中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專(zhuān)家共識(shí)解讀-

1、北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎解讀解讀北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病中心重癥監(jiān)護(hù)室楊中華北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital 2019年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎Stroke associated pneumonia，SAP的概念Stroke 2019;34:975981北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital定義定義 卒中相關(guān)性肺炎Stroke associated pneumonia,SA

2、P是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)炎癥。北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital卒中卒中2周內(nèi)肺炎發(fā)生率周內(nèi)肺炎發(fā)生率北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital卒中相關(guān)性肺炎與預(yù)后卒中相關(guān)性肺炎與預(yù)后Stroke. 2019;34:975-981.北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital肺炎與肺炎與30天病死率天病死率Neurology. 2019;60(4):620-625 p0.001N=14293北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院

3、Beijing Tiantan Hospital卒中相關(guān)性肺炎與病死率卒中相關(guān)性肺炎與病死率Stroke. 2019;34:975-981.124例神經(jīng)ICU的急性卒中患者北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital肺炎與花費(fèi)肺炎與花費(fèi)Neurology. 2019;68(22):1938-1943. 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital引薦引薦 卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該引起臨床工作者的關(guān)注北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital卒中相關(guān)性肺炎的診斷卒中相

4、關(guān)性肺炎的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital臨床診斷臨床診斷 腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并以下2個(gè)以上臨床感染癥狀 發(fā)熱38 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛 肺實(shí)變體征，和或濕羅音 外周血白細(xì)胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital病原學(xué)診斷技術(shù)病原學(xué)診斷技術(shù)北北 京京 天天

5、 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 閾值 敏感性(%) 特異性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital引薦引薦 盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性；北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防免疫抑制是卒中后感染的最重要機(jī)制預(yù)防： 喂養(yǎng)方式 吞咽管理 選擇性消

6、化道凈化 避免預(yù)防性抗生素北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital卒中后免疫抑制卒中后免疫抑制Stroke 2019;38;770-773北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital常用的預(yù)防肺炎的一般方法常用的預(yù)防肺炎的一般方法 洗手 戴手套 戴口罩 穿隔離衣 戴護(hù)目鏡 隔離房間 半臥位或者運(yùn)動(dòng)床 縮短氣管插管 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 經(jīng)口氣管插管 聲門(mén)下吸引 不使用H2受體阻滯劑 不使用質(zhì)子泵抑制劑 胃腸道去污 限制/不使用預(yù)防性抗生素 盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 等等北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tianta

7、n Hospital引薦引薦 卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、積極治療原發(fā)病以降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital預(yù)防卒中后肺炎：喂養(yǎng)的管理預(yù)防卒中后肺炎：喂養(yǎng)的管理管飼營(yíng)養(yǎng)降低肺炎的發(fā)生?準(zhǔn)確判斷喂養(yǎng)管位置體位與肺炎監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital經(jīng)胃管飼營(yíng)養(yǎng)無(wú)法避免肺炎的發(fā)生經(jīng)胃管飼營(yíng)養(yǎng)無(wú)法避免肺炎的發(fā)生 Dziewas R等連續(xù)觀察了100例因吞咽障礙進(jìn)行管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的急性卒中患者，44%的患者發(fā)生了肺炎JNNP 2019;75: 85256. 北北

8、 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital卒中早期使用卒中早期使用PEG-Food試驗(yàn)試驗(yàn)Lancet 2019; 365: 76472北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital小腸喂養(yǎng)仍有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)小腸喂養(yǎng)仍有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)J Parenter Enteral Nutr. 2019 May-Jun;29(3):192-7. 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對(duì)病死率的影響空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對(duì)病死率的影響Intensive Care Med (2019) 3

9、2:639649北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對(duì)空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對(duì)肺炎和誤吸的影響肺炎和誤吸的影響Intensive Care Med (2019) 32:639649北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital 盡管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)幽門(mén)后喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，但是各個(gè)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)北美、歐洲和美國(guó)仍然推薦存在胃排空延遲、胃耐受不良、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者可以考慮小腸喂養(yǎng)。 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;26(6 suppl):S80-S85. Clin Nutr.20

10、19 Apr;25(2):210-23. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2021 33: 122-167. 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital引薦引薦 存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)或者胃排空能力下降的卒中患者使用幽門(mén)后置管進(jìn)行喂養(yǎng)可以降低肺炎的發(fā)生 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital喂養(yǎng)管錯(cuò)位喂養(yǎng)管錯(cuò)位 鼻胃管錯(cuò)位是卒中相關(guān)性肺炎的原因之一，這時(shí)鼻胃管往往是誤入右側(cè)支氣管，特別是昏迷的患者；也可以意外脫出至食道Heart Lung. 1990;19:631-638. Heart Lung

11、. 1993;22:224-225 J Neurosc Nurs. 2019;37:320-325. 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital喂養(yǎng)管位置錯(cuò)誤喂養(yǎng)管位置錯(cuò)誤Tube placement error was defined as tube tip or orifices in the esophagus or intestine (if the tube was supposed to be in the stomach) or tip or orifices in the esophagus or stomach (if the tube

12、 was supposed to be in the intestine.) MCN Am J Matern Child Nurs. 2019;23:234-239. 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital鼻胃管位置錯(cuò)誤鼻胃管位置錯(cuò)誤Nutr Clin Pract. 2019;19:487-495 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan HospitalX線判斷營(yíng)養(yǎng)管的位置線判斷營(yíng)養(yǎng)管的位置 因此我們通過(guò)盲法放置鼻胃管后應(yīng)該使用X-線檢查判斷鼻胃管的位置，然后給予鼻飼藥物或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中如果發(fā)生誤吸或者懷疑導(dǎo)管錯(cuò)

13、位，應(yīng)該再次通過(guò)X線的方法核實(shí)鼻胃管的位置。Nutr Clin Pract. 2019;19:487-495 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital引薦引薦 X線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷或者咳嗽反射消失的患者X線檢查可以避免喂養(yǎng)管錯(cuò)位北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital臥位和半臥位臥位和半臥位(锝锝-m99)Ann Intern Med. 1992;116:540-543. 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital半臥位降低醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生半臥位降低醫(yī)

14、院獲得性肺炎發(fā)生Lancet. 2019 Nov 27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital體位與腦灌注壓體位與腦灌注壓22例腦損傷的患者例腦損傷的患者P0.05P 48hICU stay 72 hours(n1990)Primary outcome:Mortality at day 28Secondary outcomes荷蘭荷蘭13個(gè)個(gè)ICU參與，隨機(jī)對(duì)照多中心研究參與，隨機(jī)對(duì)照多中心研究SDD包括4天靜脈頭孢噻肟治療以及在口咽和胃部局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素E和兩性霉素B。SOD包

15、括僅在口咽部應(yīng)用上述相同的抗生素。(n1904)SOD北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital主要終點(diǎn)和二級(jí)終點(diǎn)主要終點(diǎn)和二級(jí)終點(diǎn)N Engl J Med 2021;360:20-31.北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥N Engl J Med 2021;360:20-31.北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital急性卒中患者的急性卒中患者的SDDAge and Ageing 2019; 35: 4247placebo(n103)SDD:2% (w

16、/v) colistin, 2% (w/v) polymyxin E and 2% (w/v) amphotericin B入院入院24h內(nèi)急性卒中患者內(nèi)急性卒中患者(n100)Primary outcomeSecondary outcomes隨機(jī)對(duì)照雙盲多中心研究隨機(jī)對(duì)照雙盲多中心研究北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital肺炎的發(fā)生率肺炎的發(fā)生率Age and Ageing 2019; 35: 4247P=0.029北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital引薦引薦 卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選

17、擇實(shí)施選擇性口咽部?jī)艋蛘哌x擇性消化道凈化治療北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital預(yù)防卒中后肺炎預(yù)防卒中后肺炎預(yù)防性抗生素預(yù)防性抗生素四個(gè)臨床試驗(yàn)一個(gè)meta分析北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan HospitalMeta分析：感染發(fā)生率分析：感染發(fā)生率Arch Neurol. 2021 Sep;66(9):1076-81. 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan HospitalMeta分析：病死率分析：病死率Arch Neurol. 2021 Sep;66(9):1076-81. 北北 京

18、京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital各國(guó)指南各國(guó)指南 各國(guó)指南都不推薦使用預(yù)抗生素預(yù)防卒中后感染的發(fā)生 2019 AHA 缺血性卒中早期處理指南 2019 ESO 缺血性卒中和TIA指南 2019 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南Stroke. 2019 May;38(5):1655-711.Cerebrovasc Dis. 2019;25(5):457-507. 中華神經(jīng)科雜志.2019北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital引薦引薦 不推薦使用全身性應(yīng)用抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生； 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī)

19、 院院Beijing Tiantan Hospital卒中相關(guān)性肺炎的治療卒中相關(guān)性肺炎的治療北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇可能的病原體可能的病原體推薦的抗生素推薦的抗生素單藥治療單藥治療聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體 綠膿桿菌 肺炎克雷白菌（ESBL+） 不動(dòng)桿菌 MRSA厭氧菌 普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬(wàn)古

20、霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital引薦引薦 廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物 重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略 北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital莫西沙星莫西沙星革蘭氏染色陽(yáng)性球菌革蘭氏染色陰性桿菌厭氧菌北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital厭氧菌的體外敏感性厭氧菌

21、的體外敏感性克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬 9010010040100吉氏擬桿菌 8010010010085脆弱擬桿菌 84.695.396.910093.8卵形擬桿菌 8010093.3100100多形擬桿菌 77.51009510085單形擬桿菌 45959010085普通擬桿菌 76.610093.310083.3梭狀芽孢桿菌 85.7100100100100梭狀芽胞桿菌 78.394.810010089.1梭形桿菌屬 701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100Edmiston CE, et al.

22、Antimicrob Agen Chemother, 2019, 48:10121016北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital兼性厭氧菌的體外敏感性兼性厭氧菌的體外敏感性環(huán)丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎腸球菌 3540302530糞腸球菌 7090806590弗勞地枸櫞酸桿菌 90909010080產(chǎn)氣腸桿菌 9010010010080陰溝腸桿菌 10010010010070大腸桿菌 10010010010090催產(chǎn)克雷白桿菌 10010010010090肺炎克雷伯桿菌 10010010010090摩根(氏)菌10010090

23、100100奇異變形桿菌10010010010090Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2019, 48:10121016北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan Hospital安全性更好安全性更好北北 京京 天天 壇壇 醫(yī)醫(yī) 院院Beijing Tiantan HospitalMAP 研究概述研究概述多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究 比較莫西沙星與氨芐西林比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦舒巴坦(優(yōu)優(yōu)立欣立欣)治療肺膿腫和治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和或吸入性肺炎的療效和安全性安全性莫西沙星組莫西沙星組 莫西沙星莫西沙星400 mg靜脈，每天一次靜脈，每天一次 6天后轉(zhuǎn)為莫西沙星天后轉(zhuǎn)為莫西沙星 400 mg 口服，每天口服，每天一次一次氨芐西林氨芐西林/舒巴坦組舒巴坦組 氨芐西林氨芐西林2 g /舒巴坦舒巴坦1 g 靜脈，每天三靜脈，每天三次次 6天后可轉(zhuǎn)為氨芐西林天后可轉(zhuǎn)為氨芐西林/舒巴坦舒巴坦750