白癜風(fēng)診療共識(shí)(2014

1、白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組中華皮膚科雜志, 2014, 47（1）： 69-71.DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.024本指南以中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制訂的白癜風(fēng)治療共識(shí)（2009版）為基礎(chǔ)，經(jīng)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)白癜風(fēng)研究中心部分專家及國(guó)內(nèi)相關(guān)專家討論制定。參加起草及討論的成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：傅雯雯、高天文、何黎、賈虹、李恒進(jìn)、李鐵男、李珊山、盧忠、魯嚴(yán)、李春英、李強(qiáng)、劉清、馬東來(lái)、喬樹(shù)芳、秦萬(wàn)章、宋智琦、孫越、宋秀祖、涂彩霞、溫海、王瑋蓁、許愛(ài)娥、項(xiàng)

2、蕾紅、張學(xué)軍、張建中、鄭志忠、趙廣、朱光斗。白癜風(fēng)治療目的是控制皮損發(fā)展，促進(jìn)白斑復(fù)色。一、選擇治療方法時(shí)主要考慮因素：1 病期：分進(jìn)展期和穩(wěn)定期。進(jìn)展期判定參考白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分（VIDA）積分、同形反應(yīng)、Wood燈。VIDA積分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+4分），近3個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+3分），近6個(gè)月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+2分）；近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴(kuò)大（+1分）；至少穩(wěn)定1年（0分）；至少穩(wěn)定1年且有自發(fā)色素再生（-1分）。總分 1分即為進(jìn)展期， 4分為快速進(jìn)展期；同形反應(yīng)：皮膚損傷1年內(nèi)局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性（創(chuàng)傷、切割傷、抓傷）、機(jī)械性摩擦、化學(xué)性

3、/熱灼傷、過(guò)敏性（接觸性皮炎）或刺激性反應(yīng)（接種疫苗、紋身等）、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性（放射治療、光療）。白斑發(fā)生于持續(xù)的壓力或摩擦部位，或者是衣物/飾品的慢性摩擦部位，形狀特殊，明顯由損傷誘發(fā)；Wood燈：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損面積大于目測(cè)面積，提示是進(jìn)展期。皮損顏色是白色，邊界清，Wood燈下皮損面積 目測(cè)面積，提示是穩(wěn)定期。以上3條符合任何一條即可考慮病情進(jìn)展；可同時(shí)參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡(jiǎn)稱皮膚CT）2和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。2 白斑面積（手掌面積約為體表面積1%）：1級(jí)為輕度， 50。白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)（vitiligo area

4、 scoring index，VASI）來(lái)判定。VASI = （身體各部占手掌單元數(shù)） 該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值為0 1003。3 型別：根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問(wèn)題共識(shí)大會(huì)（VGICC）及專家討論，分為節(jié)段型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白癜風(fēng)。節(jié)段型白癜風(fēng)：沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段），單側(cè)的不對(duì)稱的白癜風(fēng)。少數(shù)可雙側(cè)多節(jié)段分布；非節(jié)段型白癜風(fēng)：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白斑 2片，面積為1 3級(jí)；泛發(fā)型為白斑面積4級(jí)（ 50%）；面肢端型指白斑主要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠(yuǎn)端及面部腔口周圍，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；黏膜型指白斑分布于

5、2個(gè)及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；混合型白癜風(fēng)：節(jié)段型和非節(jié)段型并存；未定類型白癜風(fēng)：指非節(jié)段型分布的單片皮損，面積為1級(jí)。4 療效：面部復(fù)色療效好，口唇、手足部位復(fù)色療效差。病程越短，療效越好。兒童療效優(yōu)于成人。二、治療原則（一）進(jìn)展期白癜風(fēng)：1 未定類型（原稱局限型）：可外用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度 3分考慮系統(tǒng)用激素，中醫(yī)中藥、NB-UVB、308 nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光?？焖龠M(jìn)展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化劑，避免光療引起的氧化應(yīng)激而導(dǎo)致皮損擴(kuò)大。局部外用藥治療參考進(jìn)展期未定類型。3

6、節(jié)段型：參考進(jìn)展期未定類型治療。（二）穩(wěn)定期白癜風(fēng)：1. 未定類型（原稱局限型）：外用光敏劑（如呋喃香豆素類藥物8-MOP等）、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期未定類型。2. 非節(jié)段型與混合型：光療（如NB-UVB，308 nm準(zhǔn)分子光及準(zhǔn)分子激光等）、中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用藥參考穩(wěn)定期未定類型。3. 節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（穩(wěn)定6個(gè)月以上），包括自體表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類型治療

7、。三、治療細(xì)則（一）激素治療：1 局部外用激素：適用于白斑累及面積 3分的白癜風(fēng)患者?？诜蚣?nèi)注射激素可以使進(jìn)展期白癜風(fēng)盡快趨于穩(wěn)定。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可小劑量口服潑尼松0.3 mgkg-1d-1，連服1 3個(gè)月，無(wú)效中止。見(jiàn)效后每2 4周遞減5 mg，至隔日5 mg，維持3 6個(gè)月。或復(fù)方倍他米松針1 ml，肌內(nèi)注射，每20 30 d 1次，可用1 4次或由醫(yī)生酌情使用。（二）光療：1 局部光療：NB-UVB每周治療2 3次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量，或者在治療前測(cè)定最小紅斑量（MED），起始劑量為最小紅斑量的70。下次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定：如未出現(xiàn)紅斑或紅斑

8、持續(xù)時(shí)間 24 h，治療劑量增加10 20，直至單次照射劑量達(dá)到3.0 J/cm2（型、型皮膚）。如果紅斑超過(guò)72 h或出現(xiàn)水皰，治療時(shí)間應(yīng)推后至癥狀消失，下次治療劑量減少10 20。如果紅斑持續(xù)24 72 h，應(yīng)維持原劑量治療。308 nm單頻準(zhǔn)分子光、308 nm準(zhǔn)分子激光：每周治療2 3次，治療起始劑量及下一次治療劑量參考NB-UVB。2 全身NB-UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)。每周治療2 3次，初始劑量及下次治療劑量調(diào)整與局部NB-UVB相同。光療治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越好，累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙癢、光老化等不良反應(yīng)大。治療次數(shù)、頻率

9、、紅斑量和累積劑量與光耐受（平臺(tái)期）的出現(xiàn)有關(guān)。如出現(xiàn)平臺(tái)期（連續(xù)照射20 30次后，無(wú)色素恢復(fù)）應(yīng)停止治療，休息3 6個(gè)月，起始劑量以最小紅斑量開(kāi)始；在治療3個(gè)月無(wú)效應(yīng)停止治療；只要有持續(xù)復(fù)色，光療可繼續(xù)；不建議進(jìn)行維持性光療；快速進(jìn)展期，聯(lián)合系統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)，起始劑量 95的患者。已證實(shí)對(duì)復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免日光損傷及復(fù)色。1. 脫色劑治療：20氫醌單苯醚，每日2次外用，連用3 6周；也可用20 4-甲氧基苯酚乳膏（對(duì)苯二酚單甲醚）。開(kāi)始用10濃度的脫色劑，以后每1 2個(gè)月逐漸增加濃度。每天兩次外用，先脫色曝光

10、部位再脫色非曝光部位，1 3個(gè)月出現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對(duì)脫色劑的吸收，身體涂藥后2 3 h禁止接觸他人皮膚。2. 激光治療：可選Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。（八）遮蓋療法：用于暴露部位皮損，用含染料的化妝品涂搽白斑，使顏色接近周圍正常皮膚色澤。（九）兒童白癜風(fēng)：局限性白斑： 2歲的兒童，可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏可用于局限性兒童白癜風(fēng)的治療。快速進(jìn)展期的兒童白癜風(fēng)皮損可采用小劑量激素口服治療，推薦口服潑尼松5 10 mg/d，連用2 3周。如有必要，可以在4 6周后再重復(fù)治療一次。（十）輔助治療：應(yīng)避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在

11、進(jìn)展期。治療伴發(fā)疾病。心理咨詢，解除顧慮、樹(shù)立信心、堅(jiān)持治療。注意：本指南不能保證所有患者均取得滿意療效；本指南并不包括白癜風(fēng)的所有治療方法；白癜風(fēng)治療應(yīng)爭(zhēng)取確診后盡早治療，治療采取個(gè)性化的綜合療法。治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，一個(gè)療程至少3個(gè)月以上；某些藥物（如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇軟膏等）的藥物說(shuō)明書(shū)中未包括對(duì)白癜風(fēng)的治療，但已有文獻(xiàn)證明這些藥物對(duì)白癜風(fēng)有效；關(guān)于快速進(jìn)展期白癜風(fēng)患兒使用小劑量激素口服的治療方法，參考2005年第63屆美國(guó)皮膚科學(xué)會(huì)年會(huì)上Pear EGrimes發(fā)表的白癜風(fēng)治療共識(shí)，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)形成。許愛(ài)娥執(zhí)筆 參 考 文 獻(xiàn)1 Njoo MD, Das PK, Bo

12、s JD, et al. Association of the Kobner phenomenon with disease activity and therapeutic responsiveness in vitiligo vulgarisJ. Arch Dermatol, 1999, 135（4）: 407-413.2 Xiang W, Xu A, Xu J, et al. In vivo confocal laser scanning microscopy of hypopigmented macules: a preliminary comparison of confocal i

13、mages in vitiligo, nevus depigmentosus and postinflammatory hypopigmentationJ. Lasers Med Sci, 2010, 25（4）: 551-558.3 Hamzavi I, Jain H, McLean D, et al. Parametric modeling of narrowband UV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool: the Vitiligo Area Scoring IndexJ. Arch Dermatol, 2004