肺炎結(jié)構(gòu)的改變

1、1肺 炎pneumonia2總總 論論3定義定義definition流行病學(xué)流行病學(xué)epidemiology發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制pathogenesy病因及分類病因及分類etiological factoro and to classify常見(jiàn)肺炎常見(jiàn)肺炎common pneumonia常用抗生素常用抗生素commonly used antibiotics總論總論4肺炎肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)最常

2、見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。染性疾病之一。近年來(lái)，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗生素和有效的疫苗，近年來(lái)，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。5流行病學(xué)受感染人群結(jié)構(gòu)的改變受感染人群結(jié)構(gòu)的改變( (社會(huì)人口老齡化、吸煙、社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下) )感染病原菌的變遷感染病原菌的變遷肺炎致病菌的復(fù)雜化肺炎致病菌的復(fù)雜化抗生素使用不當(dāng)抗生素使用不當(dāng)細(xì)菌耐藥菌株的增加細(xì)菌耐藥菌株的增加臨床表現(xiàn)不典型者增多臨床表現(xiàn)不典型者增多 死亡率增加死亡率增加總論總論6發(fā)病

3、機(jī)制nosogenesis總論總論多種因素多種因素一一. .解剖分類解剖分類 1.1.大葉性肺炎：大葉性肺炎： 肺炎分類肺炎分類三、患病環(huán)境分類三、患病環(huán)境分類 1 1社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 2 2醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 常見(jiàn)致病菌常見(jiàn)致病菌： 1、患者、患者年輕、病程短年輕、病程短，既往，既往健康情況良好、無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，健康情況良好、無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，或未曾應(yīng)用大量、多種抗菌素治療者：或未曾應(yīng)用大量、多種抗菌素治療者：1、大片狀密度增高影、大片狀密度增高影2、小片狀、斑點(diǎn)狀影，沿支氣管分布、小片狀、斑點(diǎn)狀影，沿支氣管分布3、雙肺散在斑點(diǎn)影，其內(nèi)有網(wǎng)紋，大小

4、不、雙肺散在斑點(diǎn)影，其內(nèi)有網(wǎng)紋，大小不等，分布均勻等，分布均勻 肺炎的病程肺炎的病程710天，治療及時(shí)，處理得當(dāng)可完天，治療及時(shí)，處理得當(dāng)可完全吸收。全吸收。2、：比較常見(jiàn)，有時(shí)形成膿胸。：比較常見(jiàn)，有時(shí)形成膿胸。4、其他如、其他如等。等。1、血常規(guī)：、血常規(guī)：WBC、N%升高升高2、少數(shù)病人血培養(yǎng)可獲陽(yáng)性、少數(shù)病人血培養(yǎng)可獲陽(yáng)性3、痰或其他分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性、痰或其他分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性 （1）誘因 （2）臨床癥狀（3）X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查血象正常：病毒性肺炎嗜酸細(xì)胞高：過(guò)敏性軍團(tuán)菌抗體1：80以上：軍團(tuán)菌肺炎冷凝集試驗(yàn)1：32以上：支原體肺炎32抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。抗感染治療是肺炎治療

5、的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療:主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素；的抗生素；抗病原體治療抗病原體治療:根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。生素。根據(jù)患者的年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、是否有誤根據(jù)患者的年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗生素和間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。給藥途徑

6、。33 青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等。和喹諾酮類等。老年人、有基礎(chǔ)疾病老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。酯類或氨基糖苷類。醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青內(nèi)

7、酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。霉烯類。34重癥肺炎重癥肺炎的治療首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足的治療首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。量、聯(lián)合用藥。社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過(guò)敏者用喹諾酮類聯(lián)劑、碳青霉烯類；青霉素過(guò)敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。合氨基糖苷類。醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類

8、的任何一種，必內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素。要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素。35抗生素治療后抗生素治療后4872小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)，治療，治療有效表現(xiàn)有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。線胸片病灶吸收較遲。用藥用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改善。主要原因可能為：小時(shí)后癥狀無(wú)改善。主要原因可能為：藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿

9、主因素出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑如免疫抑制制)；非感染性疾病誤診為肺炎；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。藥物熱。36常見(jiàn)肺炎及治療常見(jiàn)肺炎及治療致病菌致病菌癥狀、體征癥狀、體征X X線征象線征象首選抗生素首選抗生素其它選擇其它選擇肺炎球菌肺炎球菌急起病、寒戰(zhàn)高熱、銹急起病、寒戰(zhàn)高熱、銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體色痰、胸痛、肺實(shí)變體征征肺葉或肺段實(shí)變，肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞無(wú)空洞青霉素青霉素G G紅霉素、林可霉素、一代頭孢（頭紅霉素、林可霉素、一代頭孢（頭孢噻吩、頭孢唑啉）、氟喹諾酮類孢噻吩、頭孢唑啉）、氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）葡萄球菌葡萄球菌急起病、寒

10、戰(zhàn)高熱、膿急起病、寒戰(zhàn)高熱、膿血痰、毒血癥明顯血痰、毒血癥明顯肺葉或小葉浸潤(rùn)，肺葉或小葉浸潤(rùn)，多變，早期空洞，多變，早期空洞，膿胸、肺氣囊膿胸、肺氣囊耐酶青霉素（苯耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西唑西林、氯唑西林）林）+ +氨基甙類氨基甙類青霉素青霉素G G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢扶新、可林霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢扶新、可林霉素、萬(wàn)古霉素、紅霉素、優(yōu)立新、多粘菌素紅霉素、優(yōu)立新、多粘菌素B B、奧、奧格門丁格門丁克雷白桿克雷白桿菌菌急起病、寒戰(zhàn)高熱、全急起病、寒戰(zhàn)高熱、全身衰竭、痰稠，可磚紅身衰竭、痰稠，可磚紅色、膠胨狀色、膠胨狀肺小葉實(shí)變、蜂窩肺小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、葉間隙下?tīng)?/p>

11、膿腫、葉間隙下墜墜氨基甙類氨基甙類+ +半合成半合成廣譜青霉素（如廣譜青霉素（如哌拉西林）哌拉西林）二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優(yōu)立二、三代頭孢、氟喹諾酮類、優(yōu)立新新綠膿桿菌綠膿桿菌院內(nèi)感染、毒血癥狀明院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、痰膿，可呈蘭綠色顯、痰膿，可呈蘭綠色彌漫性支氣管肺炎彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫、早期膿腫同上同上頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類頭孢哌酮、頭孢他定、氟喹諾酮類、亞胺培南、亞胺培南大腸桿菌大腸桿菌原有慢性病、發(fā)熱、膿原有慢性病、發(fā)熱、膿痰、呼吸困難痰、呼吸困難支氣管肺炎膿腔、支氣管肺炎膿腔、膿胸膿胸同上同上氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素氟喹諾酮類、三代頭孢、多粘菌素流感桿菌流感

12、桿菌似急性肺炎、高熱、呼似急性肺炎、高熱、呼吸困難、衰竭吸困難、衰竭支氣管肺炎、肺葉支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無(wú)空洞實(shí)變、無(wú)空洞氨芐西林氨芐西林阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢阿莫西林、二、三代頭孢（如頭孢扶辛）優(yōu)立新、氯霉素扶辛）優(yōu)立新、氯霉素+ +氨基甙類氨基甙類、氧氟沙星、奧格門丁、氧氟沙星、奧格門丁軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對(duì)緩脈高熱、肌痛、相對(duì)緩脈下葉斑片狀浸潤(rùn)、下葉斑片狀浸潤(rùn)、進(jìn)展迅速、無(wú)空洞進(jìn)展迅速、無(wú)空洞紅霉素紅霉素利福平、四環(huán)素、利福平、四環(huán)素、COSMZCOSMZ厭氧菌厭氧菌吸入感染、高熱、痰臭吸入感染、高熱、痰臭、毒血癥狀明顯、毒血癥狀明顯支氣管肺炎、膿胸支氣管肺炎、膿胸、膿氣

13、胸、多發(fā)性、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫肺膿腫青霉素青霉素G G可林霉素、甲硝唑、優(yōu)立新、奧格可林霉素、甲硝唑、優(yōu)立新、奧格門丁門丁支原體支原體緩起病、可小流行、發(fā)緩起病、可小流行、發(fā)熱、乏力、肌痛熱、乏力、肌痛下葉間質(zhì)性、支氣下葉間質(zhì)性、支氣管肺炎，管肺炎，3434周自行周自行消散消散紅霉素紅霉素四環(huán)素族四環(huán)素族念珠菌、念珠菌、曲菌曲菌久用廣譜抗生素或免疫久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史、起病緩、粘抑制劑史、起病緩、粘痰痰兩肺中下野紋理加兩肺中下野紋理加深、空洞內(nèi)可有曲深、空洞內(nèi)可有曲菌球菌球氟康唑、兩性霉氟康唑、兩性霉素素B B氟胞嘧啶、酮康唑氟胞嘧啶、酮康唑總論總論37 【預(yù)防】【預(yù)防】加強(qiáng)體育鍛煉

14、，增強(qiáng)體質(zhì)。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。年齡大于年齡大于65歲者可注射流感疫苗。歲者可注射流感疫苗。對(duì)年齡大于對(duì)年齡大于65歲或不足歲或不足65歲但有心血管歲但有心血管病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者免疫抑制者(如如HIV感染、腎衰竭、器官感染、腎衰竭、器官移植受者等移植受者等)可注射肺炎疫苗?？勺⑸浞窝滓呙?。38肺炎各論肺炎各論第一節(jié)第一節(jié) 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎39 病例導(dǎo)入 病人，男，病人，男，2222歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)達(dá)4040，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。檢，伴咳嗽、

15、胸痛，咳鐵銹色痰。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，呼吸急促，T39.7T39.7，P102P102次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，BP100/70 mmHgBP100/70 mmHg，右下肺部聞及管狀呼，右下肺部聞及管狀呼吸音；吸音；X X線示：右下肺大片狀陰影，呈肺段線示：右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見(jiàn)肺炎球菌。初步診斷為：分布；痰涂片可見(jiàn)肺炎球菌。初步診斷為：肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。 40 病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉、為什么

16、診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎？性肺炎？2、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是本病的主要臨床表現(xiàn)嗎？本病的主要臨床表現(xiàn)嗎？3、X線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎？線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎？41定義：肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的定義：肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的急性肺泡（急性肺泡（肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)）炎癥，占社區(qū)獲得性肺炎）炎癥，占社區(qū)獲得性肺炎的的首首位。位。發(fā)展發(fā)展：肺泡：肺泡肺段或肺大葉肺段或肺大葉 發(fā)病年齡：青壯年發(fā)病年齡：青壯年病程：病程：5 10天，冬春季節(jié)多發(fā)天，冬春季節(jié)多發(fā)臨床表現(xiàn)：起病急、寒戰(zhàn)高熱、胸臨床表現(xiàn)：起病急、寒戰(zhàn)高熱、胸 痛、咳嗽、

17、咳鐵銹色痰、痛、咳嗽、咳鐵銹色痰、 呼吸困難呼吸困難42一、病因與發(fā)病機(jī)制一、病因與發(fā)病機(jī)制 43（一）病因（一）病因 肺炎球菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，常成對(duì)肺炎球菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，常成對(duì)（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌），菌體外莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量直接菌），菌體外莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量直接影響其毒力的大小。影響其毒力的大小。44肺炎球菌吸至下呼吸道肺炎球菌吸至下呼吸道誘因：誘因：淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等細(xì)菌莢膜多糖體作用組織，引起肺泡壁充細(xì)菌莢膜多糖體作用組織，引起肺泡壁充血水腫，迅速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出血水腫，迅速出

18、現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出含菌滲出液經(jīng)含菌滲出液經(jīng)CohnCohn孔蔓延至肺段或肺葉孔蔓延至肺段或肺葉肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，肺炎球菌為上呼吸道正常菌群， 只有當(dāng)只有當(dāng)機(jī)體免疫功能降低機(jī)體免疫功能降低時(shí)發(fā)病。時(shí)發(fā)病。（二）發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制45病理變化與臨床聯(lián)系病理變化與臨床聯(lián)系部位：一般發(fā)生在單側(cè)肺，多見(jiàn)于部位：一般發(fā)生在單側(cè)肺，多見(jiàn)于 左肺下葉，其次為右肺下葉。左肺下葉，其次為右肺下葉。病變發(fā)展具有明確的時(shí)間階段性，典型的病變發(fā)展具有明確的時(shí)間階段性，典型的大葉性肺炎，病變發(fā)展過(guò)程可分四期。大葉性肺炎，病變發(fā)展過(guò)程可分四期。46(1)(1)充血水腫期充血水腫期(1-2d)(1-2d)鏡下

19、觀：鏡下觀： 肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔較多的漿液，少量紅肺泡腔較多的漿液，少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。細(xì)胞和白細(xì)胞。 4748病變的肺葉腫大，病變的肺葉腫大，重量增加，暗紅重量增加，暗紅色，切面能擠出色，切面能擠出多量泡沫狀血性多量泡沫狀血性漿液。漿液。 肉眼觀肉眼觀： 49臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽，咯淡紅色泡沫痰，呼高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽，咯淡紅色泡沫痰，呼吸急促吸急促聽(tīng)診可聞及濕啰音聽(tīng)診可聞及濕啰音X線檢查病變部位見(jiàn)淡薄而均勻陰影線檢查病變部位見(jiàn)淡薄而均勻陰影 滲出物中可檢出肺炎雙球菌滲出物中可檢出肺炎雙球菌 50(2)(2)紅色肝樣變期紅色肝樣變期(3-4d)(

20、3-4d) 鏡下觀：鏡下觀： 肺泡壁毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血，肺泡壁毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)有大量的紅細(xì)胞和纖肺泡腔內(nèi)有大量的紅細(xì)胞和纖維素和一定數(shù)量的中性粒細(xì)胞維素和一定數(shù)量的中性粒細(xì)胞及少量的巨噬細(xì)胞。及少量的巨噬細(xì)胞。 5152病變肺葉腫病變肺葉腫大，重量增大，重量增加，色暗紅，加，色暗紅，質(zhì)實(shí)如肝，質(zhì)實(shí)如肝，切面呈粗顆切面呈粗顆粒狀粒狀肉眼觀肉眼觀： 53寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯鐵銹色痰、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯鐵銹色痰、呼吸困難、紫紺、胸痛呼吸困難、紫紺、胸痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：體檢病變部位呈典型肺實(shí)變體癥體檢病變部位呈典型肺實(shí)變體癥 X線檢查見(jiàn)大片致密陰影線檢查見(jiàn)大片致密陰影 滲出物中可

21、檢出多量肺炎雙球菌滲出物中可檢出多量肺炎雙球菌 54右肺中葉見(jiàn)右肺中葉見(jiàn)大片致密陰大片致密陰影細(xì)胞、漿影細(xì)胞、漿細(xì)胞侵潤(rùn)細(xì)胞侵潤(rùn) 55(3)(3)灰色肝樣變期灰色肝樣變期(5-6d)(5-6d)鏡下觀：鏡下觀： 肺泡壁毛細(xì)血管受壓狹窄或封肺泡壁毛細(xì)血管受壓狹窄或封閉，充血不明顯，肺泡腔內(nèi)充閉，充血不明顯，肺泡腔內(nèi)充滿纖維素網(wǎng)和大量中性粒細(xì)胞滿纖維素網(wǎng)和大量中性粒細(xì)胞及一些巨噬細(xì)胞。及一些巨噬細(xì)胞。 5657肺葉腫大，肺葉腫大，色灰白，切色灰白，切面干燥，顆面干燥，顆粒狀，質(zhì)實(shí)粒狀，質(zhì)實(shí)如肝故名。如肝故名。 肉眼觀肉眼觀： 58臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 與紅肝期相似，痰呈膿性，缺與紅肝期相似，痰呈膿性

22、，缺氧有所改善氧有所改善 滲出物中不易檢出肺炎雙球菌滲出物中不易檢出肺炎雙球菌 59(4)(4)溶解消散期溶解消散期(7d-)(7d-) 中性粒細(xì)胞大部分崩解壞死，中性粒細(xì)胞大部分崩解壞死，巨噬細(xì)胞明顯增多，肺泡腔巨噬細(xì)胞明顯增多，肺泡腔內(nèi)滲出物溶解液化，被咳出，內(nèi)滲出物溶解液化，被咳出，吞噬，吸收。吞噬，吸收。 鏡下觀：鏡下觀：6061病變肺葉逐漸變?yōu)辄S色，質(zhì)地病變肺葉逐漸變?yōu)辄S色，質(zhì)地變軟，切面顆粒狀外觀消失，變軟，切面顆粒狀外觀消失，擠壓時(shí)有膿樣液狀物流出。擠壓時(shí)有膿樣液狀物流出。 肉眼觀肉眼觀：62臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：體溫下降，又可聞濕羅音，肺實(shí)體溫下降，又可聞濕羅音，肺實(shí)變體征消失變體

23、征消失 病變區(qū)陰影密度漸減低，透病變區(qū)陰影密度漸減低，透亮度漸增加亮度漸增加 63大葉性肺炎時(shí)，有大量中性粒細(xì)胞，但大葉性肺炎時(shí)，有大量中性粒細(xì)胞，但肺組織常無(wú)壞死，肺泡壁結(jié)構(gòu)也無(wú)破壞，肺組織常無(wú)壞死，肺泡壁結(jié)構(gòu)也無(wú)破壞，愈復(fù)后可完全恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能。愈復(fù)后可完全恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能。 說(shuō)明：說(shuō)明：上述為典型經(jīng)過(guò)，只在未經(jīng)治療的病例上述為典型經(jīng)過(guò)，只在未經(jīng)治療的病例才能見(jiàn)到。才能見(jiàn)到。同一大葉病變可處于不同時(shí)期。同一大葉病變可處于不同時(shí)期。 64二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人發(fā)病前有受涼、淋雨、多數(shù)病人發(fā)病前有受涼、淋雨、疲勞、病毒感染等疲勞、病毒感染等誘因誘因，大部，大部分有上呼吸道感染

24、的前驅(qū)癥狀。分有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。65癥狀癥狀 (一一)全身癥狀全身癥狀 起病急驟，寒戰(zhàn)，起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱高熱，體溫可在數(shù)小時(shí)上，體溫可在數(shù)小時(shí)上升至升至3940C，多呈，多呈稽留熱稽留熱，伴有全身酸痛、，伴有全身酸痛、疲乏無(wú)力。疲乏無(wú)力。部分病人有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等部分病人有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化消化道癥狀道癥狀，在下葉波及膈胸膜時(shí)可有，在下葉波及膈胸膜時(shí)可有上腹痛上腹痛，少數(shù)病人疼痛劇烈類似急腹癥。少數(shù)病人疼痛劇烈類似急腹癥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志神志模糊、煩躁不安、嗜睡、模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。譫妄、昏迷等。66 (二二)呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀

25、主要為主要為咳嗽、咳痰和胸痛咳嗽、咳痰和胸痛。初起為干咳或伴有少量粘液痰，初起為干咳或伴有少量粘液痰，2-3天后常天后常有有鐵銹色痰鐵銹色痰，在第，在第4-5天轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，天轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，至消散期有較多量的稀薄淡黃色痰。至消散期有較多量的稀薄淡黃色痰。胸膜受累可有胸痛，常為刺痛，咳嗽、深胸膜受累可有胸痛，常為刺痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重，患側(cè)臥位時(shí)減輕。呼吸時(shí)加重，患側(cè)臥位時(shí)減輕。67體征體征病人呈病人呈急性熱病容急性熱病容，面頰緋紅，皮膚灼熱、，面頰緋紅，皮膚灼熱、干燥，呼吸困難，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，干燥，呼吸困難，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，約約1/3的病人出現(xiàn)的病人出現(xiàn)口鼻周圍單純皰疹?？?/p>

26、鼻周圍單純皰疹。有敗血癥者皮膚、粘膜可出現(xiàn)有敗血癥者皮膚、粘膜可出現(xiàn)出血點(diǎn)出血點(diǎn)，鞏膜鞏膜黃染黃染。累及腦膜可有頸抵抗及出現(xiàn)病理反射。累及腦膜可有頸抵抗及出現(xiàn)病理反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。心率增快，有時(shí)心律不齊。68肺部早期僅有輕度叩診濁音，呼吸音減弱；肺部早期僅有輕度叩診濁音，呼吸音減弱；實(shí)變期有實(shí)變期有典型體征典型體征如如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)及叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)及病理性支氣管呼吸音病理性支氣管呼吸音等；消散期可聞及等；消散期可聞及濕羅濕羅音音。胸膜受累可聞及胸膜摩擦音。胸膜受累可聞及胸膜摩擦音。注意注意：由于抗菌藥物的早期應(yīng)用，上述典型癥：由于抗菌藥物的早期應(yīng)用，上述典型癥狀、體征目前已

27、不多見(jiàn)，部分病人尤其是老狀、體征目前已不多見(jiàn)，部分病人尤其是老年人常缺乏呼吸道癥狀而僅有消化道或神經(jīng)年人常缺乏呼吸道癥狀而僅有消化道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)注意鑒別。系統(tǒng)癥狀，應(yīng)注意鑒別。69 并發(fā)癥并發(fā)癥 一、感染性休克一、感染性休克 是由于嚴(yán)重的毒血癥或菌血是由于嚴(yán)重的毒血癥或菌血癥所致微循環(huán)障礙而引起的休克，病人表現(xiàn)癥所致微循環(huán)障礙而引起的休克，病人表現(xiàn)四肢濕冷、發(fā)紺、血壓下降，心率增快、少四肢濕冷、發(fā)紺、血壓下降，心率增快、少尿、意識(shí)障礙、煩躁不安、譫妄甚至昏迷尿、意識(shí)障礙、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，血?dú)夥治隹捎醒獨(dú)夥治隹捎泻粑詨A中毒及代謝性酸中毒呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒，常稱之為常稱之為

28、中毒型或休克型肺炎。中毒型或休克型肺炎。70 二、滲出性胸膜炎二、滲出性胸膜炎 部分病人可伴發(fā)纖維素部分病人可伴發(fā)纖維素性胸膜炎，少量胸水隨病情好轉(zhuǎn)自行吸收，性胸膜炎，少量胸水隨病情好轉(zhuǎn)自行吸收，胸水量多時(shí)需抽液；個(gè)別病人繼發(fā)其他化膿胸水量多時(shí)需抽液；個(gè)別病人繼發(fā)其他化膿菌感染而并發(fā)膿胸。菌感染而并發(fā)膿胸。 三、中毒性心肌炎三、中毒性心肌炎 出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心力衰竭。常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心力衰竭。 四、中毒性腦病四、中毒性腦病 可出現(xiàn)頭痛、譫妄、幻覺(jué)、可出現(xiàn)頭痛、譫妄、幻覺(jué)、昏迷、驚厥等，伴腦膜刺激征?；杳?、驚厥等，伴腦膜刺激征。71 實(shí)驗(yàn)室和其他檢

29、查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一、血常規(guī)一、血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高增高可達(dá)可達(dá)(10-30)109/L，分類中性粒細(xì)胞在分類中性粒細(xì)胞在80以上，可有核左移或胞漿內(nèi)以上，可有核左移或胞漿內(nèi)中毒顆粒。老年病人有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)不高，但中性中毒顆粒。老年病人有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)不高，但中性粒細(xì)胞比例仍增高。粒細(xì)胞比例仍增高。 二、痰二、痰 痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無(wú)菌，在漱口痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無(wú)菌，在漱口后取深部咳出的黃色或后取深部咳出的黃色或鐵銹色痰鐵銹色痰，最好在用藥之前，最好在用藥之前采集，避免污染。痰涂片可見(jiàn)成對(duì)的革蘭染色陽(yáng)性采集，避免污染。痰涂片可見(jiàn)成對(duì)的革蘭染色陽(yáng)性球菌，細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎鏈球

30、菌。球菌，細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。三、血培養(yǎng)三、血培養(yǎng) 有有20的重癥肺炎血培養(yǎng)陽(yáng)性，為菌血的重癥肺炎血培養(yǎng)陽(yáng)性，為菌血癥所致。癥所致。四、血?dú)夥治黾把瘷z查四、血?dú)夥治黾把瘷z查 可有低氧血癥和酸堿平可有低氧血癥和酸堿平衡失調(diào)。衡失調(diào)。72 五、五、X線檢查線檢查 在在充血期充血期僅有肺紋理增重，或在病變的葉或僅有肺紋理增重，或在病變的葉或段出現(xiàn)淡薄、均勻的陰影；段出現(xiàn)淡薄、均勻的陰影；實(shí)變期實(shí)變期病變部位有大片均勻致密的陰影，常病變部位有大片均勻致密的陰影，常以葉間胸膜為界，邊界清楚；以葉間胸膜為界，邊界清楚；消散期消散期陰影密度逐漸減低，透亮度逐漸增加，陰影密度逐漸減低，透亮度逐漸增加

31、，呈現(xiàn)大小不等的小片狀陰影，隨后出現(xiàn)條索呈現(xiàn)大小不等的小片狀陰影，隨后出現(xiàn)條索狀陰影。狀陰影。2-3周后陰影完全吸收。周后陰影完全吸收。極少數(shù)病人陰影消散不全可演變?yōu)闄C(jī)化性肺極少數(shù)病人陰影消散不全可演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。還可有肋膈角變鈍及少量胸腔積液。炎。還可有肋膈角變鈍及少量胸腔積液。73典型癥狀和肺實(shí)變體征典型癥狀和肺實(shí)變體征胸部胸部X線大片狀均勻致密陰影線大片狀均勻致密陰影痰檢測(cè)到肺炎球菌痰檢測(cè)到肺炎球菌 診斷診斷診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷74*診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)：有受涼、淋雨或上呼吸道感染等誘因；有受涼、淋雨或上呼吸道感染等誘因；急性起病，高熱、寒戰(zhàn)；急性起病，高熱、寒戰(zhàn)；咳嗽、咳鐵銹色痰

32、或粘液膿性痰、氣急、咳嗽、咳鐵銹色痰或粘液膿性痰、氣急、胸痛；胸痛；具備肺實(shí)變的體征或有水泡音；具備肺實(shí)變的體征或有水泡音；x線可見(jiàn)葉、段性均勻的大片密度增高陰影；線可見(jiàn)葉、段性均勻的大片密度增高陰影；白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高；血或痰培養(yǎng)出肺炎鏈球菌可確診，早期應(yīng)血或痰培養(yǎng)出肺炎鏈球菌可確診，早期應(yīng)用抗菌藥物可影響細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率。用抗菌藥物可影響細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率。75鑒別診斷鑒別診斷(一一)其他感染性肺炎其他感染性肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎臨床表現(xiàn)重，痰量較多且臨床表現(xiàn)重，痰量較多且為膿性，可因敗血癥而伴有多發(fā)遷徙性膿腫，為膿性，可因敗血

33、癥而伴有多發(fā)遷徙性膿腫，x線表現(xiàn)常伴有單個(gè)或多個(gè)膿腫。線表現(xiàn)常伴有單個(gè)或多個(gè)膿腫。革蘭陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎常發(fā)生于老年、慢性疾病的常發(fā)生于老年、慢性疾病的病人，多數(shù)為院內(nèi)感染。病人，多數(shù)為院內(nèi)感染。病毒或支原體肺炎病毒或支原體肺炎的病情通常較輕，血白細(xì)胞的病情通常較輕，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常無(wú)明顯增高。計(jì)數(shù)常無(wú)明顯增高。76 (二二)急性肺膿腫急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭但隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭 痰，痰，x線顯示膿腔線顯示膿腔及液平面。致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷及液平面。致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白

34、桿菌或其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌，病程長(zhǎng)，完白桿菌或其他革蘭陰性桿菌、厭氧菌，病程長(zhǎng)，完全吸收需全吸收需8周以上。周以上。(三三)肺結(jié)核肺結(jié)核 浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核與輕型肺炎癥狀相似，但前者起病緩與輕型肺炎癥狀相似，但前者起病緩慢，全身癥狀如高熱不明顯，慢，全身癥狀如高熱不明顯，x線表現(xiàn)多在肺尖。線表現(xiàn)多在肺尖。干酪性肺炎干酪性肺炎也可表現(xiàn)高熱、乏力等癥狀，但病程較也可表現(xiàn)高熱、乏力等癥狀，但病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)，x線顯示在高密度陰影中可見(jiàn)不規(guī)則的多個(gè)空洞線顯示在高密度陰影中可見(jiàn)不規(guī)則的多個(gè)空洞或?qū)?cè)播散病灶，痰細(xì)菌檢查可找到抗酸桿菌，抗或?qū)?cè)播散病灶，痰細(xì)菌檢查可找到抗酸桿菌，抗感染治療無(wú)效。感染

35、治療無(wú)效。77 (四四)支氣管肺病支氣管肺病 少數(shù)周圍型肺癌的少數(shù)周圍型肺癌的x線影像與肺炎相似，但線影像與肺炎相似，但通常無(wú)明顯急性感染中毒通常無(wú)明顯急性感染中毒 癥狀，血白細(xì)胞癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。中心型肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎中心型肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎呈葉段分布，其呈葉段分布，其特征為有效抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，特征為有效抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或消散后反復(fù)出現(xiàn)，伴肺門影增大，應(yīng)行或消散后反復(fù)出現(xiàn)，伴肺門影增大，應(yīng)行CT、纖維支氣管鏡、痰脫落細(xì)胞等檢查確診。纖維支氣管鏡、痰脫落細(xì)胞等檢查確診。78 治治 療療 一、一般治

36、療一、一般治療 （支持對(duì)癥支持對(duì)癥）臥床休息，多飲水，每日臥床休息，多飲水，每日l(shuí)2L,確有失水者確有失水者可輸液，保持尿比重在可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保以下，血清鈉保持在持在145mmolL以下。嚴(yán)密觀察生命體征以下。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)休克指征。的變化，及早發(fā)現(xiàn)休克指征。物理降溫為主，如酒精擦浴、冰袋冷敷等。物理降溫為主，如酒精擦浴、冰袋冷敷等。呼吸困難及發(fā)紺明顯者鼻導(dǎo)管吸氧。呼吸困難及發(fā)紺明顯者鼻導(dǎo)管吸氧。劇烈胸痛者，可用少量鎮(zhèn)痛藥。劇烈胸痛者，可用少量鎮(zhèn)痛藥。79有刺激性干咳者可給予可待因有刺激性干咳者可給予可待因1530mg口服，口服，痰多的用祛痰劑如氯

37、化銨、鹽酸氨溴索痰多的用祛痰劑如氯化銨、鹽酸氨溴索15-30mg口服或靜脈滴注，一日口服或靜脈滴注，一日2-3次。次。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或或水合氯醛水合氯醛11.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。80 二、抗菌素治療二、抗菌素治療 輕癥輕癥首選青霉素首選青霉素G，80萬(wàn)萬(wàn)U肌內(nèi)注射，肌內(nèi)注射，q8h。重癥可給重癥可給240-480萬(wàn)萬(wàn)U靜滴，靜滴，Bid，或改用第一、，或改用第一

38、、二代頭孢菌素，如頭孢唑啉鈉二代頭孢菌素，如頭孢唑啉鈉2-3g靜滴，靜滴， Bid 。對(duì)青霉素過(guò)敏者，輕癥可用紅霉素對(duì)青霉素過(guò)敏者，輕癥可用紅霉素0.5g口服，口服，q6h，或，或1.5g/d靜滴；亦可用潔霉素或氟喹諾靜滴；亦可用潔霉素或氟喹諾酮類藥物治療。酮類藥物治療。若抗菌藥物選擇合理，一般用藥若抗菌藥物選擇合理，一般用藥3天開(kāi)始退熱，天開(kāi)始退熱，退熱退熱3天即可停止靜脈用藥改為口服，至血常天即可停止靜脈用藥改為口服，至血常規(guī)恢復(fù)正常、臨床癥狀明顯改善停藥。規(guī)恢復(fù)正常、臨床癥狀明顯改善停藥。8182 三、休克型肺炎的治療三、休克型肺炎的治療 休克型肺炎是以微循環(huán)功能嚴(yán)重障礙為主要休克型肺炎

39、是以微循環(huán)功能嚴(yán)重障礙為主要表現(xiàn)的重癥肺炎，是由感染造成的毒血癥直表現(xiàn)的重癥肺炎，是由感染造成的毒血癥直接損害微循環(huán)功能及損害心肌而使心輸出量接損害微循環(huán)功能及損害心肌而使心輸出量降低所導(dǎo)致的休克。常于發(fā)病后的降低所導(dǎo)致的休克。常于發(fā)病后的2-3天出天出現(xiàn)休克，部分病人無(wú)發(fā)熱、咳嗽等而突然發(fā)現(xiàn)休克，部分病人無(wú)發(fā)熱、咳嗽等而突然發(fā)生休克。病原菌多為肺炎鏈球菌。生休克。病原菌多為肺炎鏈球菌。 治療原則為積極控制感染和抗休克治療原則為積極控制感染和抗休克。83 (一一)控制感染控制感染 致病菌為肺炎球菌時(shí)應(yīng)加大青霉素致病菌為肺炎球菌時(shí)應(yīng)加大青霉素G用量至用量至1000萬(wàn)萬(wàn)U/d，或用第一代頭孢菌素。

40、對(duì)病因不，或用第一代頭孢菌素。對(duì)病因不明的嚴(yán)重感染，應(yīng)明的嚴(yán)重感染，應(yīng)首選足量有效的廣譜殺菌藥首選足量有效的廣譜殺菌藥物物，并需，并需聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥，如第二、三代，如第二、三代 頭孢菌素頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物，待病原菌聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物，待病原菌明確后再適當(dāng)調(diào)整。明確后再適當(dāng)調(diào)整。均應(yīng)靜脈給藥均應(yīng)靜脈給藥。84 (二二)抗休克治療抗休克治療 1擴(kuò)容擴(kuò)容 藥物包括膠體液和晶體液。藥物包括膠體液和晶體液。膠體液首選低分子右旋糖酐膠體液首選低分子右旋糖酐，可提高血漿膠，可提高血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而擴(kuò)充血容量，體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而擴(kuò)充血容量，同時(shí)還可降

41、低血液粘滯度，疏通微循環(huán)，防同時(shí)還可降低血液粘滯度，疏通微循環(huán)，防止止DIC。為盡快擴(kuò)容常以較快的速度。為盡快擴(kuò)容常以較快的速度靜滴靜滴500ml，有腎功能不全或出血傾向者慎用。羥，有腎功能不全或出血傾向者慎用。羥乙基淀粉乙基淀粉(代血漿代血漿)也可提高血容量。也可提高血容量。85晶體液宜選用碳酸氫鈉林格液或乳酸鈉林格液晶體液宜選用碳酸氫鈉林格液或乳酸鈉林格液等平衡鹽液，等平衡鹽液，因其所含離子濃度更接近生理水因其所含離子濃度更接近生理水平，可提高細(xì)胞外液容量而且可以部分糾正酸平，可提高細(xì)胞外液容量而且可以部分糾正酸中毒。中毒。補(bǔ)液原則：補(bǔ)液原則：是先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、是先快后慢、先

42、鹽后糖、先晶后膠、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，根據(jù)液體出入量及電解質(zhì)指標(biāo)維持見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，根據(jù)液體出入量及電解質(zhì)指標(biāo)維持水電解質(zhì)平衡。水電解質(zhì)平衡。擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療要求達(dá)到要求達(dá)到病人神志轉(zhuǎn)清，口唇紅潤(rùn)、病人神志轉(zhuǎn)清，口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、發(fā)紺消失，肢端溫暖、發(fā)紺消失，收縮壓收縮壓 90mmHg，脈壓差脈壓差 30mmHg，脈搏，脈搏100次次/min，尿量，尿量30ml/h 。86 2血管活性藥物血管活性藥物 同時(shí)，另一靜脈通路加用血管活性藥物以幫助同時(shí)，另一靜脈通路加用血管活性藥物以幫助恢復(fù)血壓，保證重要器官的血液供應(yīng)。恢復(fù)血壓，保證重要器官的血液供應(yīng)。臨床常用臨床常用多巴胺加間羥胺多巴胺加間羥胺，每，每l00m

43、l液體中各液體中各10-30mg，15-20滴滴/min靜滴，使收縮壓維持靜滴，使收縮壓維持在在90-100mmHg。在補(bǔ)足血容量的情況下，亦。在補(bǔ)足血容量的情況下，亦可應(yīng)用可應(yīng)用抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物以改善微循環(huán)，如以改善微循環(huán)，如山莨菪山莨菪堿堿(654-2)10-20mg靜滴，一日靜滴，一日1次。次。87 3糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 監(jiān)測(cè)血鉀、鈉及氯，血?dú)夥治龌虮O(jiān)測(cè)血鉀、鈉及氯，血?dú)夥治龌駽02CP，發(fā)現(xiàn)紊亂及時(shí)糾正。發(fā)現(xiàn)紊亂及時(shí)糾正。有有明顯代謝性酸中毒明顯代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)給予時(shí)，應(yīng)給予5碳酸碳酸氫鈉氫鈉200ml靜脈滴注，然后根據(jù)血?dú)夥朱o脈滴注，然后根據(jù)血

44、氣分析或析或C02CP測(cè)定值酌情用藥。測(cè)定值酌情用藥。88 4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 有利于緩解中毒癥狀，改善病情及回升血壓，有利于緩解中毒癥狀，改善病情及回升血壓，可在可在有效抗菌藥物使用的前提下有效抗菌藥物使用的前提下短期應(yīng)用，如短期應(yīng)用，如氫化可的松氫化可的松100-200mg或地塞米松或地塞米松5-10mg靜靜滴，一日滴，一日1次，重癥休克可加大劑量。次，重癥休克可加大劑量。89 5維護(hù)重要臟器的功能維護(hù)重要臟器的功能 休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因輸休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因輸液不當(dāng)而引起心功能不全，故應(yīng)嚴(yán)密液不當(dāng)而引起心功能不全，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心監(jiān)測(cè)心功能功能，必要時(shí)給

45、予，必要時(shí)給予快速?gòu)?qiáng)心劑快速?gòu)?qiáng)心劑、能量合劑能量合劑等。等。要注意防治要注意防治ARDS、腎功能不全及、腎功能不全及DIC等并發(fā)等并發(fā)癥。癥。90 四、并發(fā)癥的處理四、并發(fā)癥的處理若體溫降而復(fù)升或若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約1020%肺肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。引流。91 預(yù)預(yù) 后后 本病本病通常預(yù)后