健康問(wèn)卷調(diào)查表

1、WORD格式陜西惠民健康管理有限公司客戶信息及健康調(diào)查問(wèn)卷各位朋友：謝謝您對(duì)我們“惠民健康管理服務(wù)中心”工作的大力支持 您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié) 果的客觀性，請(qǐng)您盡可能如實(shí)地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。若有您不 便回答的問(wèn)題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。姓名：性別：年齡：身高：體重：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：QQ號(hào)碼：微信號(hào)碼：郵箱地址：收件地址：注冊(cè)條形碼：緊急聯(lián)系人姓名：緊急聯(lián)系人電話：1. 您的婚姻狀況（）單身（）已婚2. 您的職業(yè)（）公務(wù)員（）教師（）醫(yī)護(hù)人員（）工人（）農(nóng)民（）商人（）金融從業(yè)人員（）互聯(lián)網(wǎng)從業(yè)人員（）退休（）其他3. 您覺(jué)得自己健

2、康嗎？健康不健康一般般4. 健康包括哪幾個(gè)方面？ 多選題 （）合理的飲食（）均衡的營(yíng)養(yǎng)（）適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)（）愉快的心態(tài)（）以上四項(xiàng)都包括5. 人體需要的營(yíng)養(yǎng)素有 : 多選題 （）蛋白質(zhì)（）碳水化合物（）脂類（）礦物質(zhì)（）維生素（）水（）膳食纖維6. 是否做到三餐的食物品種多樣化？（）是（）否7. 日常飲食的口味是否以濃烈居多？（）是（）否8. 你平時(shí)有吃保健品或做理療嗎？（）有（）沒(méi)有9. 平時(shí)多久做一次體檢？（） 1 年（）沒(méi)規(guī)律（）很多年沒(méi)體檢（）生病的時(shí)候去（）單位體檢才查10. 您三餐規(guī)律嗎？（）三餐都比較規(guī)律（）不吃早餐（）不吃晚餐（）很不規(guī)律11. 是否經(jīng)常飲酒？（）是（）否12. 是

3、否有長(zhǎng)期吸煙的習(xí)慣？（）是（）否13. 一起來(lái)了解一下您的消化系統(tǒng)：（）經(jīng)常消化不良（）經(jīng)常便秘（）偶爾輕度腹瀉（）肝功能下降14. 是否患有或曾經(jīng)患有以下胃病（可多選）？（）慢性胃炎（）胃潰瘍（）十二指腸潰瘍（）胃息肉（）胃良性腫瘤提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。15. 一起來(lái)了解一下您的神經(jīng)系統(tǒng)： 多選題 （）失眠（）記憶力下降（）注意力不能集中16. 平時(shí)的休息時(shí)間是：（） 10 點(diǎn)以前（） 10 點(diǎn)12 點(diǎn)之間（） 12 點(diǎn)之后17. 睡眠質(zhì)量如何？（）好（）一般（）差18. 睡眠過(guò)程中是否打鼾？（）是（）否提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)

4、選擇。19. 一起來(lái)了解一下您的循環(huán)系統(tǒng)： 多選題 （）手腳冰涼（）動(dòng)脈硬化（）血脂升高提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。20. 一起來(lái)了解一下您的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 多選題 （）體力不支（）肌肉關(guān)節(jié)酸痛（）骨質(zhì)酥松21. 是否經(jīng)常進(jìn)行包括走路在內(nèi)的戶外活動(dòng) / 運(yùn)動(dòng)？（）是（）否提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。22. 一起來(lái)了解一下您的免疫系統(tǒng)： 多選題 （）免疫力降低（容易感冒、腹瀉）（）皮膚容易過(guò)敏提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。23. 一起來(lái)了解一下您的內(nèi)分泌系統(tǒng)： 多選題 （）月經(jīng)異常（）容易長(zhǎng)斑（）脾氣暴躁（）性功

5、能下降提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。24. 一起來(lái)了解一下您的呼吸系統(tǒng)： 多選題（）氣短（）氣喘（）容易咳嗽（）鼻炎25. 是否患有或曾經(jīng)患有某種呼吸系統(tǒng)疾?。浚ǎ┦牵ǎ┓?6. 是否長(zhǎng)期生活在空氣污染比較嚴(yán)重的地區(qū)？（）是（）否提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。27. 一起來(lái)了解一下您的泌尿生殖系統(tǒng) ; 多選題 （）尿頻（）尿急（）夜間多尿（）晨起容易浮腫提示：這是一道多項(xiàng)選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請(qǐng)選擇。28. 乏力、發(fā)軟、奢睡或昏睡、無(wú)精打采（）有（）無(wú)29. 煩躁、易激動(dòng)、焦慮不安（）有（）無(wú)30. 頭暈、頭疼、無(wú)精神（）有 （

6、）無(wú)31. 惡心、無(wú)食欲、消化不良（）有（）無(wú)32. 注意力不集中、易出錯(cuò)、厭倦工作（）有（）無(wú)33. 是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？（）是（）否34. 是否患有以下肝臟疾??？（）脂肪肝（）酒精肝（）肝纖維化35. 父親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾病（可多選）？（）肺癌（）糖尿病（）高血壓（）高血脂（）肥胖癥（）冠心病 / 心肌梗塞（）中風(fēng)（）胃癌（）肝癌36. 母親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾?。啥噙x）？（）肺癌（）糖尿?。ǎ└哐獕海ǎ└哐ǎ┓逝职Y（）冠心病 / 心肌梗塞專業(yè)資料整理（）中風(fēng)（）胃癌（）肝癌37. 兄弟姐妹是否患有或曾經(jīng)患有以下疾病（可多選）？（）肺癌（）糖尿病（）高血壓（）高血脂（）肥胖癥（）冠心病 / 心肌梗塞（）中風(fēng)（）胃癌（）肝癌38. 是否患有糖尿??？（）是（）否39. 是否患有高血壓？（）是（）否40. 您的就醫(yī)習(xí)慣（）出現(xiàn)不適就去看病（）癥狀加重時(shí)去看