《胸腔積液》(2)ppt課件

1、 胸 腔 積 液Pleural Effusion 生生 命命 在在 于于 呼呼 吸吸一、胸腔積液胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔為一正常人的胸膜腔為一密閉的腔隙，內(nèi)含密閉的腔隙，內(nèi)含有少量液體有少量液體(5-15ml)，起著光滑作用。起著光滑作用。覆蓋在肺外表胸膜覆蓋在肺外表胸膜臟層胸膜臟層胸膜覆蓋在胸廓內(nèi)面，膈、覆蓋在胸廓內(nèi)面，膈、縱膈外表胸膜縱膈外表胸膜壁壁層胸膜層胸膜壁胸膜：肋間動(dòng)脈，壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔微血管距胸膜腔10-12m臟胸膜：支氣管動(dòng)脈臟胸膜：支氣管動(dòng)脈回流至肺靜脈，回流至肺靜脈，微血管距胸膜腔微血管距胸膜腔20-50m胸水主要來源于壁胸水主要來源于壁胸膜胸膜間質(zhì)液依

2、壓力梯度經(jīng)間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細(xì)胞流至胸膜腔間皮細(xì)胞流至胸膜腔胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下n胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層胸膜毛細(xì)胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層胸膜毛細(xì)血管。血管。 n胸水的排出主要是依托壁層胸膜淋巴管胸水的排出主要是依托壁層胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。 n正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。用較小。胸水的循環(huán)機(jī)制n任何緣由使任何緣由使胸水的產(chǎn)生胸水的產(chǎn)生超越吸收那超越吸收那么導(dǎo)致胸腔么導(dǎo)致胸腔積液積液(Pleural Effusion) 胸水的循環(huán)機(jī)制濾出濾出吸收吸收壁層胸膜壁層胸膜胸膜腔胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜 靜水壓靜水壓 +30cmH2

3、O 35cmH2O 膠體浸透壓膠體浸透壓 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓 5cmH2O 膠體浸透壓膠體浸透壓 +5cmH2O 靜水壓靜水壓 +24cmH2O 29cmH2O 膠體浸透壓膠體浸透壓 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 胸水構(gòu)成的壓力梯度病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制p胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增壓：如充血性心胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增壓：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量上升、上力衰竭、縮窄性心包炎、血容量上升、上腔靜脈壓迫腔靜脈壓迫產(chǎn)生漏出液產(chǎn)生漏出液p胸膜毛細(xì)血管壁通透性增壓：如胸膜炎癥、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增

4、壓：如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺堵塞、膈下炎結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺堵塞、膈下炎癥癥產(chǎn)生滲出液。產(chǎn)生滲出液。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制p胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體浸透壓降低：如胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體浸透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥、低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥、急性腎小球腎炎、粘液性水腫急性腎小球腎炎、粘液性水腫產(chǎn)生產(chǎn)生漏出液。漏出液。p壁層淋巴引流妨礙：如癌性淋巴管阻壁層淋巴引流妨礙：如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常塞、發(fā)育性淋巴管引流異常產(chǎn)生浸產(chǎn)生浸透液。透液。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制p損傷等所致的胸腔內(nèi)出血：如自動(dòng)脈損傷等所致的胸腔內(nèi)出血：如自動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂瘤

5、破裂、食管破裂血胸、膿胸、乳血胸、膿胸、乳糜胸。糜胸。p醫(yī)源性：藥物甲氨蝶呤，胺碘酮，醫(yī)源性：藥物甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥英，放射治療，消化內(nèi)鏡，艱苯妥英，放射治療，消化內(nèi)鏡，艱苦手術(shù)冠脈搭橋，支架，骨髓移苦手術(shù)冠脈搭橋，支架，骨髓移植，腹膜透析等，植，腹膜透析等， 滲漏積液滲漏積液三、臨床表現(xiàn)n呼吸困難：最常見病癥呼吸困難：最常見病癥n胸痛、咳嗽胸痛、咳嗽 、發(fā)熱、發(fā)熱n病因不同病癥有差別：病因不同病癥有差別：n 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎n 惡性胸腔積液惡性胸腔積液n 心衰心衰癥癥 狀狀臨床表現(xiàn)體征體征與積液量有關(guān)四、診斷與鑒別診斷診斷步驟診斷步驟 尋覓線索尋覓線索n病癥病癥n呼吸困難呼吸困難

6、n咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰n胸痛胸痛n發(fā)熱發(fā)熱n體征體征n視診：胸廓豐滿視診：胸廓豐滿n觸診：語(yǔ)顫減弱觸診：語(yǔ)顫減弱n叩診：濁音叩診：濁音n聽診：呼吸音減弱或消逝聽診：呼吸音減弱或消逝病癥病癥+體征可以初步診斷體征可以初步診斷明確胸腔積液診斷明確胸腔積液診斷 胸透、胸片 胸腔B超 胸部CT證明診斷：胸部證明診斷：胸部X線和線和B超檢查超檢查pX X線線p少量少量0.3-0.5L0.3-0.5L肋膈角變鈍肋膈角變鈍p中等量中等量向外側(cè)向上向外側(cè)向上的弧形上緣的積液影的弧形上緣的積液影p大大 量量整個(gè)患側(cè)陰整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔移位暗，縱隔移位p必要時(shí)作必要時(shí)作B B超、超、CTCT胸部X線n少量積液少量

7、積液(0.3-0.5L)(0.3-0.5L)，X X線僅見肋膈線僅見肋膈角變鈍角變鈍胸部X線n中等量積液：為外中等量積液：為外高內(nèi)低的弧形上緣高內(nèi)低的弧形上緣的積液影的積液影胸部X線n大量積液：大量積液：外高內(nèi)低的外高內(nèi)低的弧形上緣積弧形上緣積液影，氣管液影，氣管和縱隔推向和縱隔推向健側(cè)。健側(cè)。 胸部X線n包裹性積液邊包裹性積液邊緣光滑豐滿，緣光滑豐滿，不隨體位而變不隨體位而變動(dòng)，多局限于動(dòng)，多局限于葉間或肺與膈葉間或肺與膈之間。之間。胸膜肥厚鈣化胸廓窄B超表現(xiàn) n靈敏度高，定靈敏度高，定位準(zhǔn)確，能診位準(zhǔn)確，能診斷斷100ml100ml的少量的少量胸腔積液，顯胸腔積液，顯示為液性暗區(qū)。示為液性

8、暗區(qū)。可用于穿刺定可用于穿刺定位。位。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n膈下疾?。弘跸录膊。盒厍环e液的病因診斷漏出液：病因漏出液：病因:靜水壓增高和低蛋白血癥，常靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。 滲出液，滲出液， 需求進(jìn)一步檢查明確病因。需求進(jìn)一步檢查明確病因。n1.結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判別結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判別 有無有無n2. 鑒別是漏出液還是滲出液鑒別是漏出液還是滲出液胸腔積液胸腔積液滲出液滲出液漏出液漏出液結(jié)核性胸炎結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸膿胸全身要素全身要素低蛋白血癥低蛋白血癥充血性心力衰竭充血性心力

9、衰竭縮窄性心包炎縮窄性心包炎上腔靜脈受阻上腔靜脈受阻肺栓塞肺栓塞胸腔積液性質(zhì)分析胸腔積液性質(zhì)分析 n常規(guī)檢查n生化n病原學(xué)n細(xì)胞學(xué)n免疫學(xué)檢查漏出液診斷規(guī)范滲出液診斷規(guī)范n外觀外觀 ：以草黃色多見，易有凝塊。：以草黃色多見，易有凝塊。n李凡他實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性李凡他實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性 n白細(xì)胞數(shù)：白細(xì)胞數(shù)：500106/L n比重：比重： 1.018 n蛋白含量：蛋白含量： 2530g/L 漏出液和滲出液的胸水常規(guī)特點(diǎn)漏出液和滲出液的胸水常規(guī)特點(diǎn) 漏出液漏出液 滲出液滲出液 胸水外觀胸水外觀 透明清亮透明清亮 混混濁濁 靜置不疑固靜置不疑固 易易凝凝 白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù) 500106/L 比重比重 1.018

10、蛋白定性蛋白定性 陰性陰性 陽(yáng)陽(yáng)性性 蛋白定量蛋白定量 30g/L 滲出液診斷 1胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.5 2胸水胸水/血清血清LDH0.6Light規(guī)范規(guī)范有核細(xì)胞有核細(xì)胞n滲出液：滲出液：500106/L n - 單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤n - 中性粒細(xì)胞為主：見于急性細(xì)菌性胸膜炎、中性粒細(xì)胞為主：見于急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期n - 嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞：寄生蟲、過敏性疾病、氣：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸胸、血胸n - 漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤n漏出液：以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)

11、中性粒細(xì)漏出液：以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)思索其他診斷。胞為主的情況，應(yīng)思索其他診斷。RBCRBCn淡紅色：淡紅色：5 5109/L109/L，結(jié)核或腫瘤，結(jié)核或腫瘤n肉眼血性：肉眼血性：100100109/L109/Ln血胸：胸水血胸：胸水Hct/Hct/血血Hct0.5Hct0.5n創(chuàng)傷創(chuàng)傷n胸膜撕裂胸膜撕裂n自動(dòng)脈夾層自動(dòng)脈夾層n腫瘤腫瘤n肺梗死肺梗死胸水生化胸水生化n蛋白：蛋白：n - 含量、胸液含量、胸液/血清比值血清比值nLDH 反響胸膜炎癥程度反響胸膜炎癥程度nADA 腺苷酸脫氨酶腺苷酸脫氨酶：主要見于結(jié)核：主要見于結(jié)核45U/L，敏感度高，敏感度高n - AD

12、A不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值淀粉酶淀粉酶 n淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超越血清的上限或淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超越血清的上限或胸水胸水/ /血清淀粉酶血清淀粉酶1.0 1.0 n主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水n少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化肝硬化 n唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度疑心肺腺癌的診斷；還唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度疑心肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌可見于卵巢腺癌 甘油三酯和膽固醇甘油三酯和膽固醇 n甘油三酯濃度超越甘油三酯濃度超越1.24mmol/L1.2

13、4mmol/L思索乳糜胸思索乳糜胸n甘油三酯小于甘油三酯小于0.5mmol/L0.5mmol/L根本不思索根本不思索乳糜胸乳糜胸n介于兩者之間時(shí)需求進(jìn)介于兩者之間時(shí)需求進(jìn)展脂蛋白電泳確定能否展脂蛋白電泳確定能否存在乳糜微粒存在乳糜微粒n乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位縱隔移位 n膽固醇程度超越膽固醇程度超越5.2mmol/L5.2mmol/L時(shí)可以呈現(xiàn)乳時(shí)可以呈現(xiàn)乳狀狀n不能確定可進(jìn)展脂蛋白電不能確定可進(jìn)展脂蛋白電泳泳n膽固醇胸水經(jīng)常為慢性，膽固醇胸水經(jīng)常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移伴有肺萎陷，且縱隔不移位。位。免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 n

14、SLE：胸水ANA大于1：160n 或胸水/血清ANA之比大于1.0n發(fā)現(xiàn)SLE細(xì)胞那么具有確診價(jià)值。nRF對(duì)RA胸水的價(jià)值有限細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué) n惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率為40-90%。n腫瘤標(biāo)志物nCEA：早期可升高，比血清顯著n CEA20g/L或胸水/血清1尋覓胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查n胸水的生化、常規(guī)胸水的生化、常規(guī)n胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查 n胸水酶學(xué)檢查：胸水酶學(xué)檢查：LDH乳酸脫氫酶、腺苷乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶脫氨酶ADA n胸水病原體檢測(cè)：涂片、培育胸水病原體檢測(cè)：涂片、培育 n胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原

15、CEA n胸水免疫學(xué)檢查：胸水免疫學(xué)檢查：TBab，補(bǔ)體測(cè)定，補(bǔ)體測(cè)定尋覓胸水病因的主要特殊檢查胸膜活檢胸膜活檢胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡或開胸活檢纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 胸膜活檢：對(duì)胸腔積液的病因診斷意義艱苦，腫瘤，結(jié)核，其他肉芽腫等 簡(jiǎn)單，易行，損傷小 陽(yáng)性率：40-75胸腔鏡及開胸活檢：眾多檢查不能明確者，對(duì)惡性胸腔積液病因診斷率高 陽(yáng)性率：70-100支氣管鏡：對(duì)咯血，氣道堵塞等幾種常見病因所致胸腔幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn)積液的特點(diǎn)n在我國(guó)，是胸腔積液最常見病因在我國(guó)，是胸腔積液最常見病因 n多見于青壯年多見于青壯年 n胸痛，胸悶，氣促，有結(jié)核中毒病癥、胸痛，胸悶，氣促，有結(jié)核中毒

16、病癥、PPD皮試強(qiáng)皮試強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性 n胸膜易粘連，胸水易構(gòu)成包裹趨勢(shì)胸膜易粘連，胸水易構(gòu)成包裹趨勢(shì) n胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，胸水培育率低胸水培育率低 n嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多10%和間皮細(xì)胞增多和間皮細(xì)胞增多5%具有排除診斷價(jià)值具有排除診斷價(jià)值n胸膜活檢陽(yáng)性率：胸膜活檢陽(yáng)性率：60%80% 抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎治療- 結(jié)核性胸膜炎n普通治療普通治療 休憩、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療休憩、營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療n抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 n胸穿抽液胸穿抽液: 原那么是盡快抽盡液體原那么是盡快抽盡液體, 防止構(gòu)成包防止構(gòu)成包裹和粘連蛋

17、白含量高，減輕中毒病癥，裹和粘連蛋白含量高，減輕中毒病癥，T ,解除肺及心臟血管受壓，改善呼吸。解除肺及心臟血管受壓，改善呼吸。n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性病癥明顯者，在大量胸水或毒性病癥明顯者，在抗癆根底上抗癆根底上,強(qiáng)的松強(qiáng)的松20-30mg/d,適時(shí)減量至停用，適時(shí)減量至停用，普通療程約普通療程約46周周 。癌性胸水n多見于中老年多見于中老年 n病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦 n可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:鎖骨上淋巴結(jié)腫大等鎖骨上淋巴結(jié)腫大等 n胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速,不易構(gòu)成包裹不易構(gòu)成包裹 n胸水

18、胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高不高 n胸部影像學(xué)、纖支鏡及胸腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫胸部影像學(xué)、纖支鏡及胸腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶瘤病灶 n胸水零落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可提供病理根據(jù)胸水零落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可提供病理根據(jù) n抗結(jié)核治療無效抗結(jié)核治療無效治療- 癌性胸腔積液n原發(fā)病治療：化療原發(fā)病治療：化療 部分放療部分放療 n胸腔積液治療：抽液、胸腔內(nèi)注入化療藥物、胸腔積液治療：抽液、胸腔內(nèi)注入化療藥物、生物免疫調(diào)理劑，也可注入胸膜粘連劑如滑生物免疫調(diào)理劑，也可注入胸膜粘連劑如滑石粉等，減緩胸水的產(chǎn)生。石粉等，減緩胸水的產(chǎn)生。n普通治療普通治療n多為晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，

19、預(yù)后不良。多為晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，預(yù)后不良。類肺炎性胸腔積液n肺炎、肺膿腫和支擴(kuò)等感染引起的胸腔積液肺炎、肺膿腫和支擴(kuò)等感染引起的胸腔積液n多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象血象:白細(xì)胞白細(xì)胞 ，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞 伴核左移伴核左移n影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量少胸水量少 n胸水胸水:呈草黃色或膿性，細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主呈草黃色或膿性，細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖糖和和PH值明顯降低值明顯降低,涂片或培育可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌涂片或培育可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 n膿胸膿胸:積液為膿性積液為膿性,極易構(gòu)成包裹極易構(gòu)成包裹 ，n慢性膿胸慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性耗費(fèi)、杵狀指和胸廓塌陷表現(xiàn)為慢性耗費(fèi)、杵狀指和胸廓塌陷治療- 類肺炎性胸水和膿胸n抗菌治療：選用敏感抗生素，足量，抗菌治療：選用敏感抗生素，足量，T正常后再正常后再繼續(xù)用藥繼續(xù)用藥2周以上。周以上。 n積極抽吸膿液可用生理鹽水或積極抽吸膿液可用生理鹽水或2蘇打水反