假體周圍感染診療策略

1、Infection of TKATKA術(shù)后感染的診斷和治療策略術(shù)后感染的診斷和治療策略Chen JiaOrthopaedics 22016-10-08我們是否愿意診斷感染傳說鴕鳥為了躲避危險而把頭埋進(jìn)沙子里但是人如果效仿的話就很難生存下來所以我們要勇敢的去懷疑，積極的去處理感染！所以我們要勇敢的去懷疑，積極的去處理感染！假體感染容易診斷嗎？n比較困難n需要具備較高的警覺意識感染診斷n1.竇道與假體相通竇道與假體相通n2.術(shù)前術(shù)前兩次或以上兩次或以上的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，或的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，或者是者是術(shù)前及術(shù)中術(shù)前及術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為同一同一致病菌致病菌感染診斷n3.當(dāng)以下當(dāng)以下6條中

2、符合條中符合4條時條時n A、 ESR和和CRP結(jié)果異常；結(jié)果異常；n B、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計數(shù)升高；、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計數(shù)升高；n C、關(guān)節(jié)液中多核異型白細(xì)胞、關(guān)節(jié)液中多核異型白細(xì)胞PMN%比例升高比例升高n D、在術(shù)中見到假體周圍有膿性分泌物；、在術(shù)中見到假體周圍有膿性分泌物；n E、術(shù)中假體周圍組織或關(guān)節(jié)液中有、術(shù)中假體周圍組織或關(guān)節(jié)液中有1份標(biāo)本培養(yǎng)出份標(biāo)本培養(yǎng)出毒力較強(qiáng)的微生物毒力較強(qiáng)的微生物n F、組織病理學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查5個高倍鏡個高倍鏡400倍視野下中倍視野下中性粒細(xì)胞都超過性粒細(xì)胞都超過5個。個。n如果不符合以上如果不符合以上6點(diǎn)中的點(diǎn)中的4條，僅是高度疑心感染條，僅是高度疑心

3、感染輔助檢查術(shù)前術(shù)中血液學(xué) WBC 、ESR、CRP、PCT 影像學(xué) X線、MRI、CT、PET 、核素掃描關(guān)節(jié)液 白細(xì)胞計數(shù)、分類 革蘭氏染色 細(xì)菌培養(yǎng)組織樣本 病理學(xué)檢查 革蘭氏染色 細(xì)菌培養(yǎng)研究中的方法 超聲波裂解 PCR 光譜分析 白細(xì)胞酯酶 IL6、TNF-aWBC n根本沒有任何價值n感染患者，WBC可能正常n非感染患者，WBC可能升高ESR CRP nESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 時即應(yīng)考慮存在感染n參考價值根本等同n任何對于CRP、ESR誰更有價值的爭論，毫無意義nCRP唯一的優(yōu)勢n早期感染敏感性更高n對于早期感染沒有特異性！降鈣素原PCTn研究發(fā)現(xiàn)P

4、CT可以很好的區(qū)別n感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。n以PCT20 ug/Ln敏感性為85.3，特異性為87.8n對關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷，意義有限意義有限關(guān)節(jié)穿刺 n白細(xì)胞計數(shù)及分類n關(guān)節(jié)液涂片革蘭氏染色n急性感染：價值遠(yuǎn)高于細(xì)菌培養(yǎng)價值遠(yuǎn)高于細(xì)菌培養(yǎng)n慢性感染：價值不如細(xì)菌培養(yǎng)價值不如細(xì)菌培養(yǎng)n關(guān)節(jié)液培養(yǎng)n毋庸置疑，關(guān)節(jié)穿刺是診斷感染的基石基石X線片 n必查負(fù)重位X片確定是否有感染證據(jù)n正側(cè)位n下肢全長n髕骨軸位n感染證據(jù)n出現(xiàn)快速進(jìn)展的假體松動n股骨周圍骨膜下反響n局灶性骨溶解n骨內(nèi)膜侵蝕等征象MRI、CTnMRI、CT在假體感染診斷中價值不高價值不高n不是必要檢查不是必要檢查n但形成竇道后，M

5、RI有助于觀察竇道延伸竇道延伸范圍范圍，確定感染病灶位置病灶位置。組織、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)n金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)n標(biāo)本數(shù)量標(biāo)本數(shù)量n至少至少3個，個，5-6個最正確個最正確術(shù)前明確診斷n大多數(shù)感染都是我們自己造成的！大多數(shù)感染都是我們自己造成的！n早期診斷：臨床表現(xiàn)n紅腫熱痛 切口不愈合n術(shù)后CRP不下降或升高n一般2周降至正常，快的話1周降至正常。ESR對TKA術(shù)后早期感染診斷無參考價值無參考價值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。術(shù)前明確診斷n關(guān)節(jié)穿刺n注意：鑒別淺表還是深部感染n白細(xì)胞計數(shù)，分類n穿刺液找病原菌！涂片n慢性感染：陽性率不如細(xì)菌培養(yǎng)n急性感染：比培養(yǎng)更重要n細(xì)菌培養(yǎng)n急性感染很難

6、找到病原菌術(shù)后應(yīng)用抗菌素慢性感染診斷：困難！n膿液膿液n竇道竇道慢性感染診斷：困難！n 臨床表現(xiàn)：休息痛 夜間痛！n 無菌性松動：活動時疼痛n 血清學(xué)： CRP10mg/L ESR30mm/hrn關(guān)節(jié)穿刺 關(guān)節(jié)液涂片n中性白細(xì)胞計數(shù)1700個/uln中性百分比65%n感染診斷準(zhǔn)確率 98.6%nGhanem，parvizinJBJS，2021n最近AAOS 推薦標(biāo)準(zhǔn)：n中性粒細(xì)胞大于3000個/ul，準(zhǔn)確率80%病原菌培養(yǎng)n相當(dāng)重要！相當(dāng)重要！n假設(shè)找不到病原菌，無論是一期翻修還假設(shè)找不到病原菌，無論是一期翻修還是二期翻修，幾乎都會以復(fù)發(fā)或失敗告是二期翻修，幾乎都會以復(fù)發(fā)或失敗告終！終！病原菌

7、培養(yǎng)n停抗菌素至少兩周！至少兩周！n停藥時間越長越好停藥時間越長越好n僅適用于慢性感染，急性感染不可僅適用于慢性感染，急性感染不可n關(guān)節(jié)液至少取關(guān)節(jié)液至少取6mln需氧菌需氧菌 厭氧菌厭氧菌影響細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的影響因素n1.抗生素使用n2.生物膜的存在n3.培養(yǎng)基n4.培養(yǎng)時n5.Tips抗菌素使用對培養(yǎng)的影響nTrampuzTrampuz：2 2周內(nèi)無論使用何種抗生素，均降低細(xì)菌培周內(nèi)無論使用何種抗生素，均降低細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率養(yǎng)的陽性率; ;nBerbariBerbari：53%53%的陰性患者在進(jìn)展細(xì)菌培養(yǎng)前已經(jīng)承受的陰性患者在進(jìn)展細(xì)菌培養(yǎng)前已經(jīng)承受抗生素治療?？股刂委煛Trampuz

8、 A, Piper KE, Jacobson MJ, et Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Sonication of removed hip and knee al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):654-63.Med. 2007 Aug 16;357(7):654-63

9、.nBerbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 infection. Clin

10、 Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26.Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26.提高陽性率的策略nAAOS關(guān)于膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷和治療的臨床指南中強(qiáng)烈建議，假設(shè)疑心感染，在獲取確定性的診斷之前不使用抗生素。n停用抗生素2周后，獲取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)n該策略是降低細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陰性率的最為有效的方法生物膜的存在n感染時，65%-80%病原體包被在由大分子多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物組成的復(fù)雜生物膜內(nèi)；n可以逃避宿主的免疫系統(tǒng)監(jiān)測；n定植于假體外表和周圍組織；n增加對抗生素的抵抗力1000倍以上。n文獻(xiàn)證實(shí)

11、：生物膜可以被刷掉。培養(yǎng)基n血培養(yǎng)基n提高陽性檢出率n降低污染概率n關(guān)節(jié)外科醫(yī)生無法干預(yù)！關(guān)節(jié)外科醫(yī)生無法干預(yù)！培養(yǎng)時n細(xì)菌可按照別離時間點(diǎn)分為兩類：n早別離型菌落，在培養(yǎng)的7天內(nèi)就可別離出的細(xì)菌；n晚別離型菌落，在培養(yǎng)的第二周內(nèi)別離出的菌落凝固酶陰性的葡萄球菌；n延長培養(yǎng)時間至14天甚至21天，可改善病原微生物的檢出率；Tipsn多標(biāo)本、屢次培養(yǎng)；多標(biāo)本、屢次培養(yǎng)；n假體髓腔內(nèi)或骨假體髓腔內(nèi)或骨-假體界面獲取的組織標(biāo)本細(xì)菌檢出率假體界面獲取的組織標(biāo)本細(xì)菌檢出率更高；更高；n獲取組織標(biāo)本時應(yīng)使用尖刀割取，而不是電刀燒取；獲取組織標(biāo)本時應(yīng)使用尖刀割取，而不是電刀燒??；n獲取的組織標(biāo)本應(yīng)使用無菌器

12、械夾取，并直接轉(zhuǎn)移入獲取的組織標(biāo)本應(yīng)使用無菌器械夾取，并直接轉(zhuǎn)移入培養(yǎng)容器中，防止與手套或鋪巾接觸；培養(yǎng)容器中，防止與手套或鋪巾接觸；n立即送檢，延遲或冰箱保存會導(dǎo)致標(biāo)本脫水，產(chǎn)生假立即送檢，延遲或冰箱保存會導(dǎo)致標(biāo)本脫水，產(chǎn)生假陰性結(jié)果；陰性結(jié)果；n防止使用局麻藥；防止使用局麻藥；提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的策略提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的策略術(shù)術(shù) 前前術(shù)術(shù) 中中培培 養(yǎng)養(yǎng)n在確定或排除在確定或排除感染感染前應(yīng)避免使用抗生前應(yīng)避免使用抗生素素n若已使用，則建議若已使用，則建議停用抗生素停用抗生素2周周n若第一次關(guān)節(jié)穿刺若第一次關(guān)節(jié)穿刺液體培養(yǎng)陰性，可液體培養(yǎng)陰性，可考慮再次關(guān)節(jié)液穿考慮再次關(guān)節(jié)液穿刺刺n術(shù)前并

13、沒有分離得術(shù)前并沒有分離得到病原學(xué)標(biāo)本，則到病原學(xué)標(biāo)本，則應(yīng)避免使用抗生素應(yīng)避免使用抗生素n清創(chuàng)沖洗前獲取標(biāo)清創(chuàng)沖洗前獲取標(biāo)本本n取深部多個軟組織取深部多個軟組織標(biāo)本（標(biāo)本（3-5個）個）；n髓腔內(nèi)，假體髓腔內(nèi)，假體-骨骨接觸界面的組織標(biāo)接觸界面的組織標(biāo)本陽性率較高本陽性率較高n無菌無菌轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移n超聲裂解析出病原超聲裂解析出病原體；體；n快速的轉(zhuǎn)移快速的轉(zhuǎn)移n考慮考慮血培養(yǎng)基血培養(yǎng)基n若細(xì)菌培養(yǎng)較為困若細(xì)菌培養(yǎng)較為困難，細(xì)菌培養(yǎng)基應(yīng)難，細(xì)菌培養(yǎng)基應(yīng)當(dāng)儲存當(dāng)儲存14-21天天病原菌培養(yǎng)n關(guān)節(jié)液抽不出來怎么辦？關(guān)節(jié)液抽不出來怎么辦？n 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水n陽性率大大降低陽性率

14、大大降低n炎性肉芽組織生理鹽水浸泡炎性肉芽組織生理鹽水浸泡30min n假陽性率高假陽性率高n炎性肉芽組織炎性肉芽組織 n污染率低污染率低 真陽性率高真陽性率高n無菌取樣本，防止運(yùn)送過程中污染無菌取樣本，防止運(yùn)送過程中污染n不同培養(yǎng)基需氧及厭氧培養(yǎng)時間不同培養(yǎng)基需氧及厭氧培養(yǎng)時間10-14天，陽天，陽性率會大大提高。性率會大大提高。術(shù)中直接取材陽性率高！n1.術(shù)前穿刺取關(guān)節(jié)液n2.術(shù)中取關(guān)節(jié)液n90%可以培養(yǎng)出病原菌可以培養(yǎng)出病原菌n3.術(shù)中病理組織學(xué)檢查培養(yǎng)結(jié)果陰性 n4.假體浸泡生理鹽水，超聲振波振蕩，送液體培養(yǎng)，陽性率很高！n5.PCR 分子生物學(xué)方法 假設(shè)流程錯誤，假陽性率高感染的分型

15、nTsukayama感染分型 冢山nI型 術(shù)中培養(yǎng)陽性，2個以上標(biāo)本培養(yǎng)陽性n沒有臨床病癥，化驗(yàn)檢查正常n術(shù)前穿刺、書中關(guān)節(jié)液、材料培養(yǎng)陽性n必須是2次或以上 同一種病菌nII型 晚期慢性感染，手術(shù)1一個月以后發(fā)生nIII型 突發(fā)血源播散的感染n拔牙、肺炎、泌尿系感染等n急性、慢性nIV型 急性感染，術(shù)后1個月以內(nèi)發(fā)生急性或慢性感染診斷指標(biāo)急性或慢性感染診斷指標(biāo)急性或慢性感染診斷指標(biāo)急性或慢性感染診斷指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)早期感染（小于早期感染（小于9090天）天）晚期慢性感染（晚期慢性感染（9090天）天）ESR mm/hESR mm/h無意義無意義3030CRP mg/LCRP mg/L100100

16、1010WBCcell/ulWBCcell/ul10,00010,0003,0003,000PMN%PMN%90908080組織學(xué)組織學(xué)5555假體感染的治療n快速積極的診斷快速積極的診斷n最正確治療周期清晰最正確治療周期清晰有效的估算有效的估算治療的方法n單純抗生素n清創(chuàng)保存假體n一期翻修n二期翻修n融合術(shù)n切除成形術(shù)n截肢單純抗生素治療n只能抑制細(xì)菌開展而無法徹底鏟除假體周圍深部感染，其預(yù)后不佳n只能緩解病癥和改善體征，無法根治n幾項(xiàng)多中心研究說明其治愈率很低，最高僅27%n適應(yīng)癥非常窄，不要寄希望于此！單純抗生素治療適應(yīng)癥n目前此方法僅僅適用于同時存在以下情況時：n患者自身情況無法耐受手

17、術(shù)或拒絕手術(shù)治療患者n低毒性細(xì)菌感染：不耐藥的表葡等，耐藥的細(xì)菌不可n病原菌對抗生素敏感n長期口服抗生素治療耐受性良好，對人體毒副作用小n假體無松動：假設(shè)假體松動，必然活動疼痛，無法行走n體內(nèi)其他部位無關(guān)節(jié)假體存在：其他假體也會感染n雙膝TKA THA問題：n膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，高度疑心假體周圍感染n切口持續(xù)滲出n高度疑心感染n持續(xù)性、進(jìn)展性疼痛n我們應(yīng)該應(yīng)用抗菌素抗感染治療嗎？n堅決防止經(jīng)歷性應(yīng)用抗菌素，掩蓋感染的臨床表現(xiàn)，延誤正確的診斷，甚至消除了清創(chuàng)保存假體治療感染的時機(jī)！n疑心關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染時，經(jīng)歷性應(yīng)用抗菌素不僅不能控制感染，反而掩蓋病癥，延遲診斷，貽誤戰(zhàn)機(jī)！n一旦感染診斷明確，只

18、能通過手術(shù)的方式來解決問題，靠應(yīng)用抗菌素百害而無一利！清創(chuàng)保存假體n要點(diǎn)n更換墊片n徹底暴露關(guān)節(jié)前方，利于徹底清創(chuàng)n更換墊片不是目的n不是因?yàn)榫垡蚁┘又馗腥緉關(guān)節(jié)可能松，加厚墊片n徹底清創(chuàng) 不留死角n膿液n炎性組織n壞死組織清創(chuàng)保存假體適應(yīng)癥n感染病癥、體征持續(xù)時間3周以內(nèi)的術(shù)后早期深部感染或急性血源性感染n文獻(xiàn)報道：成功率30-80%n對于慢性感染毫無價值n無假體松動或感染的影像學(xué)改變n軟組織條件好，無大量疤痕及竇道形成n病原體對藥物敏感n陽性球菌：萬古霉素n陰性桿菌：美羅培南n關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)慎重！n清創(chuàng)不徹底，毫無價值！二期翻修-金標(biāo)準(zhǔn)n適應(yīng)癥：n晚期慢性TKA術(shù)后感染，周圍軟組織條件可，伸膝

19、裝置未受損n未及時處理的術(shù)后早期深部感染 或 急性血源性感染超過四周n病原體對藥物敏感n醫(yī)療條件能滿足需要n能耐受屢次手術(shù)禁忌癥n持續(xù)或反復(fù)的頑固性膝關(guān)節(jié)感染n廣泛的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織軟組織及伸膝裝置伸膝裝置受損，膝關(guān)節(jié)翻修已經(jīng)不可能恢復(fù)功能。標(biāo)準(zhǔn)的二期翻修手術(shù)步驟n1.去除假體、骨水泥、異物，徹底清創(chuàng)n2.使用含抗生素骨水泥間隔墊 Spacern3.4-6周非腸道使用敏感抗生素n4.植入新的人工假體Spacern不可依靠不可依靠Spacer治療感染！治療感染！n關(guān)鍵：徹底清創(chuàng)！關(guān)鍵：徹底清創(chuàng)！n作用作用n1.防止膝關(guān)節(jié)軟組織攣縮防止膝關(guān)節(jié)軟組織攣縮n2.緩慢釋放抗菌素緩慢釋放抗菌素注意nSpa

20、cer中應(yīng)混入敏感、不易失活的抗生素n有些抗菌素遇熱失活骨水泥放熱n最常用的萬古霉素萬古霉素和妥布霉素n一期和二期的間隔不應(yīng)太長n一二期間隔6-8周，最長12周n時間太長功能會很差注意n一期術(shù)后反復(fù)穿刺確定無細(xì)菌n白細(xì)胞技術(shù)和分類n穿刺細(xì)菌培養(yǎng)n指標(biāo)都將下降，但仍未達(dá)正常范圍，植入假體嗎？n全世界醫(yī)生都困惑的問題，仍未解決n二期術(shù)中如發(fā)現(xiàn)仍感染，需再次清創(chuàng)放spacern二期采用穩(wěn)定假體n保證功能n關(guān)節(jié)穩(wěn)定抑制細(xì)菌生長n一二期之間長期6-8W應(yīng)用靜脈抗生素，小心真菌生長二期翻修效果？n盡管二期翻修是金標(biāo)準(zhǔn)，但其結(jié)果并沒沒有想象中那么好有想象中那么好，相比一期翻修沒有明顯的優(yōu)勢。n之前有過沖洗或

21、清創(chuàng)的患者，二期翻修的失敗率很高！可達(dá)34%！二期翻修 危險因素n細(xì)菌培養(yǎng)陰性n耐甲氧西林葡萄球菌n手術(shù)時間長 失敗率非常高！失敗率非常高！一期翻修 one stage implant exchangen適應(yīng)癥與禁忌癥：與二期翻修根本一樣n相對禁忌癥2021費(fèi)城感染會議n術(shù)前沒找到病原菌n根本都會失敗n有竇道n皮膚及軟組織條件差n沒有經(jīng)歷的醫(yī)生最好不要選擇n但是，具體取決于醫(yī)師和患者。一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn)n1.清創(chuàng)、去除假體n方法與二期翻修大致一樣，但更為激進(jìn)n去除所有人工關(guān)節(jié)假體、骨水泥、縫線等異物材料n完全去除壞死組織、滑膜、增生的炎性瘢痕組織，直至正常的肌肉、肌腱和前后關(guān)節(jié)囊n尤其注意

22、后關(guān)節(jié)囊的清創(chuàng)n最大的難點(diǎn) 徹底！一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn)n沖洗和消毒n大量生理鹽水、雙氧水沖洗n再次仔細(xì)切除殘留壞死組織和異物n碘伏浸泡，創(chuàng)面內(nèi)填塞碘伏紗布n暫時無菌貼膜覆蓋關(guān)閉切口n重新消毒鋪單更換手術(shù)衣手套重新一次n所有手術(shù)單、器械、衣服、手套全部換新n再次大量生理鹽水沖洗一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn)n植入新假體n除非骨缺損破壞很少，一般均需采用帶延長柄髁限制性假體n使用抗生素骨水泥固定n骨缺損：盡量使用抗生素骨水泥填充，減少異體骨和金屬墊塊使用，防止異物過多。關(guān)節(jié)融合術(shù)nTKA失敗的補(bǔ)救措施n去除感染、減輕疼痛、提供穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)n研究顯示：n關(guān)節(jié)融合和二期翻修術(shù)從Oxford評分來開，效果無顯著差異，而且其疼痛發(fā)生