早期胃癌診治共識意見課件

1、早期胃癌診治共識意見中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識診治共識(n sh)意見意見南京醫(yī)科大學(xué)第一南京醫(yī)科大學(xué)第一(dy)附屬醫(yī)院消化科附屬醫(yī)院消化科施瑞華施瑞華第一頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見共識共識(n sh)意見意見國國 際際p美國國家綜合癌癥美國國家綜合癌癥(i zhn)網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)（NSSA）指南）指南p歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會( ESMO)、腫瘤外科學(xué)會腫瘤外科學(xué)會(ESSO)、腫瘤放射學(xué)會腫瘤放射學(xué)會(ESTRO)聯(lián)合診治隨訪指南聯(lián)合診治隨訪指南p日本胃癌學(xué)會指南日本胃癌學(xué)會指南國國 內(nèi)內(nèi)國國 際際國國 際際p胃癌診療規(guī)范胃癌診療規(guī)范(gufn)（20

2、11年）年）p胃癌規(guī)范化診療指南（試行）胃癌規(guī)范化診療指南（試行）目前國內(nèi)尚缺乏涵蓋胃癌篩查與內(nèi)鏡早期診治等內(nèi)容的共識意見目前國內(nèi)尚缺乏涵蓋胃癌篩查與內(nèi)鏡早期診治等內(nèi)容的共識意見 第二頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見本共識意見所稱的胃癌包括食管胃交界部癌(賁門癌)早期胃癌：早期胃癌：癌組織僅局限于胃粘膜層或粘膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微小胃癌：病灶最大徑 5mm，小胃癌：病灶最大徑5-10mm胃癌前狀態(tài)：胃癌前狀態(tài)：癌前疾病和癌前病變癌前疾病：臨床概念，與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)(shush)后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、

3、惡性貧血等1.癌前病變：病理學(xué)概念，已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生=上皮內(nèi)瘤變定義定義(dngy)與術(shù)語與術(shù)語第三頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見上皮內(nèi)瘤變：上皮內(nèi)瘤變：低級別上皮內(nèi)瘤變=輕度和中度異型增生；高級別上皮內(nèi)瘤變=重度異型增生和原位癌整塊切除：整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本水平水平/垂直切緣陽性：垂直切緣陽性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每隔2 mm垂直切片。陽性本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤稱為水平切緣，基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤則稱為垂直切緣陽性完全完全(wnqun)切除：切除：整塊切除標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰性定義定義(dngy)與術(shù)語與術(shù)語第四頁，共五十頁。

4、早期胃癌診治共識意見局部復(fù)發(fā)：局部復(fù)發(fā)：術(shù)后6個月以上原切除部位及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶治愈性切除：治愈性切除：達到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)風(fēng)險殘留：殘留：術(shù)后6個月內(nèi)原切除部位及周圍1 cm內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶同時性復(fù)發(fā)：同時性復(fù)發(fā)：內(nèi)鏡治療胃癌后12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶，即內(nèi)鏡治療時已存在但被遺漏的、術(shù)后12個月內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶異時性復(fù)發(fā)：異時性復(fù)發(fā)：治療后超過12個月發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類型相同定義定義(dngy)與術(shù)語與術(shù)語第五頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見2008年世界癌癥年世界癌癥胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第胃癌發(fā)病

5、率居全球惡性腫瘤第4位，在惡性腫瘤死亡位，在惡性腫瘤死亡(swng)病因中高居第病因中高居第2位位2009年中國腫瘤登記年報年中國腫瘤登記年報發(fā)病率為發(fā)病率為36. 21/10萬，死亡率為萬，死亡率為25. 88/10萬，占惡性腫瘤死亡率的第萬，占惡性腫瘤死亡率的第3位位流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)世界：東亞、南美、東歐為胃癌高發(fā)區(qū)世界：東亞、南美、東歐為胃癌高發(fā)區(qū)我國：西北地區(qū)和東南沿海集中我國：西北地區(qū)和東南沿海集中近近20余年來我國的胃癌發(fā)病率呈下降趨余年來我國的胃癌發(fā)病率呈下降趨勢，以遠(yuǎn)端胃癌下降為主，而近端賁門胃勢，以遠(yuǎn)端胃癌下降為主，而近端賁門胃底部癌并未下降底部癌并

6、未下降第六頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見早期早期(zoq)胃癌診胃癌診斷率斷率流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)VS2005年：年：15%1990：10 %1975： 5%n2005年年70.0%n1990：43.4%n1975：20.9%VSVSn2005年年55.0%n1990：43.0%n1975：28.1%我國胃癌早期診斷我國胃癌早期診斷(zhndun)率低于日本和韓國，應(yīng)當(dāng)加強早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當(dāng)加強早期診斷(zhndun)、治療、治療第七頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見危險危險(wixin)因素因素人口學(xué)人口學(xué) 生活生活(shnghu)飲飲食食 遺傳遺傳(y

7、chun)因素因素保護因素保護因素 早期胃癌診斷率早期胃癌診斷率其他因素其他因素 年齡：40歲性別：男性高鹽飲食、腌熏煎烤炸食品、不良飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒H.pylori感染 I類致癌因子根除H. pylori能否降低胃癌死亡率，減少CAG，能否內(nèi)鏡下切除早期胃癌后預(yù)防異時癌發(fā)生，均待研究家族聚集傾向遺傳性胃癌散發(fā)型胃癌地質(zhì)、飲用水等環(huán)境因素精神心理社會因素人群對胃癌防治知識的認(rèn)知度早期胃癌診斷率早期胃癌診斷率遺傳因素遺傳因素 感染因素感染因素 水果和蔬菜、維生素C、類胡蘿卜素、維生素E及微量元素硒、食物冷藏技術(shù)第八頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見報警報警(bo jng)癥狀癥狀報警報警(b

8、o jng)癥狀包括消化道出血、嘔吐、消瘦、下腹部不適、上腹部腫塊等癥狀包括消化道出血、嘔吐、消瘦、下腹部不適、上腹部腫塊等大量研究表明報警癥狀大量研究表明報警癥狀作用有限作用有限在我國，有無報警癥狀并在我國，有無報警癥狀并不能作為不能作為是否行內(nèi)鏡檢查的決策指標(biāo)，考慮到在有報警癥是否行內(nèi)鏡檢查的決策指標(biāo)，考慮到在有報警癥狀的人群中單獨使用狀的人群中單獨使用H.pylori“檢測和治療檢測和治療”策略漏檢腫瘤的風(fēng)險大，故不推薦使用策略漏檢腫瘤的風(fēng)險大，故不推薦使用結(jié)合我國內(nèi)鏡檢查費用相對較低、普及率高、胃癌發(fā)病率高的現(xiàn)狀，對有消化道癥狀的患者結(jié)合我國內(nèi)鏡檢查費用相對較低、普及率高、胃癌發(fā)病率高

9、的現(xiàn)狀，對有消化道癥狀的患者建議行胃鏡檢查排除胃癌等上消化道腫瘤建議行胃鏡檢查排除胃癌等上消化道腫瘤第九頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見病理學(xué)病理學(xué)組織學(xué)類型（組織學(xué)類型（WHO分型）分型）乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、未分化癌以及少見類型或特殊類型化癌以及少見類型或特殊類型癌，其中癌，其中(qzhng)管狀腺癌可進管狀腺癌可進一步分成高分化、中分化、低一步分成高分化、中分化、低分化腺癌分化腺癌浸潤深度分類浸潤深度分類1. 黏膜內(nèi)癌（黏膜內(nèi)癌（M-carcinoma）M1

10、：上皮內(nèi)癌和（或）黏膜內(nèi)癌僅浸潤固：上皮內(nèi)癌和（或）黏膜內(nèi)癌僅浸潤固有膜表層有膜表層M2：癌組織：癌組織(zzh)浸潤固有膜中層浸潤固有膜中層M3：癌組織浸潤固有膜深層或黏膜肌層：癌組織浸潤固有膜深層或黏膜肌層2. 粘膜下癌（粘膜下癌（SM carcinoma）SM1：癌組織浸潤黏膜下層上：癌組織浸潤黏膜下層上1/3SM2：癌組織浸潤黏膜下層中：癌組織浸潤黏膜下層中1/3SM3 ：癌組織浸潤黏膜下層下：癌組織浸潤黏膜下層下1/3第十頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見篩查篩查篩查人群篩查人群(rnqn)根據(jù)我國國情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第根據(jù)我國國情和胃癌流行病學(xué)，以下符合第1項和項和2-6項

11、中任一項均應(yīng)列為胃項中任一項均應(yīng)列為胃癌高危人群癌高危人群年齡年齡40歲以上，男女不限歲以上，男女不限胃癌高發(fā)地區(qū)人群胃癌高發(fā)地區(qū)人群H.pylori感染者感染者既往既往(j wn)患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血、等胃癌前疾病肥厚性胃炎、惡性貧血、等胃癌前疾病胃癌患者一級親屬胃癌患者一級親屬存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）第十一頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見篩查篩查篩查方法篩查方法(fngf)血清胃蛋白酶原（血清胃蛋白酶原（p

12、epsinogen，PG）萎縮性胃炎：萎縮性胃炎：PG70g/L且且PG/PG3.0胃癌（國內(nèi)）：胃癌（國內(nèi)）：PG70g/L且且PG/PG 7.0促胃液素促胃液素-17（gastrin-17）反映胃竇部黏膜萎縮情況反映胃竇部黏膜萎縮情況gastrin-17 水平取決于胃內(nèi)酸度及胃竇部水平取決于胃內(nèi)酸度及胃竇部G細(xì)胞數(shù)量細(xì)胞數(shù)量與血清與血清PG檢測結(jié)合檢測結(jié)合(jih)， gastrin-17 濃度檢測可用于診斷胃竇濃度檢測可用于診斷胃竇（ gastrin-17 ）或僅局限于胃體（）或僅局限于胃體（ gastrin-17 ）的萎縮性胃炎）的萎縮性胃炎第十二頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見篩查

13、篩查篩查方法篩查方法(fngf)早期胃癌早期胃癌 上消化道鋇餐上消化道鋇餐胃腔直徑減小、狹窄、變形(bin xng)、僵硬、龕影、充盈缺損、黏膜褶皺變化等內(nèi)鏡篩查內(nèi)鏡篩查早期胃癌早期胃癌 第十三頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見早期胃癌早期胃癌(wi i)篩查流程篩查流程胃癌(wi i)高危人群血清胃蛋白酶原、促胃液素-17檢查(jinch)，Hp檢測直接胃鏡檢查Hp（-）萎縮（-）Hp（+）萎縮（-）Hp（+）萎縮（+）Hp（-）萎縮（+）根除Hp治療每3年重復(fù)血清胃蛋白酶原、促胃液素-17檢查及Hp檢測每3年內(nèi)鏡檢查每2年內(nèi)鏡精查每年內(nèi)鏡精查第十四頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見內(nèi)鏡檢查

14、內(nèi)鏡檢查(jinch)檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 檢查前患者應(yīng)禁食檢查前患者應(yīng)禁食6h，禁水，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻癥狀的，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、水的時間，必要時應(yīng)洗胃患者應(yīng)延長禁食、水的時間，必要時應(yīng)洗胃檢查前向患者做好解釋工作，消除患者恐懼感，囑其平靜呼吸、不要檢查前向患者做好解釋工作，消除患者恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的惡心反應(yīng)吞咽口水，避免不必要的惡心反應(yīng)檢查前檢查前10min給予患者黏液給予患者黏液(niny)祛除劑及祛泡劑口服，以清除胃內(nèi)黏液祛除劑及祛泡劑口服，以清除胃內(nèi)黏液(niny)與氣泡與氣泡 檢查前檢查前5min給予給予1%鹽酸達克寧膠

15、漿或鹽酸達克寧膠漿或1%利多卡因膠漿利多卡因膠漿5-10ml含含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的醫(yī)療單位可在麻醉醫(yī)師配合下使服，或咽部噴霧麻醉。有條件的醫(yī)療單位可在麻醉醫(yī)師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉第十五頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)檢查過程檢查過程患者左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲患者左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲(q q)經(jīng)口插鏡，在內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、經(jīng)口插鏡，在內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時依次從十二指腸、胃體、胃竇、幽門、十二指

16、腸球部及十二指腸降部。退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個胃腔，國內(nèi)專家較為推薦的保證內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個胃腔，國內(nèi)專家較為推薦的是是40張。其中張。其中22張方法為直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部，分別按前張方法為直視下，胃竇、胃體下部和胃體中上部，分別按前壁、后壁、大彎、小彎各留一張圖；在翻轉(zhuǎn)視角下，胃底賁門部留圖壁、后壁、大彎、小彎各留一張圖；在翻轉(zhuǎn)視角下，胃底賁門部留圖4張，胃張，胃體中上部和胃角各留圖體中上部和胃角各留圖3張。如果發(fā)現(xiàn)病灶，另額外留圖張。如果發(fā)現(xiàn)病灶

17、，另額外留圖第十六頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見目前診斷食管癌、胃癌目前診斷食管癌、胃癌(wi i)的最常用手段的最常用手段內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)普通白光內(nèi)鏡普通白光內(nèi)鏡早期早期(zoq)胃癌胃癌早期胃癌早期胃癌第十七頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見主要染色劑：靛胭脂、亞甲藍（美蘭）、醋酸、腎上腺素，必要(byo)時混合使用內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)化學(xué)染色內(nèi)鏡化學(xué)染色內(nèi)鏡胃角：靛胭脂胃角：靛胭脂(yn zhi)染色染色胃竇：亞甲藍染色胃竇：亞甲藍染色第十八頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)電子染色內(nèi)鏡電子染色內(nèi)鏡FICENBI第十九頁，共五十頁

18、。早期胃癌診治共識意見內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡胃早癌胃早癌（放大（放大(fngd)結(jié)合結(jié)合NBI）正常正常(zhngchng)胃胃異常異常1異常異常2異常異常3胃胃與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合，黏膜特征顯示更為清楚，具有較高的鑒別診斷價值A(chǔ).普通胃鏡普通胃鏡B.NBIC.NBI放大放大40倍倍D.病理：早期粘膜腺癌病理：早期粘膜腺癌第二十頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)激光共聚焦顯微內(nèi)鏡激光共聚焦顯微內(nèi)鏡分辨率明顯提高，發(fā)現(xiàn)活體細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰可見，對組織結(jié)構(gòu)的成像已接近組織病理分辨率明顯提高，發(fā)現(xiàn)活體細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰可見，對組織結(jié)構(gòu)的成像已接近組織病理學(xué)

19、水平，為病理取材部位學(xué)水平，為病理取材部位(bwi)提供依據(jù)提供依據(jù)第二十一頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見內(nèi)鏡精查內(nèi)鏡精查激光共聚焦激光共聚焦(jjio)顯微內(nèi)鏡顯微內(nèi)鏡慢性慢性(mn xng)萎縮性胃炎萎縮性胃炎 藍箭頭藍箭頭(jintu)：小凹數(shù)量減少，管腔顯著擴張：小凹數(shù)量減少，管腔顯著擴張 紅箭頭：粘膜層表面血管可見紅箭頭：粘膜層表面血管可見腸上皮化生腸上皮化生 藍箭頭：中心的間質(zhì)外觀呈絨毛藍箭頭：中心的間質(zhì)外觀呈絨毛 白箭頭：黑色杯狀細(xì)胞白箭頭：黑色杯狀細(xì)胞 紅箭頭：上皮細(xì)胞紅箭頭：上皮細(xì)胞正常胃黏膜正常胃黏膜第二十二頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch

20、)熒光內(nèi)鏡熒光內(nèi)鏡正常正常(zhngchng)食食管管Barretts食管食管(shgun)第二十三頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見內(nèi)檢精查內(nèi)檢精查普通普通(ptng)胃胃鏡鏡靛胭脂靛胭脂(yn zhi)染染色色NBI色素色素(s s)放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡1.5%醋酸染色醋酸染色病例1病例2病例3病例4病例5第二十四頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見早期胃癌(wi i)的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)內(nèi)鏡下分型內(nèi)鏡下分型2002年巴黎(b l)分型標(biāo)準(zhǔn) 第二十五頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未

21、發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活組織檢查如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活組織檢查如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)取活組織檢查，取活組織塊數(shù)視病灶大小而定。如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，應(yīng)取活組織檢查，取活組織塊數(shù)視病灶大小而定。按照以下標(biāo)準(zhǔn)進行：病變最大徑按照以下標(biāo)準(zhǔn)進行：病變最大徑1 cm，取標(biāo)本數(shù)，取標(biāo)本數(shù)2塊；塊；2 cm，取，取標(biāo)本數(shù)標(biāo)本數(shù)3塊；塊；3 cm，取標(biāo)本數(shù)，取標(biāo)本數(shù)4塊。標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度塊。標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度(shnd)應(yīng)應(yīng)達粘膜肌層達粘膜肌層內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查(jinch)組織病理學(xué)組織病理學(xué)第二十六頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見早期胃癌內(nèi)鏡檢查早期胃癌內(nèi)鏡檢查(jinch)及

22、隨訪流程及隨訪流程嚴(yán)格(yng)內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備多處檢查(jinch)取活組織檢查取活組織檢查和隨訪根除Hp治療每3年精查每年精查每12個月精查內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)局灶病變內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)局灶病變低級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變胃癌內(nèi)鏡切除內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)內(nèi)鏡隨訪普通內(nèi)鏡檢查、染色或放大內(nèi)鏡等檢查技術(shù)注：虛線表示可能性萎縮或腸上皮化生低級別上皮內(nèi)瘤變高級別上皮內(nèi)瘤變第二十七頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見術(shù)前評估術(shù)前評估 病灶浸潤深度病灶浸潤深度(shnd)、范圍及轉(zhuǎn)移、范圍及轉(zhuǎn)移methodapplicationadvantage/disadvantageEUSLocal stagingprecise,

23、 5mm, Identification of vascular or lymphonode,safety predictionCTDistant metastasisnot a first, distant metastasis, assisted assessmentMRIdistant metastasislower precise or accuracy than CTPET-CTdistant metastasislower sensitivity especially in N1 than CT, higher fees本共識推薦本共識推薦EUS和和CT作為評估作為評估(pn )早

24、期胃癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法早期胃癌是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法第二十八頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見術(shù)前評估術(shù)前評估(pn ) 病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則Classificationdiagnosisclinical treatment1No tumor/dysplasiafollow-up2Not sure whether tumor existed/dysplasiafollow-up3Mucosal low grade neoplasiafollow-up/Endoscopic resection aThe low level of adenomaThe l

25、ow level of dysplasia4Mucosal high grade neoplasiaEndoscopic or local surgical resection a 4.1The high level of adenoma/dysplasia 4.2Non invasive carcinoma(cancer in situ) 4.3Suspected invasive carcinoma 4.4Intramucosal carcinoma5Submucosal invasive carcinomaExairesis aa. depend on the lesion size,

26、depth of invasion, age, concomitant disease, etc.胃腸上皮維也納分型和臨床胃腸上皮維也納分型和臨床(ln chun)處理處理 第二十九頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)治療原則治療原則內(nèi)鏡下切除內(nèi)鏡下切除 vs外科外科(wik)切除：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等切除：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)點，且療效相當(dāng)，優(yōu)點，且療效相當(dāng)，5年生存率年生存率90%國際及本共識國際及本共識(n sh)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌的首選治療方法首選治療方法已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險較高的

27、已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險較高的SM2、SM3，以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變?nèi)允走x外科手術(shù)以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變?nèi)允走x外科手術(shù)第三十頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療病變切除：病變切除：EMR ESD病變破壞：病變破壞： 光動力療法光動力療法 APC治療治療微波治療微波治療激光治療激光治療不建議首選不建議首選第三十一頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療（1）病灶最大經(jīng)）病灶最大經(jīng)2cm，無潰瘍的分化型黏膜，無潰瘍的分化型黏膜(ninm)內(nèi)癌內(nèi)癌（2）病灶直徑）病灶直徑 3cm，有潰瘍的分化

28、型黏膜內(nèi)癌，有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（3）病灶最大經(jīng)）病灶最大經(jīng) 2cm，無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；，無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；（4）病灶直徑）病灶直徑 3cm，無潰瘍的分化型黏膜下癌，無潰瘍的分化型黏膜下癌絕對絕對(judu)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：國內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證國內(nèi)較為公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)證 （1）病灶最大徑）病灶最大徑2cm，不合并潰瘍，不合并潰瘍（2）胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變）胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變相對適應(yīng)癥：相對適應(yīng)癥：除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)可視為除以上條件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)可視為E

29、SD相對適應(yīng)相對適應(yīng)證證第三十二頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療國內(nèi)較為國內(nèi)較為(jio wi)公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除禁忌癥公認(rèn)的早期胃癌內(nèi)鏡切除禁忌癥 明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌癌癥侵犯固有肌層癌癥侵犯固有肌層凝血功能障礙凝血功能障礙ESD相對禁忌癥：抬舉征陰性相對禁忌癥：抬舉征陰性(ynxng)；但隨著；但隨著ESD技術(shù)熟技術(shù)熟練，即使抬舉征陰性也可安全的進行練，即使抬舉征陰性也可安全的進行ESD手術(shù)手術(shù)第三十三頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)EMR透明透明(tumng)帽法帽法（EMR with

30、 a cap, EMRC）套扎器法套扎器法（EMR with ligation, EMRL）非吸引非吸引(xyn)法法黏膜下注射黏膜下注射-切除法切除法黏膜下注射黏膜下注射-抬舉抬舉-切除法切除法黏膜下注射黏膜下注射-預(yù)切預(yù)切-切除法切除法吸引法吸引法第三十四頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)EMREMRC 的基本的基本(jbn)手法手法第三十五頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)EMR賁門賁門(bnmn)部息肉部息肉 胃竇萎縮性胃炎胃竇萎縮性胃炎(wi yn)伴中重度不典型增生伴中重度不典型增生病灶分次切除病灶分次切除PEMR第三十六頁，共五十頁。早

31、期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)ESD第三十七頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)ESD第三十八頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(zhlio)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療MethodCharacteristicCurative effectvs. surgical radical operationEMRsize restriction; Mucosa lesionsEn bloc resection rate: 56%-75.8%;complete resection rate: 66.1%-77.6%No statistical significance in

32、 postoperative survival rate or case fatality rate; lower incidence of bleeding; shorter LOS; lower feesESDno size restriction; SM1 lesions; higher En bloc resection rate; higher complete resection rateEn bloc resection rate: 86.8%-99.0%;complete resection rate: 79.9%-97.1%considerable curative effe

33、ct and prognosis; higher recurrence rate第三十九頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)行超聲內(nèi)鏡或常規(guī)行超聲內(nèi)鏡或CT排除壁外腫大淋巴結(jié)排除壁外腫大淋巴結(jié)評估患者全身狀況，排除麻醉和內(nèi)鏡治療評估患者全身狀況，排除麻醉和內(nèi)鏡治療(zhlio)禁忌癥禁忌癥和患者和患者 及家屬詳細(xì)交代風(fēng)險，簽署同意書完善及家屬詳細(xì)交代風(fēng)險，簽署同意書完善所有患者心電監(jiān)護，術(shù)前所有患者心電監(jiān)護，術(shù)前15min給予地西泮和給予地西泮和6542術(shù)前凝血功能檢查，異常者糾正后治療，服用抗凝藥物者，根據(jù)原發(fā)術(shù)前凝血功能檢查，異常者糾正后治療，服用抗凝藥物者，根據(jù)原發(fā)病，

34、酌情停用病，酌情停用5-7天，必要時請相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理天，必要時請相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理治療治療(zhlio)圍手術(shù)期準(zhǔn)備圍手術(shù)期準(zhǔn)備第四十頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后第術(shù)后第1天禁食，觀察生命特征，實驗室檢查和胸部、腹部天禁食，觀察生命特征，實驗室檢查和胸部、腹部X線檢查，如無異常，線檢查，如無異常，第第2天進流質(zhì)或軟食天進流質(zhì)或軟食(runsh)。術(shù)后。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡有爭議周是否復(fù)查內(nèi)鏡有爭議術(shù)后標(biāo)本處理：術(shù)后標(biāo)本處理： 固定固定：整塊切除標(biāo)本展平，黏膜面朝上用大針頭固定，觀察標(biāo)本大小、顏色、：整塊切除標(biāo)本展平，黏膜面朝上用大針頭固定，觀察標(biāo)本大小、顏色、形狀、硬

35、度等，區(qū)分近側(cè)斷段和遠(yuǎn)側(cè)斷段，形狀、硬度等，區(qū)分近側(cè)斷段和遠(yuǎn)側(cè)斷段，4%甲醛固定；甲醛固定； 制片染色：制片染色：組織以組織以2mm為間隔連續(xù)平行切片，脫水、浸蠟、石蠟包埋，為間隔連續(xù)平行切片，脫水、浸蠟、石蠟包埋，切片厚度切片厚度4-6m；1. 病理報告病理報告：腫瘤大體形態(tài)、部位、組織學(xué)類型、分化程度、浸潤深度及切：腫瘤大體形態(tài)、部位、組織學(xué)類型、分化程度、浸潤深度及切緣、淋巴結(jié)和血管浸緣、淋巴結(jié)和血管浸潤，以確定內(nèi)鏡下切成是否達到完全切除潤，以確定內(nèi)鏡下切成是否達到完全切除治療治療(zhlio)圍手術(shù)期準(zhǔn)備圍手術(shù)期準(zhǔn)備第四十一頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見術(shù)后處理術(shù)后處理術(shù)后用藥：術(shù)

36、后用藥： 潰瘍治療：國內(nèi)專家推薦使用足量、持續(xù)潰瘍治療：國內(nèi)專家推薦使用足量、持續(xù)PPI治療，療程治療，療程2-4周周 抗生素使用：術(shù)前評估切除范圍大、操作時間長和可能引起消化道穿孔抗生素使用：術(shù)前評估切除范圍大、操作時間長和可能引起消化道穿孔者，考慮預(yù)防使用抗生素；選用者，考慮預(yù)防使用抗生素；選用(xunyng)第一或二代頭孢菌素，可加用第一或二代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類，時間一般不超過硝基咪唑類，時間一般不超過72h，可酌情延長，可酌情延長1. HP根除：建議術(shù)后根除根除：建議術(shù)后根除HP治療治療圍手術(shù)圍手術(shù)(shush)期準(zhǔn)備期準(zhǔn)備第四十二頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見治療治療(z

37、hlio)術(shù)后并發(fā)癥處理術(shù)后并發(fā)癥處理術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥出血出血(ch xi)穿孔穿孔(chunkng)感染感染狹窄狹窄感染感染狹窄狹窄出血出血感染感染狹窄狹窄穿孔穿孔出血出血感染感染狹窄狹窄感染感染狹窄狹窄出血出血感染感染狹窄狹窄穿孔穿孔出血出血感染感染狹窄狹窄出血出血感染感染狹窄狹窄出血出血感染感染穿孔穿孔狹窄狹窄出血出血感染感染第四十三頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見術(shù)后并發(fā)癥處理術(shù)后并發(fā)癥處理(chl)出血出血p術(shù)中急性出血、術(shù)后遲發(fā)性出血術(shù)中急性出血、術(shù)后遲發(fā)性出血p出血危險因素：胃上出血危險因素：胃上2/3出血風(fēng)險高于胃下出血風(fēng)險高于胃下1/3；病變；病變4cmp止血原則：止血

38、原則：p術(shù)中推薦：直接電凝止血，常用電止血鉗術(shù)中推薦：直接電凝止血，常用電止血鉗p早期遲發(fā)性出血：止血夾或電止血鉗早期遲發(fā)性出血：止血夾或電止血鉗p晚期晚期(wnq)遲發(fā)性出血：黏膜下注射止血遲發(fā)性出血：黏膜下注射止血p術(shù)后足量使用術(shù)后足量使用PPI和止血藥和止血藥 第四十四頁，共五十頁。早期胃癌診治共識意見術(shù)后并發(fā)癥處理術(shù)后并發(fā)癥處理(chl)穿孔、狹窄和感染穿孔、狹窄和感染穿孔危險因素：病灶最大經(jīng)穿孔危險因素：病灶最大經(jīng)2cm、病變位于胃上部、病變位于胃上部治療原則：治療原則：1.術(shù)中多數(shù)可通過金屬術(shù)中多數(shù)可通過金屬(jnsh)鈦夾夾閉裂口；如腹腔內(nèi)大量積氣，空針經(jīng)皮穿刺抽氣；鈦夾夾閉裂口；如腹腔內(nèi)大量積氣，空針經(jīng)皮穿刺抽氣；術(shù)中采用術(shù)中采用CO2代替空氣代替空氣2.術(shù)中忽視的小穿孔，術(shù)后保守治療可自行閉合；遲發(fā)性穿孔常需要緊急手術(shù)術(shù)中忽視的小