勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)樣本

1、勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)（模版）申姓名請(qǐng)住址人聯(lián)系電話名稱注冊(cè)地址一被實(shí)際申經(jīng)營(yíng)地址請(qǐng)聯(lián) 系 人人名稱二注冊(cè)地址聯(lián) 系 人名稱第三地址人聯(lián) 系 人張三身份證號(hào)440301XXXXXXXXXXXX廣東省 深圳 市 福田 區(qū)（縣） XX村 XX棟 XX號(hào)138 XXXX XXXX深圳市 XX有限公司廣東 省 深圳 市 福田 區(qū)（縣） XX路 XX號(hào) 與注冊(cè)地址一致省市區(qū)（縣）王 XX電話2589XXXX無(wú)省市區(qū)（縣）電話無(wú)省市區(qū)（縣）電話一、請(qǐng)求事項(xiàng)（請(qǐng)逐項(xiàng)列明） ：1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（2014 年 12 月 1 日至 2015年 1 月 15 日） 5270.11 元；2 、要求

2、被申請(qǐng)人支付 2016 年未休年休假工資 1609.2 元；3、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（ 2014 年 12 月 1 日至 2015 年1 月 15 日） 1931.03 元；4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金28000 元。5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14528 元。合計(jì)金額： 51338.34 元二、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由（一）基本事實(shí)：1. 入職時(shí)間：2013年1月1日。2. 勞動(dòng)合同簽訂情況：（ 1）有無(wú)簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同： 有 無(wú)（ 2）最后一份勞動(dòng)合同的期限：從2013年1月1日起至2016年12月31日止的固定期限勞動(dòng)合同從年月日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)

3、合同其他3. 工作崗位：鉗工。4. 工資情況：（ 1）工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放 銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬（ 2）員工離職前 12 個(gè)月的平均月應(yīng)發(fā)工資 （含加班工資、津貼補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等；不足12 個(gè)月的，按實(shí)際月數(shù)平均計(jì)算）3500元。5. 離職情況：（1）是否已離職：是，離職時(shí)間：2016年9 月30日否不明確，最后工作日：年月日（ 2）離職或未正常上班原因： 申請(qǐng)人 2016 年 9 月 30 日回到被申請(qǐng)人處要求上班， 但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間， 并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人 。（二）其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)與理由（如有請(qǐng)求事項(xiàng)的計(jì)算方式，請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：訴求 1：申請(qǐng)人在 2014 年

4、12 月 1 日至 2015 年 1 月 15 日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。相關(guān)證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。計(jì)算方式：3500 元/ 月 3500 元/ 月÷ 21.75 天× 11 天=5270.11 元。訴求 2：申請(qǐng)人 2015 年可享受 5 天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。相關(guān)證據(jù)：考勤表、工資條等。計(jì)算方式： 3500 元/ 月÷ 21.75 天× 5 天× 200%=1609.2元。訴求 3：申請(qǐng)人工作是按標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制實(shí)行， 2014 年

5、12 月 1 日至 2015年 1 月 15 日期間，申請(qǐng)人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。相關(guān)證據(jù)：考勤表 。計(jì)算方式： 3500 元/ 月÷ 21.75 天× 6 天× 200%=1931.03元。訴求 4：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。相關(guān)證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書(shū)等。計(jì)算方式： 3500 元/ 月× 4 個(gè)月× 2 倍=28000 元。訴求 5：申請(qǐng)人于 2015 年 1 月 15 日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，根據(jù)廣東省工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)在勞動(dòng)關(guān)系解除時(shí)支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金。相關(guān)證據(jù)：工傷認(rèn)定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、社保清單等。計(jì)算方式： 3632 元/ 月× 4 個(gè)月=14528 元。附件：1. 加班工資請(qǐng)求計(jì)算明細(xì)表2.工傷待遇相關(guān)情況此致深圳市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：張三 ( 簽名或蓋章 )年月日注： 1. 申請(qǐng)書(shū)除提交正本外，還應(yīng)按被申請(qǐng)人的人數(shù)提交副本；2. 申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用