主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房規(guī)范

1、主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)前言臨床教學(xué)查房是以培養(yǎng)住院醫(yī)師具有高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的溝通交流水平、較強(qiáng)的臨床思維水平和解決臨床實(shí)際問題水平的重要途徑.臨床教學(xué)查房區(qū)別于針對在校實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)查房,是在醫(yī)療查房的根底上,根據(jù)培訓(xùn)要求、結(jié)合具體病例、密切聯(lián)系臨床實(shí)踐,運(yùn)用多種靈活形式有的放矢進(jìn)行的臨床教學(xué)活動.承當(dāng)住院醫(yī)師培訓(xùn)的主治醫(yī)師,其臨床教學(xué)查房水平的上下決定著住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量.為標(biāo)準(zhǔn)主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房這項(xiàng)重要的臨床實(shí)踐教學(xué)活動,受北京市畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會和北京市衛(wèi)生局科教處委托,北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會組織首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)

2、附屬北京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院的有關(guān)專家共同制定了?北京地區(qū)住院醫(yī)師培訓(xùn)一一主治醫(yī)師臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)?簡稱“臨床教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn),作為北京地區(qū)各住院醫(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行臨床教學(xué)查房的指導(dǎo).一、臨床教學(xué)查房前準(zhǔn)備一主持查房的主治醫(yī)師1 .病歷準(zhǔn)備應(yīng)根據(jù)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)細(xì)那么的要求確定培訓(xùn)目標(biāo),選擇有教學(xué)意義的典型病例病情相對穩(wěn)定、病史典型、病癥與體征明顯、診斷根本明確,或有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維方式、需進(jìn)一步明確診斷或有治療意義的病例.要提前做好與患者的溝通工作,得到配合和理解.主治醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情,全面掌握近期病情演變情況,并事先通知住院醫(yī)師所要查房病例的床號一般是某住院醫(yī)師所主管的患者.主治醫(yī)

3、師應(yīng)該掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍、最新文獻(xiàn)的診治指南中與所查房疾病相關(guān)的章節(jié),以便能夠全面、深入的展開討論.2 .教學(xué)準(zhǔn)備準(zhǔn)備內(nèi)容涉及教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)病例、教學(xué)方法與手段、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)途徑、參考文獻(xiàn)與討論作業(yè).如果為特殊病例典型病例、疑難病例、有關(guān)學(xué)科進(jìn)展的相關(guān)病例等,可根據(jù)需要準(zhǔn)備PPT.二參加查房的住院醫(yī)師1 .參加查房的所有住院醫(yī)師要在查房前與先到病人床邊,經(jīng)過詢問病史和體格檢查,掌握患者的病情演變情況和近期存在的問題；要根據(jù)查房要求,事先查閱和復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的專業(yè)文獻(xiàn).2 .主管待查房患者的住院醫(yī)師要準(zhǔn)備匯報病例的所有材料,包括查房病例、輔助檢查材料等.三參加

4、查房的主管護(hù)士1 .根據(jù)相關(guān)?？魄闆r準(zhǔn)備所需的查房器械,如血壓計(jì)、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、刻度尺和標(biāo)記筆等查房器械可由主管住院醫(yī)師準(zhǔn)備.2 .其它需要準(zhǔn)備的相關(guān)醫(yī)護(hù)配合內(nèi)容.二、臨床教學(xué)查房流程進(jìn)入病房前主治醫(yī)師向參加查房的全體人員包括主管護(hù)士簡要說明此次臨床教學(xué)查房的目的和考前須知.查房站位：主治醫(yī)師站在患者右側(cè),住院醫(yī)師站在患者左側(cè).查體時主管住院醫(yī)師站位轉(zhuǎn)移至患者右側(cè).一主管住院醫(yī)師匯報病歷可限定時間1住院醫(yī)師簡要匯報病史主治醫(yī)師在聽取匯報同時須認(rèn)真核對病歷、體格檢查的重要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征、輔助檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)及有意義的陰性所見、出示特殊檢查如X

5、-線、超聲、CTMRI等的結(jié)果并指出其意義.2住院醫(yī)師進(jìn)行初步診斷,并提出該患者當(dāng)前所存在的需要上級醫(yī)師解決的問題,包括診斷是否明確,診斷和鑒別診斷依據(jù)是否充分,特殊檢查結(jié)果的判讀,是否存在需要進(jìn)一步解決的臨床疑難問題等.二主治醫(yī)師核對病史和體格檢查1.核對病史主治醫(yī)師帶著參加查房的住院醫(yī)師于患者床旁核對病史(強(qiáng)化問診根本功練習(xí),將邏輯思維練習(xí)融入到問診中),補(bǔ)充詢問住院醫(yī)師遺漏的相關(guān)病史、提到需要特別關(guān)注的和預(yù)后相關(guān)的病史.2,核對體格檢查(1)住院醫(yī)師做重點(diǎn)體格檢查,進(jìn)行與本病診斷、可能發(fā)生的并發(fā)癥、需進(jìn)行的特殊檢查、治療和預(yù)后等相關(guān)事項(xiàng)做重點(diǎn)體格檢查,并隨時報告體格檢查結(jié)果.(2)主治醫(yī)

6、師知道住院醫(yī)師體格檢查,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)體格檢查示教,補(bǔ)充住院醫(yī)師查體遺漏局部,糾正不標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查操作及手法.3.與患者交流了結(jié)患者對治療的依從性,進(jìn)行必要的指導(dǎo),根據(jù)具體情況解答患者的疑問,感謝患者的配合,說明下一步將對患者進(jìn)行的檢查和治療計(jì)劃.(三)討論討論的每一步驟應(yīng)先由住院醫(yī)師進(jìn)行分析,隨后由主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充、糾正和指導(dǎo).1.診斷與鑒別診斷(1)小結(jié)病例特點(diǎn),防止簡單重復(fù)病歷,不必拘泥于固定的模式,但要求條理化,對重要的特征性的輔助檢查進(jìn)行判讀.(2)提出初步診斷及診斷依據(jù),要求診斷依據(jù)條理清楚,重點(diǎn)突出.(3)提出鑒別診斷及其依據(jù),強(qiáng)化臨床思維練習(xí).(4)點(diǎn)評病歷書寫,特別要指出缺乏之處.

7、2.診療方案(1)病情評估內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險分層；外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)耐受性(患者一般狀態(tài)、重要臟器功能)和手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估.(2)進(jìn)一步檢查明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查,并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風(fēng)險等.(3)治療方案近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等；遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo).(4)根據(jù)患者情況,進(jìn)行健康指導(dǎo).討論考前須知：主治醫(yī)師要緊密圍繞病例特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、診治方案的制定和預(yù)后判斷,依據(jù)影像資料、心電圖、化驗(yàn)檢查等展開討論,強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)和完整診斷(病因、病理解剖、

8、病理生理、功能診斷、并發(fā)癥及伴隨疾病)；討論中強(qiáng)調(diào)邏輯性,突出臨床的思維過程；使用標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語,闡述公認(rèn)的、有出處的內(nèi)容,適當(dāng)進(jìn)行知識擴(kuò)展,注意應(yīng)用相關(guān)的英語詞匯；強(qiáng)調(diào)對住院醫(yī)師的啟發(fā)和引導(dǎo),與住院醫(yī)師的互動,防止成為主治醫(yī)師單方面講課.(四)總結(jié)主治醫(yī)師對此次查房進(jìn)行總結(jié),指出優(yōu)點(diǎn)和缺乏之處.總結(jié)要點(diǎn)：經(jīng)過本病例住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容,包括還需要明確的問題,還存在的當(dāng)前不可解釋的問題,需要上級醫(yī)師或經(jīng)過會診進(jìn)一步解決的問題等；建議閱讀的資料和思考題.三、臨床教學(xué)查房考前須知1 .參與查房人員應(yīng)態(tài)度認(rèn)真、情緒飽滿、語言親切、儀表端莊.2 .在查房過

9、程中注意培養(yǎng)和樹立住院醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注重專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng),并適時練習(xí)臨床溝通技能.3 .注意保護(hù)性醫(yī)療制度,根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理要求,與患者交流要講究談話方式,保護(hù)患者隱私.要有愛傷觀念、表達(dá)人文關(guān)心,體格檢查部位不應(yīng)暴露太多,時間不宜太長.4 .臨床教學(xué)查房要與醫(yī)療查房有機(jī)結(jié)合,將教學(xué)意識融入到醫(yī)療查房中,并在做好臨床醫(yī)療查房的根底上,根據(jù)?北京地區(qū)?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)那么?要求,合理安排臨床教學(xué)查房,結(jié)合實(shí)際病例,進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué).5 .查房的時間、地點(diǎn)、形式和內(nèi)容,主治醫(yī)師可根據(jù)具體情況靈活掌握,一個標(biāo)準(zhǔn)的、完整的臨床教學(xué)查房可結(jié)合相關(guān)內(nèi)容選擇1-3例病人,日寸間限制在1小時左右.6 .查房時患者所

10、在病房空間應(yīng)盡量寬敞,病房無陪護(hù)或探視家屬等無關(guān)人員.特殊情況下,患者可安排在單獨(dú)病房內(nèi)進(jìn)行,減少干擾.附件臨床教學(xué)查房水平考核表指導(dǎo)教師姓名專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)位科室患名歷-f病號疾病名稱考項(xiàng)核目內(nèi)容要求滿分實(shí)得分扣分查房目的分5查房目的明確,能充分表達(dá)對住院醫(yī)師“三基的培養(yǎng)；符合培訓(xùn)細(xì)那么要親5查房準(zhǔn)備分5病例選擇是和；對患彳病情熟悉？準(zhǔn)備工作J分,程序標(biāo)準(zhǔn).5查房1.指導(dǎo)查房認(rèn)真：有教書育人意識,能表達(dá)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格的作風(fēng).62.指導(dǎo)住院醫(yī)師認(rèn)真詢問病史,并結(jié)合病人認(rèn)真核實(shí).10指導(dǎo)50分3.指導(dǎo)住院醫(yī)師直體規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)示范準(zhǔn)棉；認(rèn)真糾正不正確手法.104.指導(dǎo)住院醫(yī)師讀片和分析

11、各種報告單,并提由個人看法.65.指導(dǎo)住院醫(yī)師總結(jié)病例特點(diǎn),點(diǎn)評病歷書寫.指出缺乏之處.66.指導(dǎo)住院醫(yī)師做出止確診療方案,并提出相應(yīng)依據(jù).67.結(jié)合病例,用根底,講解疑難介紹醫(yī)學(xué)新進(jìn)展淙埋i晌題才：O侖fl6查房方法20分1.結(jié)合病例有層次地引導(dǎo)和提問占培養(yǎng)住院醫(yī)師思考問題的深度和廣度,練習(xí)住院醫(yī)師思維水平.62.合理使用病例資源,鼓勵住院醫(yī)師臨厭踐彳提升動手水平,a握缶床技能.53.啟發(fā)住院醫(yī)師主動提問；能耐心解答各種問題.54.合王匯.1教授專業(yè)英語詞25.用語專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)調(diào)出處.2查房效果10分1.經(jīng)過查房強(qiáng)業(yè)念運(yùn)用層H巧；引導(dǎo)住院醫(yī)聯(lián)系實(shí)際、歸納掌握診治疾病的力.4溝通技1師理論1總結(jié)和U缶床能52.查方念清西間安抖苧內(nèi)容及