勘報告（出險經(jīng)過、查勘詳情、報損及損失核定）和處理意見要簡明填寫。 2、查勘資料齊全清晰，包括傳承保明細，人員名單，相關(guān)批單，查勘照片、詢問筆錄，查勘報告，公估報告，其他收集到的資料。二、立案環(huán)節(jié)： 1、人傷案件目前已實現(xiàn)報即立（報案后系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則自動確定金額并立案），需在人工核實損失后盡快進行修改。 2、立案金額超過10萬元的案件，需先在機構(gòu)內(nèi)部OA系統(tǒng)112流程上報，立案金額超過30萬元的案件，需

14、先在OA系統(tǒng)112流程做重大賠案的上報。 3、基本信息頁面正確選擇案件類型，正常賠付的案件選擇正常案件，注意零賠付案件，立案審核通過后無需做定核損和理算，直接手工提交結(jié)案新增，系統(tǒng)自動審核通過結(jié)案。 4、人傷信息錄入要準確，責任險案件多個人傷的可以逐一錄入，存在共保情況的注意生成共保分攤信息。 5、立案金額5萬元以上的無法自動審核通過，需上傳承保明細，人員名單，相關(guān)批單，查勘照片、詢問筆錄，查勘報告，公估報告，其他收集到的資料。2.3核心系統(tǒng)操作基本要求三、定核損環(huán)節(jié)： 1、影像系統(tǒng)內(nèi)資料應(yīng)為完整資料，包括人傷核損單，結(jié)案報告，所有理賠資料和承保明細，人員名單，相關(guān)批單。外包扣費的案件，理賠人

15、員核損通過后，賠付金額大于5000的需要理算撰寫結(jié)案報告上傳。 2、基本信息頁面要選擇理算定損，不能選擇過程定損，定損信息頁面人傷相關(guān)定損信息下的損失明細、損失金額、賠付比例 、免賠額要準確，是生成賠款計算書的基礎(chǔ)。. 3、定損錯誤可以放棄或者重新定損，在理算界面注意選擇準確的那條定損信息即可。 4、共保案件，根據(jù)共保身份和需要付款的情況如實勾選是否付款四、理算環(huán)節(jié) 1、賠付性質(zhì)的選擇，先行賠付和i結(jié)案賠付要選對，賬戶錄入要準確，多個收款人的可以錄多條支付信息，注意金額的分攤 2、核賠若因理算金額有誤退回，需重新定損理算，在重新定損理算之前，需在理算管理退回理算界面將理算退回任務(wù)池。第 31

16、頁2.4零注拒案件操作規(guī)范報案注銷：報錯案、重復(fù)報案、報錯險種。注銷基本要素：有相關(guān)說明或客戶的錄音立案注銷：在上述情況下，因操作失誤立案的。注銷基本要素：有相關(guān) 說明或客戶的錄音零賠付：主動放棄索賠、損失小于免賠的。注銷基本要素：有相關(guān)說明或客戶的錄音或短信、或我司發(fā)了短信在某個時間內(nèi)未反饋消息的（視為主動放棄索賠），可做零結(jié)案處理拒賠案件：通過112流程審批后，出具拒賠通知書，三個月等待期后注銷和結(jié)案重開賠案：原則上僅訴訟、后續(xù)治療、客戶追加索賠的情況下可重開賠案2.5案例分析險 種：雇主責任險被保險人：四川興青禾清潔服務(wù)有限公司保險期限：2013年10月26日至2014年10月25日保障

17、方案：每人死亡殘疾50萬+每人醫(yī)療費用6萬+工傷住院津貼60元每天免賠說明：每人每次事故工傷醫(yī)療費絕對免賠100元，賠付比例為90%，工傷津貼每次事故絕對免賠2天案情簡介：2014年6月23日早上8時左右，被保險人四川興青禾清潔服務(wù)有限公司的室內(nèi)保潔員冀秉漢前往盛大國際工作地點報到后被臨時分配到住業(yè)大廈支援工作，上午10時15分左右，冀秉漢在住業(yè)大廈一樓至負一樓的樓梯處打掃衛(wèi)生時踩滑摔倒，導(dǎo)致右跟骨粉碎性骨折、右跟部軟組織挫傷，共發(fā)生醫(yī)療費用25995.38元，評為九級傷殘。查勘及責任判定：通過查勘核實保險責任成立。理算：賠付醫(yī)療費=（25995.38-7233.08（自費）-100）*90%

18、=16796.07元，傷殘賠償金=500000*10%=50000元（境內(nèi)版，解除勞動合同，按照工傷保險條例計算九級傷殘傷殘賠償金大于5萬元，故按照限額賠付）。2.5案例分析險 種：雇主責任險被保險人：四川環(huán)誠物業(yè)管理有限公司保險期限：2015年10月29日至2016年10月28日保障方案：每人死亡殘疾10萬+每人醫(yī)療費用1萬+工傷住院津貼35元每天免賠說明：每人每次事故工傷醫(yī)療費絕對免賠100元，工傷住院津貼每次事故絕對免賠3天附加條款：擴展24小時意外事故條款B案情簡介：2016-03-16，陳建明清潔工，下班途中騎電瓶車摔倒，左股骨骨折，在成都市第

19、一骨科醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費24187.44元，住院9天，基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付13356.76，大病醫(yī)療互助補充保險支付金額3808.97元，全自費0，基本醫(yī)療之外的費用1985.36，部分自付（122.66+122+42+6997.2）。查勘及責任判定：通過查勘核實保險責任成立理算：剩余合理醫(yī)療費=24187.44-13356.76-3808.97- （122.66+122+42+6997.2）*23%-超一萬材料費*61.5%=3361.06，賠付醫(yī)療費=3361.06-100（免賠）=3261.06元；住院津貼=（9-3）*35=210元。費用由傷者自己支付，賠款付給傷者本人。工傷保險條例及四川省人民政府規(guī)定