子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)診斷和標(biāo)準(zhǔn)化分期

1、子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)診斷和標(biāo)準(zhǔn)化分期北京大學(xué)第一醫(yī)院朱穎一、子宮正常解剖及影像表現(xiàn)（一）子宮正常解剖及影像表現(xiàn)子宮正常解剖是帶狀分層，在T2影像學(xué)表現(xiàn)也是一個(gè)清晰的帶狀解剖結(jié)構(gòu)。如PPT2圖示：一般宮腔在正常狀態(tài)下是閉合的，最內(nèi)層藍(lán)色線(xiàn)條勾勒出的是子宮內(nèi)膜層，均勻明亮的高信號(hào)，并且它的厚度隨著生理周期的變化而變化，它在組織學(xué)上對(duì)應(yīng)的是子宮內(nèi)膜。在子宮內(nèi)膜外面是結(jié)合帶，這一部分內(nèi)肌層在組織學(xué)上是比較致密的平滑肌纖維，在T2表現(xiàn)特征性的低信號(hào)，結(jié)構(gòu)比較清晰（綠色線(xiàn)條）。外肌層的平滑肌組織相對(duì)比較疏松，在T2上表現(xiàn)中等信號(hào)，不均勻，隨著生理周期變化而變化。（二）正常子宮MR表現(xiàn)正常子宮MR表現(xiàn)除了隨著

2、生理周期變化而變化，還會(huì)隨著年齡發(fā)生改變，絕經(jīng)后的子宮相對(duì)于育齡期的子宮，如PPT3圖示：它的體積變小，宮頸相對(duì)固定，變化不大，宮體變化比較大，所以宮體和宮頸的比例相對(duì)減小，絕經(jīng)后內(nèi)膜變薄，結(jié)合帶變模糊。子宮在MR上也可見(jiàn)帶狀解剖結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜層低強(qiáng)化。在動(dòng)態(tài)早期，內(nèi)膜和肌層的交界處，可見(jiàn)有均勻明亮的線(xiàn)樣高強(qiáng)化，稱(chēng)為內(nèi)膜下強(qiáng)化。通過(guò)內(nèi)膜下強(qiáng)化可觀察腫瘤是否侵入到肌層，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的早期和中期，它的強(qiáng)化是不同步、不均勻，中間結(jié)合帶和外肌層強(qiáng)化不一致，到了延遲期之后，內(nèi)肌層和外肌層的強(qiáng)化基本一致。二、MR掃描進(jìn)行MR掃描之前患者的準(zhǔn)備，經(jīng)期不宜行MR檢查，一般內(nèi)膜癌發(fā)生年齡比較晚；禁食6小時(shí)；使用腸

3、蠕動(dòng)抑制劑，減少盆腔偽影，有利于對(duì)子宮和盆腔結(jié)構(gòu)的觀察；膀胱盡量保持在半充盈的狀態(tài)。（一）MR序列-基本序列矢狀位顯示子宮分帶解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度，是子宮內(nèi)膜癌最經(jīng)典的一個(gè)方向。斜軸位顯示腫瘤浸潤(rùn)深度；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。斜冠狀位顯示子宮分帶解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度；顯示淋巴結(jié)。1,斜軸位vs,軸位如PPT7圖示，矢狀位定位，紅色線(xiàn)標(biāo)志的地方垂直于宮腔。右圖是斜軸位，宮腔局部的橫截面，有利于評(píng)價(jià)腫瘤的浸潤(rùn)深度，也可見(jiàn)盆腔的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。如PPT8圖示，矢狀位定位，右圖相對(duì)于子宮結(jié)構(gòu)是斜軸位，可以更清楚得觀察盆腔解剖/淋巴結(jié)。2,斜軸位和斜冠狀位當(dāng)定位斜冠狀和斜軸位時(shí)，要求平行于宮體的斜冠狀（綠線(xiàn)

4、）和垂直于宮體的斜軸位（紅線(xiàn)）。斜軸位和斜冠狀位：個(gè)體化定位。矢狀位：顯示子宮分帶解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度。斜軸位：顯示腫瘤浸潤(rùn)深度；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。斜冠狀位：顯示子宮分帶解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤(rùn)深度；顯示淋巴結(jié)。（二）MR序歹U-3DT2WI如PPT10圖示，矢狀位T2圖像，由于有過(guò)剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)生粘連，所以它的形狀比較迂曲，如果斜軸位定位，需要在各個(gè)方向如右側(cè)所標(biāo)進(jìn)行垂直于子宮宮體和宮頸純軸位掃描，增加掃描時(shí)間。3DT2WI做一個(gè)薄層圖像之后就可以根據(jù)需要進(jìn)行多平面重組，既可以?huà)叱冚S位的圖像，也可以任一方向重建斜軸位和斜冠狀，有利于病變細(xì)節(jié)的觀察，現(xiàn)在比較推薦用3DT2WI一站式代替三個(gè)方向的T2序列

5、。（三）MR序列-矢狀位DCEMR的基本序列，除T2之外，還有矢狀位增強(qiáng)掃描，動(dòng)態(tài)矢狀位的增強(qiáng)掃描至少做滿(mǎn)2-3min比較好，因?yàn)榧右话愕?min時(shí)延遲強(qiáng)化比較均勻，適合子宮內(nèi)膜癌和腫瘤的對(duì)比。彌散一般選擇做高b值，同時(shí)可以腹盆腔同時(shí)掃描，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移進(jìn)行有效的解除。如PPT12圖是矢狀位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列，最右圖是延遲期子宮肌層強(qiáng)化均勻，這時(shí)和腫瘤達(dá)到最好對(duì)比的時(shí)效。（四）MR序列-DWI彌散序列，腫瘤在彌散上表現(xiàn)顯著高信號(hào)，有利于病灶清除。如PPT13圖示，腫瘤長(zhǎng)在左側(cè)的宮角上，彌散是一個(gè)顯著的高信號(hào)。T2腫瘤和正常內(nèi)膜對(duì)比，彌散不顯著，彌散除了病灶檢出之外，還可以輔助分期，如果能

6、夠做高分辨率和小FOV的彌散更有效的評(píng)價(jià)病灶的浸潤(rùn)程度，還可以做盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移以及腹膜轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的檢出和定性。（五）大范圍掃描在指南上推薦了兩個(gè)方向的大范圍掃描，平時(shí)可能很難做到，兩個(gè)方向分別是冠狀T1和軸位T2,主要目的是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移輔助分期診斷。三、子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤之一。多見(jiàn)于老年婦女，好發(fā)年齡60歲左右。發(fā)病率有地區(qū)性差異，絕經(jīng)后出血、陰道分泌物過(guò)多、下腹痛。婦科檢查子宮可以增大。近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，在我國(guó)發(fā)病率也明顯上升。子宮內(nèi)膜癌為激素依賴(lài)型疾病，內(nèi)源性或外源性雌激素均同其發(fā)病相關(guān)。子宮內(nèi)膜癌的確診主要依靠診

7、斷性刮宮，目前比較常用的是診斷性刮宮。影像學(xué)檢查的意義在于提供準(zhǔn)確的術(shù)前分期及隨訪(fǎng)。四、子宮內(nèi)膜癌的MR表現(xiàn)如PPT17圖示，藍(lán)色箭頭所標(biāo)是宮腔內(nèi)多發(fā)的結(jié)節(jié)樣子宮內(nèi)膜癌，T2WI腫瘤信號(hào)低于內(nèi)膜，高于肌層。如PPT18圖示，子宮內(nèi)膜癌在不同序列上的表現(xiàn)，可見(jiàn)腫瘤位于宮腔右側(cè)，左側(cè)有殘存的少量正常的內(nèi)膜，均勻明亮的高信號(hào)，腫瘤在T2WI上低于正常的子宮內(nèi)膜癌，在T1WI上呈相對(duì)等信號(hào)改變，同肌層的分界不清楚，沒(méi)有辦法直接在T1上評(píng)價(jià)腫瘤的浸潤(rùn)范圍。彌散上可見(jiàn)顯著的高信號(hào)，aDC值減低。如PPT19圖示，增強(qiáng)掃描腫瘤是一個(gè)低強(qiáng)化，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的早期、中期、晚期都是持續(xù)的低強(qiáng)化。如PPT20圖示，綠色

8、圈是腫瘤的地方，粉色圈是子宮肌層。子宮內(nèi)膜癌的腫瘤時(shí)間信號(hào)曲線(xiàn)圖，腫瘤是一個(gè)持續(xù)的低強(qiáng)化狀態(tài)，而肌層是一個(gè)間接性持續(xù)強(qiáng)化。如PPT21圖示，子宮內(nèi)膜癌在DWI上是高信號(hào)，彌散彩圖aDC值減低。五、子宮內(nèi)膜癌FIGO分期（一）子宮內(nèi)膜癌FIGO分期（2009）臨床現(xiàn)在使用的是子宮內(nèi)膜癌的FIGO分期2009版，I期腫瘤局限于子宮宮體，以肌層的1/2深度分為Ia期和Ib期，腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層是Ib期。n期是腫瘤侵犯到宮頸的間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延。田期腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散，ma期是腫瘤累及到漿膜層或附件，mb期是腫瘤到達(dá)陰道和宮旁受累，mc期是指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，mci是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，mc2是腹主

9、動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IV期是進(jìn)一步直接侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜是iva,如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是ivbo（二）分期要素子宮內(nèi)膜癌橫向浸潤(rùn)，腫瘤到達(dá)1/2肌層是Ia和lb的分界點(diǎn)，進(jìn)一步到達(dá)漿膜層或累積附件是ma的分界標(biāo)準(zhǔn)，突破漿膜層到達(dá)宮旁是mb,前方侵犯膀胱，后方侵犯直腸，為IVa期?？v向上，向下到達(dá)宮頸間質(zhì)是n期，侵潤(rùn)到陰道是mbo淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要分成mc1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，mc2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是IVb期。（三）病例分析1.橫向-肌層浸潤(rùn)是否存在肌層浸潤(rùn)，在T2WI上觀察結(jié)合帶的結(jié)構(gòu)是否連續(xù)完整，如PPT24圖示，左圖結(jié)合帶清晰連續(xù)沒(méi)有侵犯，腫瘤局限于內(nèi)膜層，沒(méi)有肌層的浸

10、潤(rùn)，而右圖可見(jiàn)前壁的結(jié)合帶中斷，腫瘤突破內(nèi)膜層到達(dá)肌層。從DCE注意內(nèi)膜下強(qiáng)化，在動(dòng)態(tài)早期有一個(gè)內(nèi)膜下強(qiáng)化的線(xiàn)樣結(jié)構(gòu)。如PPT25圖示，左圖內(nèi)膜下強(qiáng)化的線(xiàn)清晰連續(xù)完整，腫瘤局限于內(nèi)膜層，而右圖可見(jiàn)內(nèi)膜下強(qiáng)化中斷了局部的結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)肌層的浸潤(rùn)。評(píng)價(jià)浸潤(rùn)肌層的深度，只要觀察是否到達(dá)肌層的1/2，但有時(shí)局部有炎性反應(yīng)和水腫，在T2上的邊界不清楚，所以在T2上觀察到的腫瘤范圍并不準(zhǔn)確。如PPT26圖示，從冠狀位和矢狀位上T2可見(jiàn)腫瘤的高信號(hào)，邊界模糊，很難評(píng)價(jià)深度。增強(qiáng)掃描上，可見(jiàn)腫瘤病灶本身比較局限，沒(méi)有到達(dá)深肌層，所以用增強(qiáng)可以更有效的評(píng)價(jià)肌層的浸潤(rùn)情況。2.橫向-漿膜浸潤(rùn)侵犯到肌層的1/2后，腫瘤

11、進(jìn)一步橫向浸潤(rùn)，可以達(dá)到漿膜層，如PPT27圖示，T2和增強(qiáng)都顯示腫瘤到達(dá)漿膜層，存在漿膜層浸潤(rùn)，這是ma的分界。3.橫向-附件浸潤(rùn)當(dāng)出現(xiàn)卵巢的直接侵犯或轉(zhuǎn)移時(shí)，即ma期，如PPT28圖示，可見(jiàn)雙附件稍高的腫塊信號(hào)。同時(shí)可見(jiàn)盆腔內(nèi)有大量的腹水。4.橫向-膀胱直腸浸潤(rùn)當(dāng)發(fā)生膀胱和直腸浸潤(rùn)時(shí)，即IVa期，如PPT29圖示，腫瘤（T）侵犯乙狀結(jié)腸（sc）。5 .縱向-宮頸浸潤(rùn)在新版分期中到達(dá)宮頸間質(zhì)侵犯為n期，如PPT30圖示，在宮頸內(nèi)口后壁有明顯的腫瘤浸入。6 .縱向-陰道浸潤(rùn)當(dāng)腫瘤向下累積陰道時(shí)即mb期，如PPT31圖示，白色箭頭所指侵犯陰道上段，矢狀位aDC圖及DWI顯示清楚。（四）關(guān)于淋巴結(jié)

12、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)形態(tài)學(xué)的評(píng)價(jià)，子宮內(nèi)膜癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.0cm時(shí)，彌散呈高信號(hào)，要高度懷疑是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。短徑不足1cm,形態(tài)是類(lèi)圓形，彌散信號(hào)比較高，診斷中可提示-盆腔（小）淋巴結(jié)。對(duì)于主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，可通過(guò)大范圍的掃描來(lái)進(jìn)行觀察，可在斜冠狀位及矢狀位進(jìn)行有效的觀察。如PPT33圖示，箭頭所指淋巴結(jié)在器外地方。如PPT34圖示，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌宮腔內(nèi)充滿(mǎn)腫瘤信號(hào)，在右側(cè)骼血管旁有一個(gè)1.0cm的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)形態(tài)是圓形，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如PPT35圖示，腫瘤淋巴結(jié)，短徑為5.49毫米，形態(tài)為長(zhǎng)條形，一般不會(huì)計(jì)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際上也是一個(gè)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，所以對(duì)于1cm的淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)有

13、局限性。如PPT36圖示，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹腔種植轉(zhuǎn)移，臍部種植轉(zhuǎn)移。（五）病例回顧1 .如PPT38圖示， 腫瘤局限在宮腔內(nèi)， 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描內(nèi)膜下限完整， 浸潤(rùn)深度小于1/2肌層,為FIGOIa期。2.如PPT39圖示，局部結(jié)合帶和內(nèi)膜下強(qiáng)化中斷，病灶累及肌層，但深度小于1/2肌層，所以依然是la期。3.如PPT40、41圖示，局部結(jié)合帶中斷，腫瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層，F(xiàn)IGOIb期。4 .如PPT42圖示，腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延。宮頸管增寬，為腫瘤信號(hào)占據(jù)，宮頸間質(zhì)受累。為n期的子宮內(nèi)膜癌。5 .如PPT43圖示，藍(lán)色箭頭所指左側(cè)卵巢，可見(jiàn)腫瘤信號(hào)樣結(jié)節(jié)，在彌散上是顯著的高信號(hào)，提示發(fā)生

14、卵巢浸潤(rùn)，是ma期。6.如PPT44圖示，是子宮內(nèi)膜癌同時(shí)伴有宮腔積血，宮腔顯著擴(kuò)張，最右圖所指的宮頸基質(zhì)層的輪廓毛糙，邊界不清楚，提示腫瘤侵犯右側(cè)宮旁組織，為mb期。7.如PPT45圖示，短徑1.0cm類(lèi)圓形淋巴結(jié)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為mc1。如PPT46圖示，在右側(cè)的盆帶肌上可見(jiàn)一個(gè)腫瘤樣結(jié)節(jié)，在彌散上很清晰，盆腔有強(qiáng)化，提示發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為IVb期。六、子宮內(nèi)膜癌診斷報(bào)告病理證實(shí)子宮內(nèi)膜癌，然后MR分期。但是有些情況未經(jīng)病理證實(shí)，可通過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)典型表現(xiàn)進(jìn)行分期。不典型（病理類(lèi)型鑒別診斷困難）。對(duì)于病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌，均應(yīng)FIGO分期。診斷：如病理提示子宮內(nèi)膜癌，符合子宮內(nèi)膜癌Ia期（2009FIGO）。不同情況診斷結(jié)論：腫瘤可見(jiàn)；腫瘤未見(jiàn)；無(wú)腫瘤殘留；腫瘤非常微小，可視度有一定限度，看不見(jiàn)腫瘤的直接征象，這種