9心肌損傷的生化標(biāo)志物

1、LI一、酶學(xué)標(biāo)志物(一)肌酸激酶(CK1. 概述：人體三種肌肉組織(骨骼肌6肌和平滑肌E都含有天量 CK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常用于這些疾病的診斷。2. 參考值：采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法。男：80 200U/L女：60 140U/L3. 臨床意義：(1)當(dāng)發(fā)生 AMI時(shí)，CK活性在38h升高，血中半壽期約為15h,CK峰值在1036h之間，34d后回復(fù)至正常水平。 AMI時(shí)CK升高一般 為參考值的數(shù)倍，但很少超 30倍。(2)若AMI后及時(shí)進(jìn)行溶栓治療出現(xiàn)再灌注，則CK活性成倍增 加，達(dá)峰時(shí)間提前。如在發(fā)病 4h內(nèi)CK即達(dá)峰值，提示冠狀動(dòng)脈再通 的能力為40%60%(3) 施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管

2、和無并發(fā)癥的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等均 會(huì)引起CK值的升高。(4) 心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的增高，且增高的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)。心肌炎時(shí)CK可輕度增高。(5) 生理性增高：運(yùn)動(dòng)后 1220h達(dá)到峰值，并維持3648h。(6) 各種肌肉損傷(如挫傷、手術(shù)、肌肉注射、癲癇發(fā)作)和疾病(如多發(fā)性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重 癥肌無力、甲狀腺功能減低出現(xiàn)黏液性水腫)時(shí)，CK極度升高。(7) 在急性腦外傷、惡性腫瘤時(shí)CK也可增高。(8) 長(zhǎng)期臥床，CK可有下降。4.注意事項(xiàng)：(1) AMI診斷時(shí)注意 CK-MB與 CK的時(shí)效性。24h CK測(cè)定意

3、義最大，如小于參考值上限，可排除AM。(2) 血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可作為 常用的抗凝劑為肝素。(3) CK測(cè)定過程中，主要的干擾物質(zhì)是腺苷酸激酶(AK)以及 肌激酶,它們?cè)诩t細(xì)胞中含量尤為豐富，可導(dǎo)致結(jié)果偏高，故標(biāo)本應(yīng)避免溶血。(二)肌酸激酶同工酶：1.概述：CK-BBCK-MBCK-OCK分析的標(biāo)本。分子量(kD)(CK2)；(CK3)s主要存于B組織. 主要存于心肌 主要存于骨骼肌組織此外在線粒體中還存在一種同工酶(CK-MiMi )。CK-MB含量隨心肌不同部位而不同：前壁后壁，右心室左心胸 醫(yī)學(xué)決定后 水平 高痛升時(shí)間(h)達(dá)峰時(shí)間(h): 5ng/ml: 5ng/ml(免疫

4、學(xué)法)(免疫學(xué)法)NAD的還原速率。NADH的氧化速率。(P)室。2. 參考值：CK-MB活性：1024U/L, cutoff limit （診斷限）：25U/L （免 疫抑制-酶動(dòng)力學(xué)法）(瓊脂糖凝膠電 6% total CK冰法）MB質(zhì)量（mass）:男 1.35 4.94ng/ml ; cutoff limit女0.97 2.88ng/ml ; cutoff limit3. 臨床意義：（1）pK-ME是診斷 AMI最有價(jià)值酶學(xué)生化指標(biāo)。 AMI發(fā)作后如未進(jìn)行溶栓治療， pK-MB通常在38h出現(xiàn)升高， 達(dá)峰時(shí)在發(fā)病后930h，于4872h恢復(fù)至正常水平。與總CK測(cè)定比 較，CK-MB的峰

5、時(shí)稍有提前，且消失也較快。 溶栓治療時(shí)，CK-MB早期升高及短時(shí)間內(nèi)達(dá)峰是AMI的征兆。(2) 不穩(wěn)定性心絞痛(UAP患者多無CK-MB增高。(3) CK-MB并不對(duì)心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。4. 注意事項(xiàng)：(1) 由于CK活性很易受到EDTA檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑 制，因此一般采用血清或肝素抗凝標(biāo)本。:(2) CK-MB在常溫下不太穩(wěn)定，如果不測(cè)定，應(yīng)將其血清或血漿 分離，置于低溫保存。(三)乳酸脫氫酶及其同工酶1. 概述：(1) 由H亞基和M亞基組成5種同工酶：即LD1、LD2、LD3 LD4LD5o(2) LD幾乎存在于所有體細(xì)胞中，因此血清中LD的增高對(duì)任何單一組織或器官

6、都是非特異的。在AMI時(shí)升高遲、達(dá)峰晚，故對(duì)早期診斷價(jià)值不大。由于半壽期長(zhǎng)，多用于回顧性診斷。(3) LD在組織中的分布特點(diǎn):心、腎：LD偽主，LD2次之;肺：LD3、LD4為主; 骨骼肌：LD5為主；肝：LD5為主，LD4次之。血清中LD含量的順序是 LD2 LD1 LD3 LD4 LD5o2. LD總活性測(cè)定方法、參考值及臨床意義：(1) 測(cè)定方法： Lf P:測(cè)定酶在正反應(yīng)中 Pf L:測(cè)定酶在逆反應(yīng)中100 240U/L(2 )參考值：(3) 臨床意義：用于 AMI和亞急性 Ml的輔助診斷。AMI后812h開始升高, 達(dá)峰時(shí)為4872h.持續(xù)時(shí)間712d。 由于LD特異性低，通?？捎糜?/p>

7、觀察是否存在組織、器官損傷。 各種疾病的急性時(shí)相反應(yīng)、血液病、心肺疾患(AM、肺梗死)、肝膽疾患(肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸)、惡性腫瘤、腎疾患、腦血管病變等LD及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢(shì)的同工酶含量均可增高。3. 同工酶測(cè)定方法、參考值及臨床意義：(1) 測(cè)定方法：主要為電泳法。(2) 參考值：瓊脂糖凝膠電泳法LD1： 27.6%36.4% (28.4 5.3 ) %LD2: 36.4%43.0% (41.0 5.0 )飛LD3: 13.1%20.1% (19.0 4.0 ) %LD4: 5.2%9.2% (6.6 3.5 ) %LD5: 1.9%7.1% (4.6 3.0 ) %LD1/LD2V

8、0.76 , AMI 的診斷限為 LD1/LD2 1.0。(3) 臨床意義： AMI后6h LD1開始出現(xiàn)升高，總LD活性升高略為滯后。LD1/LD2 1.0 , LD1/LD2比值的峰時(shí)約在發(fā)病后 2436h，然后開始下降，發(fā) 病后47d恢復(fù)正常。 當(dāng)AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有 LD5增高時(shí)，預(yù)后比僅出廠LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。， LD1活性大于LD2也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細(xì)胞性貧血和溶血性貧 血。 在肝實(shí)質(zhì)病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)，同工酶檢查可出現(xiàn)LD5 LD4,在膽管梗阻未累及肝實(shí)質(zhì)前仍為L(zhǎng)D4 LD5o惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移

9、時(shí)常伴有 LD4和 LD硏高。 骨骼肌疾病時(shí)LD5 LD4o 肺部疾患可有LD3升高。二、心肌損傷的蛋白標(biāo)志物急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS :指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，血小板 聚集，血栓形成，致使冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死 的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以癥狀不明顯， 或?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛 (UAP , 或?yàn)锳MI，甚至心律失常導(dǎo)致突然死亡。Mb (肌紅蛋白)目前是 ACS時(shí)最早升高的標(biāo)志物; cTn (心肌肌鈣蛋白)是 ACS的確診標(biāo)志物。：(一)肌紅蛋白(Mb1. 概述：Mb是一個(gè)具有153個(gè)氨基酸的多肽鏈和一個(gè)含鐵血紅素 輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧

10、分子結(jié)合，增加氧擴(kuò)散進(jìn)入肌細(xì)胞的速度。2. 測(cè)定方法：熒光酶免法、化學(xué)發(fā)光法等雙抗體夾心法，靈敏度 達(dá)ng水平。3. 參考值：男性2872卩g/L女性2558卩g/L診斷限： 100卩g/L4. 臨床意義：（1）作為AMI的早期診斷標(biāo)志物：AMI發(fā)病后23h血中濃度迅 速上升，69h達(dá)峰值，12h內(nèi)幾乎所有AMI患者M(jìn)b都有升高，升高 幅度大于各心肌酶。（2） 篩查AMI很好的指標(biāo)：Mb半壽期短（15min），胸痛發(fā)作后2 12h不升高，有助于排除 AMI的診斷。（3）用于判斷再梗死：在 AMI后血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病2436小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平。Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心 肌梗

11、死仍在延續(xù)。（4） Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。 注意事項(xiàng)：（1）Mb也存在于骨骼肌中，且僅從腎小球?yàn)V液中清除，因此急 性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、休克、急慢性腎功能不全 時(shí)Mb都會(huì)升高。（2）如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外,用不同的分析 和檢測(cè)技術(shù)所得參考值不同。（3）Mb/CA川（碳酸酐酶同工酶川）于 AMI癥狀出現(xiàn)2小時(shí)后就見升高，敏感性和特異性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌損傷的標(biāo)志物之一。（二）心肌肌鈣蛋白（cTn）1.概述：（1） cTn的組成：由三種不同亞基組成。心肌肌鈣蛋白T （cTnT）：肌球蛋白結(jié)合亞單位心肌肌鈣蛋白I （cTnl

12、）：抑制亞單位肌鈣蛋白C（ TnC）: Ca2+結(jié)合亞基目前，用于 ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是 cTnT和cTnl 。cTn是目前用于ACS診斷最特異的生化標(biāo)志物。(2)肌鈣蛋白T（ TnT）的亞型:骨骼肌肌鈣蛋白（呂TnT）*快骨骼肌型TnT骨骼肌型心肌型OTnT八可用單克隆抗體檢測(cè)*肌鈣蛋白I （Tnl）的亞型:廣骨骼肌肌鈣蛋白（如快骨骼肌型慢骨骼肌型TnlI心肌型cTnI）:可用單克隆抗體檢測(cè)4心肌以外的肌肉組織出現(xiàn)損傷或疾病時(shí)，CK和CK-MB可能會(huì)升高，而cTnT和cTnl則不會(huì)超過其臨界值。cTn在正常血清含量極微，但在AMI時(shí)明顯增高，一般要比 CK-ME高510倍。cTn兼有CK-M

13、B升高較早和LD1診斷時(shí)間窗長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)7cTn最早可 在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn)；具有較寬的診斷窗：cTnT( 515d),cTnl (4 106,是維持時(shí)間最長(zhǎng)的非酶類標(biāo)志物。2. 檢測(cè)方法和參考值：(1)檢測(cè)方法：主要采用化學(xué)發(fā)光以及電化學(xué)發(fā)光(雙抗體夾 心法)等。(2 )參考值：cTnTv 0.1 g/L , AMI cutoff value 0.08 卩 g/ml以下為貝克曼Access化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：cTnl 17.81001 g/L0.521851230CK86 200U/L10367296CK-MB86 25 U/L 389304872135140 200U/L818247261

14、0dLD1/LD2 1.06 12 2447d1361105/q3CT nT390.5 卩 g/L362410d廣2 1.5 147廣2CT nl243.1 卩 g/L362014d516廣2AST93 458124836d廣23. 排除標(biāo)志物：Mb （早期陰性可排除，晚期陰性不能排除） cTn T,cT nl （中晚期不升高不能完全排除）4. 確證標(biāo)志物：cTnT,cTnl是目前認(rèn)為最好的確證標(biāo)志物，指在癥狀出現(xiàn)后612小時(shí)升高，對(duì)心肌損傷有高的靈敏度和特異性，并能維持異常升高數(shù)天。 但仍需結(jié)合病史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。（二） BNP/NT proBNP在心衰管理中的臨床價(jià)值：命名為腦鈉

15、肽，又稱 B型鈉尿肽（BNp。1988年deBold從豬腦中發(fā)現(xiàn)了一種具有利鈉利尿作用的多肽， BNP的主要分泌部位在心室。心肌細(xì)胞一 珂龍肝 NT-proBNF +C端多肽BNP畝氨基酸（B型鈉尿JK；原）a耒端B型鈉尿肽原） 1Q8氨基酸-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS的作用。BNp/ NT-proBNP 就會(huì)作用：禾ij鈉利尿、擴(kuò)血管、拮抗腎素NT-proBNP不具有生物學(xué)活性。當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌合成和釋放 血清（漿）BNP/NT-proBNP是診斷心衰的較好的心肌標(biāo)志物。BNP的半衰期為22min, NT-proBNP的半衰期為120min，所以NT-proBNP在心衰患者血中的濃度較 BNP高1 更有利于HF的診斷和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。例題 心肌損傷標(biāo)志物中，用于排除AMI發(fā)生的較好指標(biāo)是:A. CKB. MbC. c