怎樣預防老年肺炎doc - 關(guān)鍵詞

1、【關(guān)鍵詞】  老年肺炎易感因素防治要點老年肺炎是老年人常見疾病，占老年感染性疾病的54%。隨著社會人口的老齡化，老年肺炎在住院患者中占的比例越來越大，在內(nèi)、外科中普遍存在。醫(yī)院內(nèi)肺炎(Nosocomial pneumonia，NP)是我國最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，老年人NP的發(fā)生率要高于其他成人10倍，其病死率可高達50%，肺炎在65歲以上的老年人死亡原因中居首位。本文就老年肺炎的易感因素、臨床特點及防治要點做一綜述。1易感因素1.1高齡老年人由于上呼吸道粘膜和腺體萎縮，粘液、唾液分泌減少，粘膜-粘液系統(tǒng)的防御功能下降，病原體易在上呼吸道定植，并且繁殖，成為老年肺炎發(fā)生的病原學條件1。吞咽

2、反射是防止異物進入下呼吸道的重要防御機制。老年人由于腦活動性的衰退，遇有異物時出現(xiàn)吞咽運動的時間比年輕人明顯延長。因此，上呼吸道病原體吸入的發(fā)生率明顯高于年輕人2，3。目前認為，所有健康成人在睡眠中均會發(fā)生吸入，但正常的咳嗽反射和粘液-纖毛運輸功能可迅速排出吸入的異物，保持下呼吸道的清潔。老年人的這兩種功能明顯減弱。隨著年齡的增長，胸廓向桶狀轉(zhuǎn)化，致使通氣不足；小氣道周圍彈力纖維減少，管壁彈性牽引力減弱，致使小氣道變窄、塌陷，氣道阻力增加。這些結(jié)構(gòu)和功能的改變均影響異物和分泌物的排出，易導致感染1。老年人機體的免疫力隨著年齡的增長逐漸降低。胸腺退化、胸腺激素減少；有絲分裂原介導的T淋巴細胞繁殖

3、減少，成熟的T淋巴細胞減少， T淋巴細胞對IL2 的反應(yīng)性降低；遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)減弱；中性粒細胞趨化性降低；吞噬細胞的吞噬及殺滅病原體的能力下降；對異體抗原的抗體減少；IgM減少；呼吸道粘膜表面的分泌型IgA減少。上述各種全身或局部的免疫功能障礙均可使老年肺炎的發(fā)病率進一步增高1-3。1.2基礎(chǔ)疾病多老年肺炎患者70%90%有一種或多種基礎(chǔ)疾病存在1-5。腦卒中：腦卒中后部分患者出現(xiàn)意識障礙，咳嗽反射消失或減弱?；颊呖人?、咳痰無力或痰液粘稠不易咳出；部分患者出現(xiàn)球麻痹，吞咽障礙，經(jīng)常發(fā)生誤吸。糖尿病：血糖過高使血漿滲透壓升高，可抑制白細胞的吞噬功能，影響抗體的形成，導致呼吸道局限性免疫功能缺陷，

4、不利于細菌的殺滅清除，且長期糖尿病引起血管病變，導致肺內(nèi)血管壁增厚，管腔狹窄血流減少，肺內(nèi)營養(yǎng)狀況降低。慢性支氣管炎：慢性支氣管炎患者纖毛柱狀上皮鱗狀化生，粘液腺體增多，炎癥破壞管壁的平滑肌和軟骨，造成管壁塌陷，使分泌物增多且不易排出，細菌易于繁殖。1.3醫(yī)源性因素影響醫(yī)源性因素包括：氣管插管、切開6：人工氣道的建立使呼吸道防御屏障消失，失去了上呼吸道對吸入空氣濕化及過濾作用，氣管粘膜干燥，影響了纖毛運動，阻礙分泌物排出，易發(fā)生肺部感染。呼吸機應(yīng)用7：通氣管路中污染凝集物，可在不經(jīng)意的情況下返流至患者的呼吸道，種植在支氣管樹內(nèi)。吸痰操作時損傷呼吸道粘膜或直接污染，均增加了感染的機會。鼻飼管和H

5、2受體阻滯劑應(yīng)用7：H2受體阻滯劑應(yīng)用使胃液pH值升高，大量革蘭陰性菌生長繁殖，胃液含菌量增加。胃管插入阻止了食管下段括約肌的收縮與關(guān)閉，患者常有胃內(nèi)容物返流和誤吸現(xiàn)象，繼發(fā)肺部感染。抗生素、激素不合理應(yīng)用9：長期大量應(yīng)用抗生素誘發(fā)耐藥菌感染，形成二重感染。激素的不合理應(yīng)用，削弱抗體免疫力，導致條件致病菌感染。2臨床特點2.1臨床表現(xiàn)不典型起病隱匿，可以無發(fā)熱、咳嗽、咯痰、白細胞升高等肺炎的特征性表現(xiàn)，出現(xiàn)食欲不振，意識狀態(tài)改變、心悸、氣促、虛弱、乏力、休克、水電解質(zhì)紊亂等非特異性肺外癥狀，或者原有基礎(chǔ)疾病不明原因加重9。2.2病原學特點10院外感染以革蘭陽性球菌為主，以肺炎球菌為主要致病菌；

6、院內(nèi)感染以革蘭陰性桿菌為主（74.4%95.3%）。如有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U張）發(fā)生，銅綠假單胞菌感染的機會增多。支原體和衣原體肺炎在老年患者與年輕患者間無明顯區(qū)別，軍團菌感染者多為重癥肺炎，更易發(fā)生在免疫力顯著低下者，尤其入住ICU者。同時，老年結(jié)核的發(fā)病呈現(xiàn)上升趨勢，因此，老年肺炎的病原體呈現(xiàn)多元化、復雜化。2.3吸入性肺炎多見45%的正常人在睡眠中可發(fā)生口咽分泌物的微量吸入，顯性吸入僅占10%，絕大多數(shù)為非顯性吸入。有報道2，3一般人群的肺炎5%15%是由吸入引起的。71%老年肺炎有隱性吸入。2.4混合感染多見混合感染在醫(yī)院獲得性肺炎中占30%以上10，也可能有結(jié)核桿菌感染，或一開始就

7、是結(jié)核感染；也可能是反復細菌感染，治療過程中，機體抵抗力下降，而致結(jié)核復燃，同時也需注意二重感染的可能。2.5病程長，機化性肺炎多見老年人免疫力低下，肺內(nèi)纖維化病灶多，血運差，急性感染時炎性滲出物吸收消散速度慢，病原菌不易徹底消滅，疾病不易迅速治愈，且隱藏在肺內(nèi)的細菌容易重新活動感染，對肺組織造成傷害11。許多原因造成的肺炎最后都可能形成機化性肺炎。2.6病情重，并發(fā)癥多，病死率高高齡、存在基礎(chǔ)疾病、醫(yī)源性因素影響、感染病原體的復雜性使老年肺炎危險性大大增加，易加重基礎(chǔ)疾病，形成惡性循環(huán)，引發(fā)多臟器功能衰竭，使老年肺炎的病死率顯著增加。3防治要點3.1確定診斷詳細詢問病史及查體，進行輔助檢查，

8、及時拍胸片，結(jié)合痰培養(yǎng)和藥敏試驗，綜合分析，早期診斷。為提高診斷率，必須掌握老年肺炎的臨床特點。臨床上遇到老年人出現(xiàn)不能解釋的功能狀態(tài)降低，尤其是出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或原有基礎(chǔ)疾病不明原因惡化時，應(yīng)考慮老年肺炎。胸部X片檢查被認為是肺炎診斷的金標準，但出現(xiàn)實變影者須注意與肺腫瘤、肺栓塞、肺水腫、結(jié)締組織病肺浸潤等非感染性疾患鑒別，必要時行胸部CT檢查1-7。3.2抗生素選擇首先確定肺炎嚴重程度，確定患者發(fā)生感染的時間和地點。老年肺炎以抗感染治療為主，抗生素的使用原則是早期、足量、針對致病菌選藥。盡量選用作用快、排泄快、毒性小的藥物。重癥肺炎聯(lián)合用藥以期獲得協(xié)同的殺菌作用和擴大抗菌譜的覆蓋

9、。降階梯療法是目前推薦的方法9，12，第一階段使用廣譜抗菌藥進行經(jīng)驗性治療，必要時聯(lián)合用藥，要考慮混合感染、二重感染的可能，第二階段降級使用相對窄譜的抗菌藥。3.3病原學檢查包括流行病學調(diào)查、痰涂片檢查、細菌培養(yǎng)和藥敏、血清學檢查。痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗操作簡單、無創(chuàng)，易于隨訪和指導臨床用藥。對難治性肺炎提倡應(yīng)用輕度有創(chuàng)檢查，如經(jīng)纖支鏡防污染標本毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗液，進行細菌、抗酸桿菌檢查7。3.4加強氣道保護鼓勵患者咳嗽,如無力咳嗽或痰液粘稠，應(yīng)定時翻身拍背、吸痰、應(yīng)用祛痰劑、呼吸道濕化，霧化吸入,必要時進行纖支鏡吸痰；對有明顯球麻痹、意識障礙者，留胃管予以鼻飼，少量多次。鼻飼后采取

10、半臥位，減少吸入性肺炎的發(fā)生；對人工氣道者，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強病室環(huán)境衛(wèi)生，減少探視，避免交叉感染。3.5防治并發(fā)癥嚴密監(jiān)測血氣、水電解質(zhì)、酸堿平衡情況，監(jiān)測肝、腎功能，防止藥物毒性反應(yīng)出現(xiàn)，警惕多臟器功能衰竭的發(fā)生。3.6積極治療基礎(chǔ)疾病老年肺炎合并基礎(chǔ)疾病多,治療以綜合治療為主，雙管齊下，切斷惡性循環(huán)鏈條。如糖尿病者不有效治療高血糖，心衰者不改善心功能，肺炎也難治愈。3.7加強營養(yǎng)支持在感染狀態(tài)下，由于應(yīng)激、高分解狀態(tài)以及廣譜抗生素對胃腸道粘膜、菌群的影響，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可嚴重損害肺的防御和免疫功能，影響治療與預后。老年肺炎患者存在著不同程度的營養(yǎng)狀態(tài)差的情況，這可

11、能與下列因素有關(guān):機體蛋白合成功能減退。體內(nèi)的激素合成和細胞因子分泌發(fā)生不同程度的紊亂，表現(xiàn)在甲狀腺素水平低下;皮質(zhì)醇由于炎癥和營養(yǎng)狀況的影響，在老年肺炎患者中急劇升高；IL1、IGF分泌水平隨老化而降低，由于炎癥的存在出現(xiàn)分泌功能紊亂。糾正貧血、低蛋白血癥，滿足機體感染時所需能量的需求，可增強患者自身抵抗力，提高治愈率，此對老年肺炎至關(guān)重要13，14。應(yīng)注意全身狀況和各臟器功能的調(diào)整，維持出入量平衡，防止水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及重要臟器的功能衰竭;加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并酌情靜脈補充氨基酸、白蛋白、新鮮血漿等。鑒于老年人免疫功能減退，可給予免疫增強藥物，以加強對病原體的殺滅作用?！緟⒖嘉墨I】Solh AA，Pietrantoni C，Bhat A，et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. Am J Resp