wkg腎小球疾病

1、講授目的和要求1、掌握臨床表現(xiàn)；慢性腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后。腎病綜合征的臨床特點(diǎn)、治療。2、熟悉高血壓與腎臟病變的相互關(guān)系、腎功損害；腎病綜合征的病理、生理、診斷和鑒別診斷；腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)。概述概述 腎小球病系一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、腎小球病系一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 病因：病因： 原發(fā)性：常病因不明原發(fā)性：常病因不明繼發(fā)性：全身性疾病中的腎小球損害繼發(fā)性：全身性疾病中的腎小球損害遺傳性：遺傳變異基因所致腎小球病遺傳性：遺

2、傳變異基因所致腎小球病腎小球疾病分類腎小球疾病分類 病因 ：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性 臨床分型 病理分型概 述原發(fā)性腎小球病的原發(fā)性腎小球病的臨床分型臨床分型急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 AGNAGN acute glomerulonephritis急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎 RPGNRPGN rapidly progressive glomerulonephritis慢性腎炎慢性腎炎 CGNCGN chronic glomerulonephritis無癥狀性血尿和（或）蛋白尿無癥狀性血尿和（或）蛋白尿 隱匿型腎炎隱匿型腎炎 latent glomerulonephritis腎病綜合征腎病綜合征 NS

3、NS nephrotic syndrome原發(fā)性腎小球病的原發(fā)性腎小球病的病理分型病理分型一、輕微腎小球病變一、輕微腎小球病變minor glomerular abnormalities二、局灶性節(jié)段性病變二、局灶性節(jié)段性病變 focal segmental lesions三、彌漫性腎小球腎炎三、彌漫性腎小球腎炎 diffuse glomerulonephritis 1、 膜性腎病膜性腎病 MN membranous nephropathy 2、 增生性腎炎增生性腎炎 proliferative glomerulonephritis 1）系膜增生性腎小球腎炎）系膜增生性腎小球腎炎 2）毛細(xì)血管

4、內(nèi)增生性腎小球腎炎）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 3）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 4）新月體性和壞死性腎小球腎炎）新月體性和壞死性腎小球腎炎 3、 硬化性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎 sclerosing glomerulonephritis 四、未分類的腎小球腎炎四、未分類的腎小球腎炎 unclassified glomerulonephritis 微小病變型腎病隸屬于輕微病變性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變。 常見試題 原發(fā)腎小球腎炎病理分型不包括-C A、輕微腎小球病變 B、局灶性節(jié)段性病變 C、腎病綜合征 D

5、、膜性腎病病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 （etiology and pathogenesisetiology and pathogenesis） 多數(shù)是免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，非免疫、非炎癥共同作用 病因？腎小球疾病發(fā)病機(jī)制腎小球疾病發(fā)病機(jī)制炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)腎小球損傷腎小球損傷始發(fā)的免疫反始發(fā)的免疫反應(yīng)應(yīng)體液免疫體液免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)遺遺傳傳因因素素非免疫、非炎癥機(jī)制非免疫、非炎癥機(jī)制電子致密物沉積部位 a上皮下 b基底膜內(nèi) c內(nèi)皮下 d系膜區(qū) 發(fā)病機(jī)制：(免疫+炎癥）一、免疫反應(yīng) 1、體液免疫： （1）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：外源性抗原如鏈球菌或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體

6、產(chǎn)生抗體，在血液循環(huán)中形成CIC。 （2）原位免疫復(fù)合物形成：血液循環(huán)中游離的抗體（或抗原）與腎小球固有抗原或已種植于腎小球的外源性抗原（或抗體）結(jié)合形成免疫復(fù)合物。如急進(jìn)性腎炎I型。 （3）自身抗體：如ANCA引起少免疫沉積的腎炎，急進(jìn)性腎炎型。 2、細(xì)胞免疫：微小病變和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥患者循環(huán)中存在血管通透因子。 二、炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)需要引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球損傷及其臨床癥狀，炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可以分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細(xì)胞可以產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又可以趨化、激活炎癥細(xì)胞，二者相互促進(jìn)相互制約，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)蛋白尿蛋白尿

7、血尿血尿水腫水腫高血壓高血壓腎功能損害腎功能損害其他其他蛋白尿蛋白尿 正常腎小球?yàn)V過膜允許分子量正常腎小球?yàn)V過膜允許分子量2萬萬4萬的萬的蛋白通過。蛋白通過。 正常人終尿中蛋白含量正常人終尿中蛋白含量150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱為，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。蛋白尿。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜基底膜臟層上皮細(xì)胞臟層上皮細(xì)胞濾過膜濾過膜分子屏障分子屏障電荷屏障電荷屏障腎 小 球 濾 過 膜 ：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）。 蛋白尿：150mg/24h.大量蛋白尿： 3.5g/24h 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿：發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、心衰 體位性蛋白尿：直立體位，女 2

8、 有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前13W，平均10天） 3 尿異常 血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型。 4 水腫 （下行性） 5 高血壓 占80%，少數(shù)高血壓腦病、心衰。 6 腎功能異常 （一過性） 7 免疫學(xué)異常 ASO，C3 （8W內(nèi)恢復(fù)），冷球蛋白（）診斷診斷 于于鏈球菌感染后鏈球菌感染后13周周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)，伴伴血清血清C3下降下降，病情于發(fā)病，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復(fù)正常者，即可診斷為急性腎炎。到完全恢復(fù)正常者，即可診斷為

9、急性腎炎。 若腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降或病情于若腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降或病情于2個(gè)月尚未見全面好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)做腎活檢，以明確診斷。個(gè)月尚未見全面好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)做腎活檢，以明確診斷。鑒別診斷鑒別診斷 以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病其他病原體感染后急性腎炎其他病原體感染后急性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎p 急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎p 系統(tǒng)性疾病腎臟受累系統(tǒng)性疾病腎臟受累急性腎炎綜合征腎活檢指征急性腎炎綜合征腎活檢指征 少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能腎功能惡化者

10、惡化者 病程病程超過兩個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者超過兩個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)者 急性腎炎綜合征伴急性腎炎綜合征伴腎病綜合征腎病綜合征者者治治 療療 1 一般治療：臥床、飲食。（低鹽3克） 2 治療感染灶，清除病灶。（青霉素） 3 對(duì)癥治療：利尿劑、透析、降壓 4 一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物預(yù)預(yù) 后后（prognosisprognosis） 多數(shù)病人預(yù)后良好，呈自限性。 14W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)。 有些尿常規(guī)需半年1年恢復(fù)正常。試題舉例 鏈球菌感染的急性腎小球腎炎必備的臨床表現(xiàn)：A、肉眼血尿B、鏡下血尿C、水腫D、高血壓試題舉例 急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)不符合的是：A、C3降低B、可誘發(fā)心力衰竭C、A

11、SO升高D、高血壓持續(xù)2個(gè)月急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎 R a p i d l y p r o g r e s s i v e glomerulonephritis,RPGN 為腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型,由多種原因所引起,起病急驟,病情發(fā)展迅速,如未及時(shí)治療90%以上的患者于6 個(gè)月內(nèi)死亡或需依賴透析,腎活檢顯示大多數(shù)腎小球球囊的大部分被新月體充斥,故有新月體腎炎之稱。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎 繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎 由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來(病理轉(zhuǎn)化)免疫病理分型免疫病理分型 型：抗型：抗GBMGBM型腎小球腎炎型腎小球腎炎 型：免疫復(fù)合物型

12、型：免疫復(fù)合物型 型：少免疫復(fù)合物型型：少免疫復(fù)合物型, ,多為多為ANCAANCA陽性，原發(fā)性小血管炎腎損害陽性，原發(fā)性小血管炎腎損害病病 理理 （pathology)pathology) 1 腎體積增大2 腎小球有廣泛（50%）的大新月體（占囊腔50%）形成早期細(xì)胞性新月體 晚期纖維性新月體 最后發(fā)生腎小球硬化E 上皮增生 F纖維滲出 P單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點(diǎn)處可見粉紅色纖維蛋白沉積物。 Masson x 2603 免疫病理 I型-線樣沉積 型-顆粒樣沉積 型-無免疫沉積 型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積型 免疫球蛋白

13、在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查前驅(qū)感染 ，起病急，進(jìn)展快。急性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿、無尿，腎功能進(jìn)行性惡化，貧血。 型伴NS， 型可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)。、型中青年多見型中老年男性多見型患者常有腎病綜合癥表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查p 免疫學(xué)檢查：免疫學(xué)檢查：型：型：抗腎小球基底膜（抗腎小球基底膜（GBMGBM）抗體陽性）抗體陽性型：型：CICCIC、冷球蛋白陽性，、冷球蛋白陽性，C3C3降低降低型：型：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCAANCA）陽性）陽性p B B超：雙腎增大超：雙腎增大診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1 急性腎炎表現(xiàn)+進(jìn)行性腎功

14、能+病理2 分型 型 抗GBM抗體（+） 型 CIC（+）+C3 型 ANCA （+）3 雙腎增大診斷診斷急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征腎功能急劇惡化腎功能急劇惡化除外系統(tǒng)性疾病除外系統(tǒng)性疾病病理病理鑒別診斷鑒別診斷 引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 急性過敏間質(zhì)性腎炎急性過敏間質(zhì)性腎炎 梗阻性腎病梗阻性腎病 引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球病 繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎 原發(fā)性腎小球病原發(fā)性腎小球病治療治療 早期作出病因診斷和免疫病理分型早期作出病因診斷和免疫病理分型強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療對(duì)癥治療對(duì)

15、癥治療強(qiáng)化強(qiáng)化血漿置換血漿置換療法療法甲潑尼龍甲潑尼龍沖擊伴沖擊伴環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺鈉鈉水水潴潴留留高高血血壓壓急急腎腎衰衰感感染染治治 療療強(qiáng)化治療（一）強(qiáng)化血漿置換療法（清除血漿內(nèi)產(chǎn)生的抗體） 適應(yīng)癥 、 型，應(yīng)早期應(yīng)用（Scr型型 強(qiáng)化治療是否及時(shí) 新月體數(shù)量及類型 年齡 病例：患者，男，22歲，水腫、進(jìn)行性少尿1周，血壓155/100mmhg，雙下肢水腫，尿RBC20-40/hp，尿蛋白+，CR：679umol/l，抗GBM陽性，腎活檢提示：新月體腎炎，其發(fā)病機(jī)制：A：循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起的體液免疫B：原位免疫復(fù)合物形成的體液免疫C：細(xì)胞免疫D：高血壓、高血脂等非免疫因素 chroni

16、c glomerulonephritis 1 以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征。2 病程長(zhǎng) 緩慢 持續(xù)進(jìn)展慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延病情遷延，病變，病變緩慢進(jìn)展緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。 疾病表現(xiàn)多樣化疾病表現(xiàn)多樣化：病理類型不同、病期不同、主

17、要臨床表現(xiàn)不同：病理類型不同、病期不同、主要臨床表現(xiàn)不同病因和發(fā)病機(jī)制1 由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2 僅少數(shù)由急性腎炎而來3 主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4 高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)病病 理理 多種病理類型。 主要為系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細(xì)血管性、膜性及局灶節(jié)段性腎小球硬化。 最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎。腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 起病緩慢、隱匿 蛋白尿、血尿、高血壓、水腫 腎功能減退 有急性發(fā)作傾向發(fā)展為慢性腎功能衰竭 乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫等 尿異常：蛋白尿、紅細(xì)胞、管型等 血壓增高 腎功能異常：B

18、UN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) n尿化驗(yàn)異常，水腫及高血壓病史達(dá)1年以上。除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后，可診斷。n不到1年者：呈急性腎炎綜合征.僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫。需行腎活檢。鑒別診斷鑒別診斷1、繼發(fā)性腎小球疾?。ɡ钳從I炎、過敏性紫癜腎病、糖尿病腎繼發(fā)性腎小球疾病（狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎病、糖尿病腎?。┎。?. 2. 遺傳性腎炎遺傳性腎炎 如如AlportAlport綜合征綜合征 3. 3. 其他原發(fā)腎小球?。弘[匿性腎炎、感染后急性腎炎其他原發(fā)腎小球?。弘[匿性腎炎、感染后急性腎炎4. 4. 原發(fā)性高血壓腎損害原發(fā)性高血壓腎損害5. 5. 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 治療治療p 主要目的主要目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀改善或緩解臨床癥狀防治嚴(yán)重