兒童多器官功能障礙綜合征

1、兒童多器官功能障礙綜合征一概述兒童多器官功能障礙綜合征（ multiple organ dysfunction syndrome, MODS ）是指由各種原因引起的兩個(gè)或兩個(gè)以上 器官或系統(tǒng)，以連鎖序貫性或累加的形式，相繼和（或）同 時(shí)發(fā)生功能障礙，以至不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。二病因1 .嚴(yán)重感染、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征。2 .嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血再灌流損傷、外科手術(shù)。3 .急性或慢性中毒。4 .快速輸入大量血液、液體及不恰當(dāng)?shù)乃幬?。三臨床表現(xiàn)與原發(fā)病密切相關(guān)，如感染的患兒， 盡管存在發(fā)熱、白細(xì) 胞計(jì)數(shù)增高等感染的臨床表現(xiàn)，患兒基礎(chǔ)代謝率可達(dá)正常的23倍，盡管給予營養(yǎng)代謝支持， 患

2、兒仍呈現(xiàn)迅速的消耗狀 態(tài)，此現(xiàn)象被稱為自噬代謝。原發(fā)性（亦稱速發(fā)型）MODS ,常在心肺復(fù)蘇或難治性休克時(shí)發(fā)生，與臟器組織低灌注和再 灌注損傷有關(guān)。繼發(fā)性（亦稱遲發(fā)型）MODS ,是在感染、休克、創(chuàng)傷等首次打擊下使機(jī)體炎癥細(xì)胞活化、腸屏障功能 受損、體內(nèi)抗炎機(jī)制減弱、炎性組織分泌物存留等，使機(jī)體 處于預(yù)激狀態(tài)下，機(jī)體再次遇到打擊時(shí)，發(fā)生的失控性炎癥 反應(yīng)。MODS在病理學(xué)上缺乏特異性，主要為廣泛的急性炎癥反 應(yīng)，如炎癥細(xì)胞浸潤、組織細(xì)胞水腫等。而休克則以缺血損 傷為主，慢性器官衰竭以組織細(xì)胞壞死、增生為主，器官萎 縮、纖維化。雖然病情兇險(xiǎn)，但一旦治愈，臨床可不遺留慢 性病程。MODS有其特有的

3、綜合征規(guī)律，但也帶有原發(fā)病的 特點(diǎn)。常體現(xiàn)在各臟器衰竭發(fā)生的順序和嚴(yán)重度方面。MODS受累系統(tǒng)器官涉及面非常廣，可涉及肺臟；胃腸道； 心血管系統(tǒng)；腎臟；肝臟；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；血液系 統(tǒng)等。四檢查1 .血象檢查(1)急性貧血危象 血紅蛋白v 50g/L o(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增 高或降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2109/Lo(3)血小板計(jì)數(shù) 20109/L。2 .血液檢查(1)進(jìn)行性低氧血癥 PaCO2> 8.7kPa (65mmHg), PaO2 v 5.3kPa (40mmHg ), PaO2/FiO2 < 26.7kPa (200mmHg)。(2)凝血酶原時(shí)間

4、(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT) >正常的1.5倍(3)腎臟功能受損 代謝產(chǎn)物潴留，電解質(zhì)平衡紊亂，排除氨的尿素生成能力下降，血清BUN35.7mmol/L ,血清肌酊176.8mol/L(4)肝臟功能受損 血清膽紅素增高，谷草轉(zhuǎn)氨酶增高， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，乳酸脫氫酶增高，總膽紅素85.5mol/L及谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)或乳酸脫氫酶(LDH )為正常值兩 倍以上。(5)低灌注的表現(xiàn)的檢測(cè)指標(biāo) 血乳酸210mmol/L、血 清pH V7.2 (PaCO2不高于正常值)。(6)其他 心肌酶增高，血漿蛋白合成低，酮體增加等。3 .病原菌檢查感染性疾病細(xì)菌培養(yǎng)陽性、病毒核酸測(cè)定陽性等。4

5、 .尿液檢查蛋白尿，血尿等改變。五診斷嬰兒及兒童系統(tǒng)臟器功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為v12個(gè)月患兒及12個(gè)月患兒兩種標(biāo)準(zhǔn)。小兒系統(tǒng)臟器功能衰竭診斷 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該同時(shí)考核心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液 系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)各種指標(biāo)。根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及以上各項(xiàng)檢查確診。六治療1 .一般措施重點(diǎn)觀察和監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療以及評(píng)價(jià)器官功能。了解既往病史，對(duì)共存癥如先心病、營養(yǎng)不良、免疫低下及各系統(tǒng)器官是否產(chǎn)生障礙的評(píng)價(jià)，隨時(shí)注意有可能發(fā)生功能衰竭的器 官系統(tǒng)，給予積極支持療法。2 .原發(fā)病的治療(1)控制感染 由感染病因引起的 MODS ,控制感染是治 療MODS的關(guān)鍵。首先根據(jù)感染的途徑， 如

6、呼吸道、神經(jīng)系 統(tǒng)、腹腔內(nèi)或泌尿道等，分析可能的致病菌，選用對(duì)革蘭陰 性或陽性細(xì)菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯(lián)合應(yīng)用，然 后根據(jù)血、尿、體溫和感染灶致病菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)， 選用敏感抗生素，如發(fā)現(xiàn)膿腫或膿胸應(yīng)立即切開或穿刺排 膿。清除壞死組織和感染灶、控制膿毒癥，使用有效的抗生 素控制感染，但對(duì)腸道厭氧菌需注意保護(hù)，因?yàn)檫@是一道有 效抑制腸道需氧致病菌黏附黏膜并獲得入侵位點(diǎn)的生物學(xué) 屏障，因此，除非有明確指征，一般不宜隨便用抗厭氧菌的 抗生素，尤其是主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。對(duì)壞死組織要及 早徹底清除。(2)其他病因根據(jù)不同的病因選擇不同的治療方法中毒給予積極的解毒劑及積極清除毒物的治療；創(chuàng)

7、傷給予積極的 外科處理及尋找炎癥與抗炎癥的平衡。3 .控制休克休克是MODS常見病因，不但要糾正失代償性休克，而 且要及早注意和發(fā)現(xiàn)糾正代償性休克。4 .早期臟器功能支持凡嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷均應(yīng)首先保持充分的循環(huán)血量,從而早期糾正血容量不足和微循環(huán)障礙，是防止MOF發(fā)生發(fā)展的重要因素，須迅速應(yīng)用晶體液擴(kuò)容，然后根據(jù)情況應(yīng) 用膠體液，如血細(xì)胞比容低于 30%,可適當(dāng)應(yīng)用全血，以助 攜氧和細(xì)胞的供氧。根據(jù)臟器功能損傷特點(diǎn)選擇合適的血液 凈化治療模式。5 .保護(hù)腎功能血容量補(bǔ)足后，必須注意尿量，保護(hù)腎功能。6 .營養(yǎng)支持代謝紊亂、能量危機(jī)是產(chǎn)生 MODS及造成患兒死亡的重 要因素，營養(yǎng)支持可控制能量危機(jī)及代謝紊亂，從而減少并 發(fā)癥。7 .防止醫(yī)源性疾病注意在加強(qiáng)治療中的醫(yī)源性損害，如輸液不宜過多過快， 以防產(chǎn)生心衰、肺水腫；避免過多應(yīng)用氯化鈉，尤其碳酸氫 鈉。8 .抗炎癥介質(zhì)治療MODS已被認(rèn)為是一種介質(zhì)病，在于機(jī)體過度釋放眾多炎 癥介質(zhì)所引起的炎癥反應(yīng)失