場(chǎng)廠內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛使用登記申請(qǐng)書(shū)

1、場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛使用登記申請(qǐng)書(shū)揚(yáng)州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我（單位）有場(chǎng)（廠）車 臺(tái)，按照特種設(shè)備安全監(jiān)察條例規(guī)定，特向你局申請(qǐng)辦理使用登記。本單位按照相關(guān)法律法規(guī)的要求提供了下列材料，對(duì)這些材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承諾按相關(guān)要求實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的使用管理， 若以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段 取得行政許可的，法律后果由我單位承擔(dān)。本次申請(qǐng)委托 身份證號(hào)碼 辦理相關(guān)事宜，聯(lián)系電話為，通訊地址： （單位公章）年 月 日申請(qǐng)材料請(qǐng)按下列順序整理、提供（出示）：1、填寫(xiě)注冊(cè)登記表（空白表附后），每臺(tái)套一份，均需蓋單位公章口2、組織機(jī)構(gòu)代碼證或產(chǎn)權(quán)所有者（指?jìng)€(gè)人擁有）身份證復(fù)印件一份;口3、 各臺(tái)套產(chǎn)品合格證明復(fù)印件一

2、份 口4、各臺(tái)套首次檢驗(yàn)報(bào)告或最新檢驗(yàn)報(bào)告； 口5、特種設(shè)備安全管理人員和作業(yè)人員的名錄（列出姓名、身份證號(hào)、特種設(shè)備作業(yè)人員證件號(hào)碼及其持證種類、類別和項(xiàng)目）或者人員的證件原件； 口6、 安全管理制度目錄一份，需蓋單位公章受理人:接受日期:邢江局聯(lián)系電話：審核日期:審核人:您單位的場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛制度應(yīng)至少包括以下內(nèi)容，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況建立健全:(1)安全管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)；(2)單位負(fù)責(zé)人、場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全管理人員和作業(yè)人員崗位責(zé)任制；(3)場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛操作規(guī)程，包括操作技術(shù)要求、安全要求、操作程序、禁止行為等；(4)備品備件采購(gòu)、保管和使用要求；(5)日常維護(hù)保養(yǎng)和自

3、行檢查要求；(6)使用登記和定期報(bào)檢要求；(7)安全管理人員、場(chǎng)(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)人員教育培訓(xùn)和持證上崗要求；(8)安全技術(shù)檔案管理要求；(9)事故報(bào)告處理制度；(10)應(yīng)急救援預(yù)案和救援演練要求；(11)執(zhí)行本規(guī)則以及有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和接受安全監(jiān)察的要求。登記表編號(hào)：汴冊(cè)咨記日1-L/J/J "17 L設(shè)備注冊(cè)代1L7-J7J M11由新日期單位內(nèi)部編L在地昭縝注冊(cè)咨記人丁山r日卜產(chǎn)權(quán)單傳*1L-/J/J > / r一卜，v 產(chǎn)權(quán)單位什H產(chǎn)權(quán)單信加工內(nèi)丁京在吉，街宿 用京、），1八 n 1 工 1 M郵曲編64 *注宋代豐人*1 支 ZJZZL、 y）替仰仔擊A國(guó)門“義

4、司IIJ p J胖系由話*AL 1 tdX/ v 伸田單信*叫人1 13 口他用單信件|次/tj中他用單信卅r工白丁反金吉“并舟后京、ytrn 中 |H 1 “ 郵的編碼*方個(gè)管理部二4替仰A巴|,竺人切肉7J胖系由話*JA上日沙至口 H 設(shè)備伸用卅rlAZTs 1 LL 沙口押作人吊*以例 yzru正備半別*幺夕珠*口小 1ry<y<書(shū)備型號(hào)*漢例人力1J 件什里信漢例j=ti v+理信件缶|口告單代f *y 1 H 1工 1 m 制法單侍件巾11" 密木加正由裕彬正書(shū)編利龜中迎1 L 胖友由1王jn*| 崖kLL | 制員.，I f-T H匚 IJ -/ffl 山l或

5、巨m *臼天/、1巳PI-I舌用扁幣1JmJAhJ j）J6壯單伶在女 MiWI"落木攵不力饗T而門在t擊A文奴WIWI L醉員由3壬貝，恰址|J%I9人 |_| jAim，、并力會(huì)韜丁 口匚汨M回-阡4- 4切今必爭(zhēng)7T九|胭_L 口 力臺(tái)丁吟廳口工夫乂工F1 聆的檜聆和攻，理其乂 口 吟依指告編押田口甘日*比/口國(guó)廿口*刁業(yè)？ 1 乂 口 乂 1-1，冏 + 4攵閏甘日我用口助 格修仲養(yǎng)至邛1/7臼力q不修阿期 格仲至傳儼?p7|叨表N斤中次敖】H -R4巨底/口土五AB3£W tb-?=P *JAT口 kLL |J7的二牛 Mk七口設(shè)備主要性能參數(shù)*L rhk榆；二彳

6、7沛11 rhk才所臺(tái)匕L rh正榆中一H）內(nèi)牛曬也仃避）向牛犧_L”目匕）內(nèi)牛犧劭力檸必單上*檸必單上件加T里1上裝口甘日*M理工F1心1 UUT tm尚日而恒如日期nkAv U/Y 乙+，八 *恒典大力D隊(duì)打人小口小/4士女1 口泌恒驗(yàn)二口工匕 變動(dòng)承擔(dān)單位I乂 口 鄉(xiāng)困1人4魚(yú)駒.口期 承擔(dān)單位代碼所列欄目，*項(xiàng)必填，其他盡量填全，填寫(xiě)說(shuō)明附后 所用表格可在我局網(wǎng)站首頁(yè)資料下載-特種設(shè)備欄中下載。也可加 QC （群號(hào)1）下載注冊(cè)登記表填寫(xiě)說(shuō)明該表為使用登記用（A4版印制），無(wú)關(guān)的項(xiàng)目可以不填，但盡量填全，所有填寫(xiě)的數(shù) 據(jù)應(yīng)代表設(shè)備現(xiàn)時(shí)狀態(tài)，并由 使用單位加蓋公章。1 .注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)、注冊(cè)

7、登記日期、設(shè)備注冊(cè)代碼：由注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)填寫(xiě)2 .單位內(nèi)部編號(hào)：填寫(xiě)使用單位內(nèi)部的特種設(shè)備編號(hào)。如1#。3 .產(chǎn)權(quán)單位：該臺(tái)套特種設(shè)備的所有人，應(yīng)于單位公章名稱一致，屬個(gè)人的，還應(yīng)附個(gè) 人身份證復(fù)印件。4 .產(chǎn)權(quán)單位地址：填寫(xiě)可以通訊收信的地址。5 .廠車牌照編號(hào)、注冊(cè)登記人員：由注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。6 .使用單位：填寫(xiě)特種設(shè)備使用單位名稱或業(yè)主姓名（提供個(gè)體營(yíng)業(yè)執(zhí)照并附業(yè)主個(gè)人 身份證復(fù)印件）。7 .使用、設(shè)計(jì)、制造、安裝、維保、產(chǎn)權(quán)、檢驗(yàn)、承擔(dān)設(shè)備變動(dòng)等單位代碼：填寫(xiě)由有 關(guān)機(jī)構(gòu)按規(guī)定發(fā)放的組織機(jī)構(gòu)代碼。8 .使用單位地址：填寫(xiě)可以通訊收信的地址。9 .安全管理部門：填寫(xiě)使用單位負(fù)責(zé)特種設(shè)備管

8、理的內(nèi)部機(jī)構(gòu)。10 .安全管理人員：填寫(xiě)使用單位負(fù)責(zé)特種設(shè)備管理的人員姓名（持有相應(yīng)資格證）。11 .設(shè)備使用地點(diǎn)：填寫(xiě)具體在單位內(nèi)的位置。如倉(cāng)庫(kù)內(nèi)。12 .設(shè)備類別：按特種設(shè)備類別電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、游樂(lè)設(shè)施、廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛 分別填寫(xiě)。13 .設(shè)備名稱：按特種設(shè)備分類編碼所列舉的名稱填寫(xiě)。14 .資格證書(shū)名稱：填寫(xiě)制造等單位取得的資格證書(shū)名稱。如沒(méi)有取得證書(shū)，可填無(wú)。15 .設(shè)備主要性能參數(shù)：按設(shè)備類別依次橫向填寫(xiě)相應(yīng)的性能參數(shù)值。16 .檢驗(yàn)單位：填寫(xiě)設(shè)備驗(yàn)收檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)、事故檢驗(yàn)的最后檢驗(yàn)單位。17 .檢驗(yàn)日期：填寫(xiě)檢驗(yàn)工作完成后正式出具報(bào)告的年月日。18 .檢驗(yàn)類別：填寫(xiě)最后的檢驗(yàn)類別，包括驗(yàn)收檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)、事故檢驗(yàn)等。19 .主要問(wèn)題：填寫(xiě)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題。20 .檢驗(yàn)結(jié)論：按有關(guān)檢驗(yàn)規(guī)程的要求填寫(xiě)，如合格、復(fù)檢合格、不合格、復(fù)檢不合格等。2