子宮內膜癌的影像學診斷和標準化分期

1、子宮內膜癌的影像學診斷和標準化分期北京大學第一醫(yī)院朱穎一、子宮正常解剖及影像表現（一）子宮正常解剖及影像表現子宮正常解剖是帶狀分層，在T2影像學表現也是一個清晰的帶狀解剖結構。如PPT2圖示：一般宮腔在正常狀態(tài)下是閉合的，最內層藍色線條勾勒出的是子宮內膜層，均勻明亮的高信號，并且它的厚度隨著生理周期的變化而變化，它在組織學上對應的是子宮內膜。在子宮內膜外面是結合帶，這一部分內肌層在組織學上是比較致密的平滑肌纖維，在T2表現特征性的低信號，結構比較清晰（綠色線條）。外肌層的平滑肌組織相對比較疏松，在T2上表現中等信號，不均勻，隨著生理周期變化而變化。（二）正常子宮MR表現正常子宮MR表現除了隨著

2、生理周期變化而變化，還會隨著年齡發(fā)生改變，絕經后的子宮相對于育齡期的子宮，如PPT3圖示：它的體積變小，宮頸相對固定，變化不大，宮體變化比較大，所以宮體和宮頸的比例相對減小，絕經后內膜變薄，結合帶變模糊。子宮在MR上也可見帶狀解剖結構，子宮內膜層低強化。在動態(tài)早期，內膜和肌層的交界處，可見有均勻明亮的線樣高強化，稱為內膜下強化。通過內膜下強化可觀察腫瘤是否侵入到肌層，在動態(tài)增強的早期和中期，它的強化是不同步、不均勻，中間結合帶和外肌層強化不一致，到了延遲期之后，內肌層和外肌層的強化基本一致。二、MR掃描進行MR掃描之前患者的準備，經期不宜行MR檢查，一般內膜癌發(fā)生年齡比較晚；禁食6小時；使用腸

3、蠕動抑制劑，減少盆腔偽影，有利于對子宮和盆腔結構的觀察；膀胱盡量保持在半充盈的狀態(tài)。（一）MR序列-基本序列矢狀位顯示子宮分帶解剖結構及腫瘤浸潤深度，是子宮內膜癌最經典的一個方向。斜軸位顯示腫瘤浸潤深度；淋巴結轉移。斜冠狀位顯示子宮分帶解剖結構及腫瘤浸潤深度；顯示淋巴結。1,斜軸位vs,軸位如PPT7圖示，矢狀位定位，紅色線標志的地方垂直于宮腔。右圖是斜軸位，宮腔局部的橫截面，有利于評價腫瘤的浸潤深度，也可見盆腔的空間結構發(fā)生了變化。如PPT8圖示，矢狀位定位，右圖相對于子宮結構是斜軸位，可以更清楚得觀察盆腔解剖/淋巴結。2,斜軸位和斜冠狀位當定位斜冠狀和斜軸位時，要求平行于宮體的斜冠狀（綠線

4、）和垂直于宮體的斜軸位（紅線）。斜軸位和斜冠狀位：個體化定位。矢狀位：顯示子宮分帶解剖結構及腫瘤浸潤深度。斜軸位：顯示腫瘤浸潤深度；淋巴結轉移。斜冠狀位：顯示子宮分帶解剖結構及腫瘤浸潤深度；顯示淋巴結。（二）MR序歹U-3DT2WI如PPT10圖示，矢狀位T2圖像，由于有過剖宮產史，產生粘連，所以它的形狀比較迂曲，如果斜軸位定位，需要在各個方向如右側所標進行垂直于子宮宮體和宮頸純軸位掃描，增加掃描時間。3DT2WI做一個薄層圖像之后就可以根據需要進行多平面重組，既可以掃除純軸位的圖像，也可以任一方向重建斜軸位和斜冠狀，有利于病變細節(jié)的觀察，現在比較推薦用3DT2WI一站式代替三個方向的T2序列

5、。（三）MR序列-矢狀位DCEMR的基本序列，除T2之外，還有矢狀位增強掃描，動態(tài)矢狀位的增強掃描至少做滿2-3min比較好，因為肌層一般到3min時延遲強化比較均勻，適合子宮內膜癌和腫瘤的對比。彌散一般選擇做高b值，同時可以腹盆腔同時掃描，對于淋巴結轉移和腹膜轉移進行有效的解除。如PPT12圖是矢狀位動態(tài)增強序列，最右圖是延遲期子宮肌層強化均勻，這時和腫瘤達到最好對比的時效。（四）MR序列-DWI彌散序列，腫瘤在彌散上表現顯著高信號，有利于病灶清除。如PPT13圖示，腫瘤長在左側的宮角上，彌散是一個顯著的高信號。T2腫瘤和正常內膜對比，彌散不顯著，彌散除了病灶檢出之外，還可以輔助分期，如果能

6、夠做高分辨率和小FOV的彌散更有效的評價病灶的浸潤程度，還可以做盆腔淋巴結轉移、卵巢轉移以及腹膜轉移等遠處轉移的檢出和定性。（五）大范圍掃描在指南上推薦了兩個方向的大范圍掃描，平時可能很難做到，兩個方向分別是冠狀T1和軸位T2,主要目的是腹主動脈旁淋巴結轉移輔助分期診斷。三、子宮內膜癌流行病學子宮內膜癌是女性生殖系統常見的腫瘤之一。多見于老年婦女，好發(fā)年齡60歲左右。發(fā)病率有地區(qū)性差異，絕經后出血、陰道分泌物過多、下腹痛。婦科檢查子宮可以增大。近年來，子宮內膜癌的發(fā)病率有增高趨勢，在我國發(fā)病率也明顯上升。子宮內膜癌為激素依賴型疾病，內源性或外源性雌激素均同其發(fā)病相關。子宮內膜癌的確診主要依靠診

7、斷性刮宮，目前比較常用的是診斷性刮宮。影像學檢查的意義在于提供準確的術前分期及隨訪。四、子宮內膜癌的MR表現如PPT17圖示，藍色箭頭所標是宮腔內多發(fā)的結節(jié)樣子宮內膜癌，T2WI腫瘤信號低于內膜，高于肌層。如PPT18圖示，子宮內膜癌在不同序列上的表現，可見腫瘤位于宮腔右側，左側有殘存的少量正常的內膜，均勻明亮的高信號，腫瘤在T2WI上低于正常的子宮內膜癌，在T1WI上呈相對等信號改變，同肌層的分界不清楚，沒有辦法直接在T1上評價腫瘤的浸潤范圍。彌散上可見顯著的高信號，aDC值減低。如PPT19圖示，增強掃描腫瘤是一個低強化，在動態(tài)增強的早期、中期、晚期都是持續(xù)的低強化。如PPT20圖示，綠色

8、圈是腫瘤的地方，粉色圈是子宮肌層。子宮內膜癌的腫瘤時間信號曲線圖，腫瘤是一個持續(xù)的低強化狀態(tài)，而肌層是一個間接性持續(xù)強化。如PPT21圖示，子宮內膜癌在DWI上是高信號，彌散彩圖aDC值減低。五、子宮內膜癌FIGO分期（一）子宮內膜癌FIGO分期（2009）臨床現在使用的是子宮內膜癌的FIGO分期2009版，I期腫瘤局限于子宮宮體，以肌層的1/2深度分為Ia期和Ib期，腫瘤浸潤深度1/2肌層是Ib期。n期是腫瘤侵犯到宮頸的間質，但無宮體外蔓延。田期腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散，ma期是腫瘤累及到漿膜層或附件，mb期是腫瘤到達陰道和宮旁受累，mc期是指淋巴結轉移，mci是盆腔淋巴結轉移，mc2是腹主

9、動脈旁淋巴結轉移。IV期是進一步直接侵犯和遠處轉移，當腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜是iva,如果發(fā)生遠處轉移是ivbo（二）分期要素子宮內膜癌橫向浸潤，腫瘤到達1/2肌層是Ia和lb的分界點，進一步到達漿膜層或累積附件是ma的分界標準，突破漿膜層到達宮旁是mb,前方侵犯膀胱，后方侵犯直腸，為IVa期?？v向上，向下到達宮頸間質是n期，侵潤到陰道是mbo淋巴結轉移，主要分成mc1盆腔淋巴結轉移，mc2淋巴結轉移，遠處轉移是IVb期。（三）病例分析1.橫向-肌層浸潤是否存在肌層浸潤，在T2WI上觀察結合帶的結構是否連續(xù)完整，如PPT24圖示，左圖結合帶清晰連續(xù)沒有侵犯，腫瘤局限于內膜層，沒有肌層的浸

10、潤，而右圖可見前壁的結合帶中斷，腫瘤突破內膜層到達肌層。從DCE注意內膜下強化，在動態(tài)早期有一個內膜下強化的線樣結構。如PPT25圖示，左圖內膜下強化的線清晰連續(xù)完整，腫瘤局限于內膜層，而右圖可見內膜下強化中斷了局部的結構，出現肌層的浸潤。評價浸潤肌層的深度，只要觀察是否到達肌層的1/2，但有時局部有炎性反應和水腫，在T2上的邊界不清楚，所以在T2上觀察到的腫瘤范圍并不準確。如PPT26圖示，從冠狀位和矢狀位上T2可見腫瘤的高信號，邊界模糊，很難評價深度。增強掃描上，可見腫瘤病灶本身比較局限，沒有到達深肌層，所以用增強可以更有效的評價肌層的浸潤情況。2.橫向-漿膜浸潤侵犯到肌層的1/2后，腫瘤

11、進一步橫向浸潤，可以達到漿膜層，如PPT27圖示，T2和增強都顯示腫瘤到達漿膜層，存在漿膜層浸潤，這是ma的分界。3.橫向-附件浸潤當出現卵巢的直接侵犯或轉移時，即ma期，如PPT28圖示，可見雙附件稍高的腫塊信號。同時可見盆腔內有大量的腹水。4.橫向-膀胱直腸浸潤當發(fā)生膀胱和直腸浸潤時，即IVa期，如PPT29圖示，腫瘤（T）侵犯乙狀結腸（sc）。5 .縱向-宮頸浸潤在新版分期中到達宮頸間質侵犯為n期，如PPT30圖示，在宮頸內口后壁有明顯的腫瘤浸入。6 .縱向-陰道浸潤當腫瘤向下累積陰道時即mb期，如PPT31圖示，白色箭頭所指侵犯陰道上段，矢狀位aDC圖及DWI顯示清楚。（四）關于淋巴結

12、淋巴結轉移是一個形態(tài)學的評價，子宮內膜癌的盆腔淋巴結轉移1.0cm時，彌散呈高信號，要高度懷疑是盆腔淋巴結轉移。短徑不足1cm,形態(tài)是類圓形，彌散信號比較高，診斷中可提示-盆腔（?。┝馨徒Y。對于主動脈旁淋巴結，可通過大范圍的掃描來進行觀察，可在斜冠狀位及矢狀位進行有效的觀察。如PPT33圖示，箭頭所指淋巴結在器外地方。如PPT34圖示，可見子宮內膜癌宮腔內充滿腫瘤信號，在右側骼血管旁有一個1.0cm的淋巴結，淋巴結形態(tài)是圓形，考慮淋巴結轉移。如PPT35圖示，腫瘤淋巴結，短徑為5.49毫米，形態(tài)為長條形，一般不會計入淋巴結轉移的標準，但實際上也是一個轉移的淋巴結，所以對于1cm的淋巴結的評價有

13、局限性。如PPT36圖示，遠處轉移，腹腔種植轉移，臍部種植轉移。（五）病例回顧1 .如PPT38圖示， 腫瘤局限在宮腔內， 動態(tài)增強掃描內膜下限完整， 浸潤深度小于1/2肌層,為FIGOIa期。2.如PPT39圖示，局部結合帶和內膜下強化中斷，病灶累及肌層，但深度小于1/2肌層，所以依然是la期。3.如PPT40、41圖示，局部結合帶中斷，腫瘤浸潤深度1/2肌層，FIGOIb期。4 .如PPT42圖示，腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延。宮頸管增寬，為腫瘤信號占據，宮頸間質受累。為n期的子宮內膜癌。5 .如PPT43圖示，藍色箭頭所指左側卵巢，可見腫瘤信號樣結節(jié)，在彌散上是顯著的高信號，提示發(fā)生

14、卵巢浸潤，是ma期。6.如PPT44圖示，是子宮內膜癌同時伴有宮腔積血，宮腔顯著擴張，最右圖所指的宮頸基質層的輪廓毛糙，邊界不清楚，提示腫瘤侵犯右側宮旁組織，為mb期。7.如PPT45圖示，短徑1.0cm類圓形淋巴結，盆腔淋巴結轉移，為mc1。如PPT46圖示，在右側的盆帶肌上可見一個腫瘤樣結節(jié)，在彌散上很清晰，盆腔有強化，提示發(fā)生了遠處轉移，為IVb期。六、子宮內膜癌診斷報告病理證實子宮內膜癌，然后MR分期。但是有些情況未經病理證實，可通過臨床癥狀、影像學典型表現進行分期。不典型（病理類型鑒別診斷困難）。對于病理證實的子宮內膜癌，均應FIGO分期。診斷：如病理提示子宮內膜癌，符合子宮內膜癌Ia期（2009FIGO）。不同情況診斷結論：腫瘤可見；腫瘤未見；無腫瘤殘留；腫瘤非常微小，可視度有一定限度，看不見腫瘤的直接征象，這種