城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表填寫模板

1、申請編號受理編號:申請時間:受理時間:城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表排水戶名稱（章）（必填）排水項目名稱排水戶建設(shè)項目名稱（必填）（必填）填表日期申請類別:首次申請變更申請延期申請?zhí)顚懻f明1、本申請表所有內(nèi)容必須由排水戶申請人如實填寫，內(nèi)容要具體，申請表 封面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表應(yīng)該使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整， 不得涂改。3、申請編寫、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫，本表第一、 二部分由排水戶申請人填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。6、封面部分“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“

2、首次申請” 后的方括號內(nèi)打勾，如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾。7、“基本情況”部分，“用水量”、“排水量”應(yīng)如實填寫，并提供相關(guān)依據(jù)， “污水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還 需注明污水處理工藝。8、“排水戶排水水質(zhì)情況”部分，應(yīng)按照由具有計量認(rèn)證資格的排水監(jiān)測機 構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫。申請單位（必填）地址排水戶建設(shè)項目地址（必填）郵編（必填）法定代表人（必填）電話（選填）手機（選填）聯(lián)系人（必填）電話（選填）手機（選填）排水（建設(shè)）項目名稱：建設(shè)項目名稱（必填）用水量（m3/日）排水量/3/日）總用水量其 中 自來水量其 中 自備水量

3、總排水量其 中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其中 生活污水量（必填）（必填）（必填）（必填）（必填）（必填）污水處理方式 （口中打“J”）口自行處理污水處理工 藝（自建污水預(yù)處理設(shè)施的排水戶填 寫）口委托處理住宅類（包括 商住、商 辦等）基地 面積 （m2）（必填）總建筑面積 （m2）（必填）住宅面積（m2）商場面積（m2）（選填）（選填）辦公樓面積（m2）（選填）餐飲面積（m2）（選填）產(chǎn) 業(yè) 類 （包 括 賓 館、 醫(yī) 院、餐 飲 等）主要產(chǎn)品或服務(wù)：有對外營業(yè)的賓館、醫(yī)院、餐飲等用水戶填寫（選填）主要原料：有對外營業(yè)的賓館、醫(yī)院、餐飲等用水戶填寫（選填）主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）

4、：有對外營業(yè)的賓館、醫(yī)院、餐飲等用水戶填寫（選填）污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：有對外營業(yè)的賓館、醫(yī)院、餐飲等用水戶填寫（選填）外排口 序號管道種類（污水、雨水、合流）管徑（mm）排水量夕日）排水去向（路名、河道名）有無專用檢 測井（或在線 監(jiān)測裝置）1如：污水1（必填）（必填）XX 一路（必填）2如：污水2 （必填）（必填）XX二路（必填）3如：雨水1 （必填）（必填）XX 一路（必填）4如：雨水2 （必填）（必填）XX二路（必填）5678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：序 號項目名稱最高濃度 （mg/L）序 號項目名稱最高濃度 （mg/L）1水溫24六價鉻2色度25總碑3易沉固體26總鉛4懸

5、浮物27總銀5溶解性固體28總鍍6動植物油29總銀7石松30總石西8PH值31總銅9生化需氧量（bod5）32總鋅10化學(xué)需氧量（COD）a33總鎰11氨氮（以N計）34總鐵12總氮（以N計）35揮發(fā)酚13總磷（以P計）36苯系物14陰離子表面活性劑（LAS）37苯胺類15總氰化物38硝基苯類16總余氯（以Cl 2計）39甲醛17硫化物40三氯甲烷18氟化物41四氯化碳19氯化物42三氯乙烯20硫酸鹽43四氯乙烯21總汞44可吸附有機鹵化物（AOX，以 Cl 計）22總鎘45有機磷農(nóng)藥（以P計）23總銘46五氯酚備注審 核 部意 見承辦人意見：承辦人：年月日審核意見：審核人：年月日審 批 機 構(gòu)意 見審批意見：（審批機構(gòu)章）分管局長：年月日備 注排水接管工程驗收單項目名稱建設(shè)項目名稱（必填）排水戶單位名稱（必填）施工單位建設(shè)項目施工單位名稱（必填）工程所在地建設(shè)項目地址（