急性頸椎頸髓損傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征的護理

1、急性頸椎頸髓損傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征的護理    摘要對32例急性外傷性頸椎頸髓損傷合并多器官功能障礙綜合征病人的發(fā)病情況作回顧性調(diào)查。通過分析調(diào)查結(jié)果，認識其病因和危險因素，提出預防與護理的主要措施為重視預見性護理，早期加強肺保護和管理，合理的代謝支持，注意胃腸和心臟功能的監(jiān)測與保護，以及重視對原發(fā)損傷的早期治療與護理。關(guān)鍵詞頸椎頸髓損傷多器官功能障礙綜合征護理Key wordsCervical cord injuryMultiple organ dysfunctionSyndromNursing多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ

2、Dlysfunction Syndrom,MODS)是指在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染或休克后全身2個或2個以上系統(tǒng)器官相繼或同時出現(xiàn)生理功能障礙的綜合病征。1急性頸椎頸髓損傷不僅伴有四肢、軀體感覺和運動障礙，且可引起MODS，是急性頸椎頸髓損傷患者早期死亡的主要原因。我院1982年1月至1997年5月共收治外傷性頸椎頸髓損傷303例，急性期合并MODS者32例(10.56%)。對此32例病人進行回顧性分析，旨在認識急性頸椎頸髓損傷并發(fā)MODS的病因與危險因素，從護理環(huán)節(jié)提出積極措施，預防和早期發(fā)現(xiàn)MODS，降低其發(fā)生率和病死率。1臨床資料1.1一般資料32例急性頸椎頸髓損傷合并MODS的患者中，男3

3、0例，女2例；年齡1968歲；車禍致傷19例，墜落傷13例。1.2頸椎頸髓損傷部位及程度高位頸椎骨折脫位伴四肢不全癱瘓4例，低位頸椎骨折脫位伴四肢全癱瘓22例，不全癱瘓6例。1.3MODS發(fā)生情況及治療結(jié)果MODS發(fā)生時間在頸椎頸髓損傷后315天，以1014天最多13例(40.6%)；其次為傷后35天5例(15.6%)。單器官功能障礙的診斷標準引用Fry2診斷標準。32例病人中2個器官功能障礙9例，3個器官功能障礙19例，4個以上器官功能障礙4例。各器官功能障礙出現(xiàn)的頻率(表1)，以肺功能障礙最高，其次為胃腸功能障礙、心功能障礙。首發(fā)功能障礙器官依次為肺、胃腸、心、腎(表2)。32例病人治療結(jié)

4、果，病情好轉(zhuǎn)7例，死亡25例，病死率78.12%。功能障礙累及器官的數(shù)量與病死率呈正相關(guān)(表3)。表132例病人器官功能障礙出現(xiàn)頻率 功能障礙器官數(shù) 發(fā)生例數(shù)(例) 發(fā)生率(%) 肺臟 32 100.00 胃腸道 27 84.38 心臟 27 84.38 腦 3 9.38 腎臟 2 6.25 肝臟 1 3.13 凝血系統(tǒng) 1 3.13表232例病人首發(fā)功能障礙器官 功能障礙器官 首發(fā)例數(shù)(例) 占病人總數(shù)(%) 肺臟 18 56.25 胃腸道 7 21.88 心臟 5 15.62 腎臟 2 6.25 合計 32 100表3MODS累及器官數(shù)與死亡率的關(guān)系 累及器官

5、數(shù)(個) 發(fā)生例數(shù) 死亡例數(shù) 死亡率(%) 2 9 3 33.3 3 19 18 94.7 4 4 4 100.0 合計 32 25 78.121.4MODS發(fā)生(發(fā)展)的危險因素本組病例，在MODS發(fā)生前幾乎都出現(xiàn)了并發(fā)癥，近1/3的病人損傷前有心、肺、胰腺及胃腸等器官慢性疾病，這些并發(fā)癥與原有慢性疾病的存在，構(gòu)成了MODS發(fā)生、發(fā)展的危險因素(表4)。表4MODS發(fā)生、發(fā)展的危險因素 危險因素 例數(shù) 水電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀、低氯血癥) 27 低蛋白血癥 27 肺部感染 26 高熱 7 休克 2 糖尿病 3 慢性支氣管炎肺氣腫 2 上消化道潰瘍病史 3 高血壓冠心病 22護理及討

6、論2.1重視預見性護理MODS的病因目前比較公認的有感染、嚴重的代謝性損傷、臨床失誤及器官相關(guān)現(xiàn)象，3，4本組病人傷后早期，81%85%發(fā)生與MODS密切相關(guān)的水電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，肺部感染，近1/3的病人傷前有心、肺、消化道慢性病史，頸髓損傷后，由于呼吸中樞、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能受累，而進一步影響這些器官系統(tǒng)的功能，極易導致功能障礙。本文資料中，急性頸椎頸髓損傷并發(fā)MODS為10.56%，病死率78.12%。因此在護理觀察中應重視隨時注意MODS的出現(xiàn)，特別注意病人的既往史，注意觀察早期相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，可盡早預測MODS發(fā)生的可能性，以利早防早治。52.2早期加強肺保護和管理頸髓的解剖和生

7、理與呼吸功能關(guān)系密切。頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制；亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運動受限及肺不張；可引起副交感神經(jīng)功能活躍使支氣管壁分泌物增多、肺內(nèi)血管擴張、充血和支氣管平滑肌收縮，致使通氣功能減弱。6本組傷后早期并發(fā)肺部感染26例(81%)，MODS首發(fā)器官為肺者有18例(56.25%)。因此早期加強肺保護和管理尤為重要，目的是保證組織氧供應和預防肺部感染。措施是：入院后持續(xù)給氧，濃度46L/min。密切觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律，如果出現(xiàn)呼吸頻率減慢，<1012次/min，呼吸表淺，通氣量減少，有缺氧表現(xiàn)時，應盡早氣管切開。對于頸4水平以上的損傷，多主

8、張入院后即在顱骨牽引下作氣管切開。必要時使用呼吸機支持呼吸，維持SaO290%。入院后如生命體征平穩(wěn)，即應翻身、叩背每23h一次。濕化氣道，無論是否氣管切開，常規(guī)均給予霧化吸入34次/日，目的是化痰、解痙、抗感染。霧化液配置為每20ml生理鹽水+糜蛋酶800U+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg。氣管切開者痰液粘稠時，還可根據(jù)需要氣管內(nèi)給藥?？山?jīng)鼻或經(jīng)口插管以刺激咳嗽排痰，及時清除呼吸道分泌物，吸痰每次時間不超過15s，壓力一般為40.053.3kPa。2.3合理的代謝支持急性頸椎頸髓損傷后機體創(chuàng)傷應激反應，分解代謝增加，負氮平衡使機體蛋白質(zhì)丟失過多。傷后抗利尿激素分泌抑制，脫水利尿劑使用可增加水

9、和電解質(zhì)丟失；同時，由于病人食欲不振或禁食，使水、電解質(zhì)攝入不足。本組27例病人存在不同程度的低蛋白血癥、低鈉、低鉀、低氯血癥，損害了臟器的結(jié)構(gòu)與功能。必須重視合理的代謝支持，如病人無明顯腹脹，則盡可能于傷后12天開始進食，并輔以靜脈營養(yǎng)，以維持腸粘膜的完整性和免疫功能。開始宜采用高蛋白、易消化的半流飲食，適應23天后改用高蛋白、高維生素普食，保證脂肪供給，增加蔬菜、水果的攝入。靜脈營養(yǎng)補充通過靜脈穿刺或留置套管針的方法，使用套管針時輸入氨基酸和脂肪乳劑后，要用等滲的液體沖洗后再封管，減少對靜脈的刺激，防止管腔堵塞。代謝支持總的原則是增加蛋白質(zhì)供給(23g/kg.d)，葡萄糖的用量宜減少，(非

10、蛋白質(zhì)熱卡的40%用脂肪乳劑供給)。傷后早期，為了減輕脊髓水腫反應，往往會限制氯化鈉的輸入，加之脫水利尿劑的應用，易引起血清鉀、鈉、氯濃度降低，應動態(tài)監(jiān)測血清電解質(zhì)變化，及時補充水和電解質(zhì)。2.4胃腸功能的監(jiān)護頸髓損傷后迷走神經(jīng)活動亢進，胃酸分泌增加，胃粘膜血管擴張，胃粘膜屏障破壞以及大劑量應用類固醇，易引起消化道應激性潰瘍出血，多見于傷后714天。應注意觀察食欲、腸鳴音、腹脹情況，特別注意嘔吐物或(和)糞便顏色、隱血試驗。一旦發(fā)生消化道出血，則應采取禁食，胃管內(nèi)注入冰鹽水+去甲腎上腺素及使用H2受體拮抗劑，對于有消化道潰瘍病史者，則可預防性使用H2受體拮抗劑。由于頸椎頸髓損傷后，高級中樞與排

11、便中樞聯(lián)系中斷，加之植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，胃腸蠕動減弱，使排便功能障礙，腹部脹氣。如患者腹脹、胃納差，35天未排便，則采用開塞露或肥皂水灌腸等方法刺激排便。注意增加水份，蔬菜水果等攝入，預防糞便干硬。另外，可采用腹部順結(jié)腸蠕動方向按摩或按壓下腹部及肛門等方法，定時刺激排便。2.5心臟功能的監(jiān)護當頸髓受損波及或刺激延髓，可使延髓血管運動中樞功能紊亂，主要表現(xiàn)為心律不齊，血壓不穩(wěn)定及呼吸困難等。另外，頸髓損傷后早期，可能因交感神經(jīng)的因素而影響心臟功能，病人常表現(xiàn)為低血壓和脈率緩慢。本組27例心功能障礙(84.38%)除原有高血壓心臟病病史者外，多與頸髓本身受損，以及肺部感染、水電解質(zhì)紊亂和高熱等并

12、發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。預防護理措施有急性頸椎頸髓損傷后2472h內(nèi)，需嚴密觀察生命體征，對嚴重頸椎頸髓損傷或原有心血管病史者，最好設(shè)有24h動態(tài)心電監(jiān)護。保證氧氣吸入，改善心肌供氧。注意掌握輸液滴速及輸液量，避免增加心臟負荷。2.6重視對原發(fā)損傷的早期治療與護理對原發(fā)損傷的早期治療與護理，不僅可以減輕和防止頸髓的繼發(fā)性損害，促進康復，而且能減少MODS的發(fā)生機會。保守治療以顱骨牽引，保持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定和全身支持療法為主；手術(shù)治療主要原則是解除頸髓受壓，恢復頸椎生理結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定。手術(shù)后應加強護理，術(shù)后24h內(nèi)頸部兩側(cè)沙袋制動，24h后帶頸圍，嚴格限制頸部活動范圍與幅度，防止植骨塊滑脫。2.7高熱的護理脊髓在體溫控制和維持中起重要作用，當體溫調(diào)節(jié)中樞傳導路受損時，散熱障礙，同時汗腺失去了交感神經(jīng)支配而不能出汗，導致高熱。本組有7例病人發(fā)生高熱，特點是出現(xiàn)得快，體溫高達3940，持續(xù)12周。應迅速采取降溫措施調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，夏季有條件者住空調(diào)房間，維持室溫2022。物理降溫，可用