青少年社交焦慮障礙的治療現(xiàn)狀

1、青少年社交焦慮障礙的治療現(xiàn)狀                 【關(guān)鍵詞】 社交；焦慮障礙；青少年；心理治療；認(rèn)知行為治療社交焦慮障礙1(social anxiety disorder,SAD)又稱(chēng)社交恐怖癥(social phobia),是指對(duì)社交場(chǎng)合或在人前表演(操作)存在顯著的、持續(xù)的擔(dān)憂(yōu)或恐懼,擔(dān)心自己會(huì)面臨窘境,且一旦暴露于這些場(chǎng)合會(huì)不可避免地引起焦慮反應(yīng),從而妨礙患者的正常生活和社交活動(dòng)。美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DS

2、MIV)描述,SAD有兩個(gè)特征,其核心癥狀是對(duì)社交場(chǎng)合存在持續(xù)的恐懼,當(dāng)暴露于公共場(chǎng)合時(shí)感到極度焦慮；另一個(gè)特點(diǎn)是患者本人認(rèn)識(shí)到這種恐懼是不合理的。最近有研究2表明，該病在美國(guó)和德國(guó)青少年當(dāng)中普遍存在,其終生患病率為515%，給青少年的身心健康帶來(lái)了巨大的影響。盡管如此，這種障礙1985年以前一直沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。近年來(lái),成人社交焦慮障礙受到了前所未有的廣泛關(guān)注,并在其診斷、治療和流行病學(xué)的研究中取得了重要進(jìn)展，目前關(guān)于兒童社交焦慮障礙的研究相對(duì)較少，尤其是在治療方面，沒(méi)有考慮到青少年這一年齡階段的實(shí)際。到目前為止，國(guó)外已針對(duì)性進(jìn)行青少年社交焦慮障礙治療的開(kāi)創(chuàng)性研究，而國(guó)內(nèi)這類(lèi)研究相對(duì)較少。

3、基于這一現(xiàn)實(shí)，本文針對(duì)青少年社交焦慮障礙治療的相關(guān)研究進(jìn)行回顧與介紹，尤其對(duì)各種治療方法及療效進(jìn)行較詳盡的闡述，并提出進(jìn)一步研究的方向，希望對(duì)廣大臨床工作者有所借鑒與幫助，也為將來(lái)展開(kāi)這方面的研究提供參考。1 心理社會(huì)治療1.1 各種心理社會(huì)療法的共同點(diǎn) 近年來(lái)，不少學(xué)者開(kāi)始對(duì)青少年社交焦慮障礙的治療進(jìn)行系統(tǒng)研究，回顧相關(guān)方面的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，各種治療方法都有以下四個(gè)共同點(diǎn):（1）各種治療方法幾乎都是行為治療與認(rèn)知行為治療的變式，雖然也有些關(guān)于心理動(dòng)力療法的報(bào)道，但沒(méi)有對(duì)其療效進(jìn)行對(duì)照性研究，因此我們主要討論認(rèn)知行為療法各種變式的療效；（2）對(duì)青少年社交焦慮障礙的治療方法本質(zhì)上都是對(duì)成人社交焦慮干預(yù)

4、措施的修改，但其理論基礎(chǔ)、基本原理及干預(yù)措施都基于青少年這一年齡階段的發(fā)展特征；（3）到目前為止，只有少數(shù)研究是針對(duì)那些符合SAD或回避性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒進(jìn)行的，大部分的研究其被試都是幾種焦慮(如廣泛性焦慮、分離性焦慮及廣場(chǎng)恐怖癥等)并存的患兒，以下主要回顧文獻(xiàn)中關(guān)于前者的報(bào)道；（4）除兩個(gè)研究外3，4，其它研究均為治療組與非隨機(jī)對(duì)照組而不是替代性治療組或安慰劑組進(jìn)行的對(duì)照研究。以下主要回顧近年來(lái)針對(duì)青少年社交焦慮障礙的心理社 （青少年社交焦慮障礙的治療現(xiàn)狀 會(huì)治療所展開(kāi)的研究。1.2 青少年社交焦慮障礙的心理社會(huì)治療方法簡(jiǎn)介 到目前為止，有兩種針對(duì)兒童青少年社交焦慮障礙的干預(yù)措施，即兒童團(tuán)

5、體認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioral group therapy for adolescents:CBGTA)和兒童社會(huì)效果治療(socialeffectiveness therapy for children :SETC)。這兩種治療方法都是模仿成年人社交焦慮障礙的治療方案建立起來(lái)的，其共同點(diǎn)都是以小組的形式進(jìn)行，并且都需要對(duì)兒童進(jìn)行社交技能的訓(xùn)練，社交技能訓(xùn)練在兩種治療方案里都是非常關(guān)鍵的因素，也是治療社交焦慮與其它焦慮的差別所在。在CBGTA的治療方案里，社交技能訓(xùn)練包括給兒童傳授一些細(xì)節(jié)性的社交技巧，例如，怎樣接受他人的表?yè)P(yáng)，怎樣提問(wèn)，怎樣變得自信，怎樣識(shí)別合作者的情

6、緒并做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)等等。CBGTA社交技能訓(xùn)練中的創(chuàng)新性成分是在每階段的訓(xùn)練過(guò)程中使用"快餐打斷"(snack break)式進(jìn)行"微量暴露練習(xí)"(miniexposure exercises),即不僅要求兒童暴露在其他人面前吃快餐，而且在吃快餐時(shí)還經(jīng)常被打斷，通過(guò)這種方式來(lái)介紹與加強(qiáng)各種社交行為。SETC是專(zhuān)門(mén)為青春前期的兒童設(shè)計(jì)的，社交技能訓(xùn)練除了傳授一些類(lèi)似于CBGTA社交技巧外，其創(chuàng)新性在于增加了一種"同伴共同參與計(jì)劃"(peer generalization programming)的活動(dòng)，即在同一個(gè)社區(qū)里的社交技能好的同伴

7、也和社交焦慮障礙兒童一樣參與計(jì)劃好的活動(dòng)，這就給患兒提供了一個(gè)模仿適宜行為的機(jī)會(huì)，并且學(xué)會(huì)友好地對(duì)待同組的成員。在每次社交訓(xùn)練結(jié)束后，接下來(lái)讓其在自然情境中通過(guò)進(jìn)行有趣的小組活動(dòng)如打保齡球、釣魚(yú)等，使他們有機(jī)會(huì)與內(nèi)心羨慕但又回避與之交往的兒童進(jìn)行交往，從而使他們逐漸社會(huì)化。1.4 研究的改進(jìn)與創(chuàng)新 通過(guò)廣大研究者的努力，對(duì)兒童青少年社交焦慮的心理治療取得了一定的進(jìn)展，但相關(guān)的研究還很少，得出的結(jié)論也有限，對(duì)于將來(lái)的研究應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面:（1）團(tuán)體治療方式與個(gè)別治療方式進(jìn)行對(duì)照研究，以便確定最理想的治療模式；（2）通過(guò)研究確定治療以多少次為最佳；（3）各種治療方法中的治療要素對(duì)療效的影響因

8、素；（4）同伴共同參與計(jì)劃的治療方法有較好的療效，其優(yōu)      點(diǎn)還需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)的研究。另外，在以上所報(bào)道的研究中，對(duì)療效的評(píng)估還可以進(jìn)行以下幾方面的創(chuàng)新:（1）在模棱兩可的社會(huì)情境中評(píng)估兒童、父母及家庭成員的問(wèn)題解決策略；（2）讓兒童寫(xiě)兩周有關(guān)自然情境中社交活動(dòng)情況的日記；（3）對(duì)兒童的自信與親社會(huì)行為用角色扮演的方式進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)以上多種方法對(duì)治療效果進(jìn)行綜合評(píng)估，有利于我們進(jìn)一步了解SAD的干預(yù)措施能否推廣。最后，隨著新技術(shù)的發(fā)展，還可以嘗試采用以下手段對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估:采取經(jīng)驗(yàn)取樣法(如電子日記)對(duì)社交活動(dòng)、消極或積極的情緒的趨勢(shì)進(jìn)行定性定

9、量評(píng)估；采用實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)法評(píng)估某些社交技能，如笑、自我揭示的互惠等；把評(píng)估納入"積極心理學(xué)"體系中，構(gòu)建諸如幸福、善良、勤奮等人格特質(zhì)。2 心理藥物治療目前尚缺乏針對(duì)兒童或青少年社交焦慮障礙進(jìn)行藥物治療療效的總結(jié)性研究。Birmaher(1994)等人8 的開(kāi)放性試驗(yàn)表明，SSRI對(duì)治療有多種焦慮障礙的兒童方面有較好的療效，但是因其結(jié)果不是針對(duì)特定的焦慮障礙的，因此對(duì)青少年來(lái)說(shuō)是否有同樣的結(jié)果不能從資料中得以證實(shí)。Mancini(1999)等9報(bào)道7例有廣泛性社交障礙的兒童(718a)應(yīng)用帕羅西汀進(jìn)行治療，收到了較好的療效。總之，這些結(jié)果指出，SSRIs對(duì)于兒童青少年社交焦慮

10、障礙的療效還應(yīng)通過(guò)雙盲試驗(yàn)、安慰劑試驗(yàn)等 (此 資 料 轉(zhuǎn) 貼 于 ) 對(duì)照研究來(lái)進(jìn)行證實(shí)。由于沒(méi)有對(duì)照性研究來(lái)證明藥物治療對(duì)兒童青少年廣泛性社交焦慮障礙的療效，對(duì)許多兒童病例，兒童精神學(xué)家只能求助于成人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行推斷，因此以往研究的意義也很有限。對(duì)成人社交焦慮障礙的研究提示，MAOI類(lèi)、氟西汀和其它SSRIs類(lèi)藥物治療成年人社交焦慮障礙有效。尤其是SSRIs類(lèi)藥物是治療成年人社交焦慮障礙較有效的第一線(xiàn)藥物。盡管如此，值得一提的是在使用藥物治療兒童社交焦慮障礙時(shí)還是必須謹(jǐn)慎，主要基于以下理由:首先，Kearney(1998)等10發(fā)現(xiàn)，在對(duì)有各種焦慮障礙兒童(主要是強(qiáng)迫癥與厭學(xué)癥)進(jìn)行藥物治

11、療的回顧中，大部分的研究在藥物治療的同時(shí)，使用心理治療作為輔助治療，由于各種障礙與各種治療方法交叉在一起，所以得出的結(jié)論是藥物治療與心理治療的共同效果；其次，對(duì)成年人進(jìn)行精神病學(xué)的研究得出的結(jié)論在何程度上可以推廣到兒童青少年，藥物的療效和安全性均未知。因此，一般認(rèn)為，藥物治療不應(yīng)被用作兒童焦慮障礙的唯一干預(yù)措施，而是作為心理治療的輔助。但是，還沒(méi)有研究比較藥物治療、心理治療以及這兩種聯(lián)合治療中究竟哪種治療方法對(duì)治療社交焦慮障礙更有效。Heimberg(1998)11等最近以有社交焦慮障礙成年人為研究對(duì)象，比較了苯乙肼與安慰劑，認(rèn)知行為治療與"安慰劑"(支持性心理治療)的療效

12、，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療12w后，通過(guò)多種評(píng)估工具的測(cè)量，兩個(gè)治療組均有同等的作用，均顯著優(yōu)于安慰劑組。這些研究都在探討藥物治療與心理治療及聯(lián)合治療的療效。3 結(jié)語(yǔ)盡管目前對(duì)青少年社交焦慮障礙的認(rèn)識(shí)和理解仍然是初步的，所進(jìn)行的研究也很有限，但畢竟已經(jīng)引起人們的研究，嘗試深入了解這種障礙的病因?qū)W、癥狀學(xué)、流行病學(xué)，試圖提高診斷及評(píng)估的正確性，從而開(kāi)展有效的治療。以后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行各種方法、療效的對(duì)照研究,采取各種評(píng)估方式對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估等,這將有助于對(duì)青少年社交焦慮的進(jìn)一步理解和更有效的治療，從而提高青少年的身心健康。參考文獻(xiàn)1 李元吉,湯宜朗,蔡焯基.社交焦慮研究進(jìn)展J.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2001,(

13、3):1842 Heimberg R G, Stein M B,Hiripi E,et al.Trends in the prevalence of social phobia in the United States:A synthetic cohort analysis of changes over four decadesJ.European Psychiatry，2000，(15):293 Beidel D C,Turner S M,Morris T L,et al .Psychopathology of childhood social phobiaJ.Journal of the

14、 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,1999，(38):6434 Silverman W K,Kurtines W M,Ginsburg G S,et al .Treating anxiety disorders in children with group cognitivebehavioral therapy:A randomized clinical trialJ.Journal of Consulting and Clinical Psychology,1999，(67):9955 Albano A M,Marten

15、 P A,Holt C S,et al.Cognitivebehavioral group treatment for social phobia in adolescents:A preliminary studyJ.Journal of Nervous and Mental Dis提 （，。）ease,1995，(183):6496 Hayward C, Varady S,&Albano A M,et al.Cognitivebehavioral group therapy for social phobia in female adolescents: Results of a

16、pilot sthdyJ.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,2000，(39):17 Beidel D C,Turner S M, Morris T L. Behavioral treatment of childhood social phobiaJ.Journal of Consulting and Clinical Psychology,1991,(22):2058 Birmaher B,Waterman G S,Ryan N, et al.Fluoxetine for childhood anxiety disordersJ.Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,1994,(33):9939 Mancin C,Oakman J m,Boyle M，et al.,Serotonergic agents in the treatment of social phobia in children and adolescents:A case serisJ.Deprssion and Anxiety,1999，(10):3310 Kearney C A,Silvernam W K.A