針刀治療足跟痛癥患者足底壓力異常區(qū)域的臨床研究

1、    針刀治療足跟痛癥患者足底壓力異常區(qū)域的臨床研究    徐洪璋陳超黃波摘要 目的 探討針刀特異性治療對足跟痛癥患者足底應力學變化的影響，為針刀的特異性治療提供理論依據(jù)。 方法 納入30例2015年6月2016年6月在南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科就診的單側(cè)跟痛癥患者，檢測每位患者其患側(cè)足底壓力的異常區(qū)域，并對患側(cè)足底壓力分布異常的區(qū)域進行針刀治療。治療前和治療2周后，采用平板式足底壓力測試系統(tǒng)（footscan usb2）測定患側(cè)足底10個區(qū)域第1趾骨底（t1）、第25趾骨底（t2t5）、第1跖骨底（m1）、第2跖骨底（m2）、第3跖骨底（m3）

2、、第4跖骨底（m4）、第5跖骨底（m5）、足中部底（mid）、足跟外側(cè)底（hl）及足跟內(nèi)側(cè)底（hm）的峰值壓力變化。 結(jié)果 治療前患者的健側(cè)與患側(cè)的m1、hl與hm區(qū)域峰值壓力差異有統(tǒng)計學意義（p < 0.05）；治療2周后，患者患側(cè)足底的m1、hl與hm三區(qū)的足底壓力均有所降低，且差異有統(tǒng)計學意義（p < 0.05）；而其他區(qū)域足底壓力治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（p > 0.05）。 結(jié)論 對跟痛癥患者患側(cè)足底壓力異常的區(qū)域進行針刀治療，能夠改善足底的壓力異常區(qū)，使其足底壓力恢復正常。臨床上或許可以嘗試對跟痛癥患者足底的壓力異常區(qū)域進行治療，通過恢復足底壓力異常區(qū)域達到治

3、療跟痛癥的目的。關鍵詞 針刀；跟痛癥；足底壓力 r681.8；r268 a 1673-7210（2017）05（c）-0159-04abstract objective to explore the effect of specific acupotomy therapy on mechanical changes of plantar in patients with calcaneodynia， and to provide theoretical basis for specific acupotomy therapy. methods thirty patients diagnosed

4、 with unilateral calcaneodynia in orthopedics and traumatology of hospital of integrated chinese and western medicine， southern medical university from june 2015 to june 2016 were included in the this experiment. the abnormal area of plantar pressure in each patient was detected， and the abnormal ar

5、ea of plantar pressure was treated by acupotomy therapy. the peak force of 10 zones of affected pelma the 1st base of phalanx （t1）， the 2nd-5th base of phalanx （t2-t5）， 1th metatarsal （m1）， 2nd metatarsal （m2）， 3rd metatarsal （m3）， 4th metatarsal （m4）， 5th metatarsal （m5）， middle foot bottom （mid），

6、heel lateral （hl） and heel medial （hm） was tested with footscan usb2 system before treatment and after treatment for 2 weeks. results before treatment， the peak pressure of m1， hl and hm between the affected side and normal side was significantly different （p < 0.05）. after treatment for 2 weeks，

7、 the plantar pressure of m1， hl and hm area was significantly decreased （p < 0.05）， but there were no significant differences in other zones （p > 0.05）. conclusion acupotomy therapy for the abnormal area of plantar pressure in patients with calcaneodynia can improve the plantar pressure of abn

8、ormal area， and make the plantar pressure become normal. clinically， we may try to treat the patients' plantar pressure in abnormal area with acupotomy therapy， and it may achieve the purpose of treating the calcaneodynia.key words acupotomy； calcaneodynia； plantar pressure跟痛癥是指因多種慢性疾病所導致的足跟部（跟內(nèi)

9、側(cè)、跟外側(cè)、跟后和跟跖）急慢性疼痛的疾病1，好發(fā)于中老年肥胖人群及運動員，且男性較女性多見，癥狀多種多樣，但均以跟部跖面疼痛為主癥2。在美國，大約有10%的人在其一生中會患跟痛癥3，但我國跟痛癥發(fā)病率目前尚無明確統(tǒng)計數(shù)據(jù)。跟痛癥的發(fā)病原因和發(fā)病機制較為復雜，目前也尚無明確定論，但普遍認為它與跟部足底跖腱膜、跟墊及神經(jīng)等多種結(jié)構(gòu)的病變相關，并認為足底跖腱膜炎是跟痛癥的主要原因4-6。而對于跟痛癥的治療，目前治療方法頗多，有封閉、理療、中藥薰洗等保守治療，嚴重者亦可采取手術治療7-9。近年來，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刀在治療跟痛癥中有其獨特優(yōu)勢10-12。但臨床也發(fā)現(xiàn)，針刀治療方法對于一些患者并不能取得

10、良好的遠期治療效果，同時針刀治療后也缺乏明確的量化標準。因此，本研究通過對跟痛癥患側(cè)足底壓力分布異常區(qū)域進行針刀治療，以期探討針刀對足跟痛癥患者的特異性治療及其作用機制。 1 資料與方法1.1 一般資料選取2015年6月2016年6月于南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科就診的30例單側(cè)跟痛癥患者作為研究對象，其中男17例，女13例；年齡3673歲，平均（56.35±8.36）歲；病程649個月，平均（15.50±9.37）個月。全部患者均為單側(cè)跟痛癥患者，其中右足19例，左足11例，行x線攝片檢查，顯示跟骨跖面結(jié)節(jié)有骨刺形成者13例，無骨刺者17例。所有患者在實驗前至少有3個

11、月未接受任何形式的治療。1.2 診斷標準診斷標準嚴格按照中醫(yī)骨傷科學13中跟痛癥的標準：患者晨起行走時或足跟剛著力時可誘發(fā)足跟痛或?qū)е伦愀刺弁醇又?，稍微活動后則疼痛減輕，如果繼續(xù)行走或久站則疼痛加重；患者的患側(cè)足跟部可觸及明顯的壓痛點，壓痛點多局限于跟骨負重區(qū)偏內(nèi)側(cè)方或跟骨大結(jié)節(jié)處；大多數(shù)患者跟骨周圍無腫脹或僅稍微腫脹；病程較長者可觸及跟下脂肪纖維變性所引起的條索或節(jié)塊；部分患者的x線側(cè)位片可見跟骨骨刺形成。1.3 納入標準符合上述跟痛癥的診斷標準；年齡3575歲；跟痛癥病程6個月；依從性良好；體重指數(shù)（bmi）2529.9 kg/m2。1.4 排除標準由其他疾?。ㄈ珙愶L濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)

12、炎、強直性脊柱炎、肌腱端病和痛風等）所導致的跟痛癥；跟痛處有外傷、骨折、扭傷、囊腫、腫瘤等以及足部皮膚感染、發(fā)熱的患者；患者同時合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病者；妊娠或哺乳期婦女及精神病患者等。1.5 治療方法針刀治療前：對所有患者進行術前的動態(tài)足底壓力分布測量，檢測患者健側(cè)與患側(cè)足底的壓力分布特征，標記并記錄兩側(cè)足底壓力存在差異的區(qū)域。針刀治療中：患者取仰臥位，令其屈膝，并將患足平放于治療巾上，足跟內(nèi)側(cè)面朝上。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，對足跟內(nèi)側(cè)跖底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)注射1%利多卡因進行局部阻滯麻醉。麻醉起效后右手持針刀，在術前標記好的足底壓力異常區(qū)域快速刺入針刀，刺入時針刀與足底的跖筋膜走形方

13、向垂直，將附著于骨刺上的韌帶與腱膜割切分離35次，但注意不可切斷所有筋膜。針刀治療后：出針刀后，切口處用無菌紗布包扎即可。術后48 h內(nèi)要保持局部清潔以防感染；術后3 d換藥，術后2周復診并記錄患者的治療情況，囑3個月后再復查。1.6 足底壓力測量本研究的測量工具采用的是平板式足底壓力測試系統(tǒng)（footscan usb2，比利時），其測力平板的面積為40 cm×50 cm，傳感器面積為0.5 cm×0.7 cm，傳感器密度為4個/cm2。在測試之前，醫(yī)生與患者仔細溝通并指導其進行練習，以避免患者在正式測試的過程中因情緒緊張而影響試驗結(jié)果。正式測試的時候，患者赤足，以平常步態(tài)

14、、自然步速在測試臺上行走。footscan usb2平板式足底壓力測試系統(tǒng)將足底分為第1趾骨底（t1）、第25趾骨底（t2t5）、第1跖骨底（m1）、第2跖骨底（m2）、第3跖骨底（m3）、第4跖骨底（m4）、第5跖骨底（m5）、足中部底（mid）、足跟外側(cè)底（hl）及足跟內(nèi)側(cè)底（hm）10個解剖區(qū)。本研究主要測量患者患側(cè)和健側(cè)以上10個解剖區(qū)的峰值壓力及沖量。測試過程中每位患者兩側(cè)足底均測量3次，取其平均值作為最終研究結(jié)果。1.7 統(tǒng)計學方法采用spss 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以p < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義

15、。2 結(jié)果2.1 患者治療前健側(cè)與患側(cè)足底各區(qū)域的平均峰值壓力術前患者健側(cè)與患側(cè)足底的m1、hl、hm區(qū)域峰值壓力比較差異有統(tǒng)計學意義（p < 0.05）。見表1。2.2 患者治療前后患側(cè)足底各區(qū)域的平均峰值壓力患者的患側(cè)足底m1、hl與hm三區(qū)治療后足底壓力均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（p < 0.05）。見表2。3 討論跟痛癥在中醫(yī)學屬“痹證”范疇，多責之于腎虛瘀阻。蓋足跟位于人體最下、負重最多，加之易于觸冒水濕寒冷，易為寒濕之邪所犯。中老年人，腎氣漸虧，加之勞累負重，日久致腎氣虧虛，經(jīng)絡氣血不足，筋脈失養(yǎng)；若復為寒濕侵襲，痹阻經(jīng)絡，壅阻氣血，則發(fā)為本病14?，F(xiàn)代解剖

16、學研究發(fā)現(xiàn)3，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)是跖腱膜和趾短屈肌的起點，其中足底跖腱膜分3束止于跖趾關節(jié)的屈肌腱鞘、跖板及近節(jié)趾骨基底部，通過橫向纖維與各趾相連，與成拱形排列的足部諸骨構(gòu)成“鉸鏈”結(jié)構(gòu)，起到維持足縱弓結(jié)構(gòu)和彈性的作用。跖腱膜下方是跟墊組織，跟墊在跟骨的內(nèi)側(cè)最厚，其內(nèi)有多條小神經(jīng)分支分布。因此，目前多認為跟痛癥與跟部足底跖腱膜、跟墊、神經(jīng)、跟骨等多種結(jié)構(gòu)病變相關。目前跟痛癥的治療方法較多，外國學者urovitz等15認為跟痛癥應該根據(jù)患者的治療反應，遵循階梯式的治療方案進行治療：首先，應該積極控制跟痛癥的誘發(fā)因素，給予非甾體抗炎藥，并對患有跟腱炎患者推薦進行跟腱牽拉功能鍛煉和矯形器治療；其次，若上述

17、療效不理想，可局部注射糖皮質(zhì)激素；再者，如果經(jīng)上述治療后，仍然不能減輕疼痛和改善足部的活動功能，可考慮體外震波治療或手術治療。另外，michelesson等16則提出了跟痛癥治療的三模式四階段治療方案。其中三模式是指：消炎鎮(zhèn)痛治療（緩解疼痛，消除炎癥）；休息及各種矯形器的應用治療（降低軟組織應力）；各種鍛煉及理療措施治療（維持軟組織的收縮彈性）。再根據(jù)患者的癥狀、病情及對治療的反應將三種模式應用于治療的四個階段。而國內(nèi)除應用上述治療方法外，臨床醫(yī)生也常應用獨具中醫(yī)特色的一些治療方法，如中藥內(nèi)服、中藥外敷、中藥熏洗、針灸推拿、針刀等治療跟痛癥。然而，雖然跟痛癥的治療方法眾多，但仍存在療程長、見效

18、慢以及各治療方法的治療作用機制尚不完全清楚等問題。 足底壓力測量在當今足疾診斷、步態(tài)研究和運動鞋設計等領域都已經(jīng)廣泛應用，它的發(fā)展歷經(jīng)了足印技術、力板與測力臺技術、足底壓力掃描技術、壓力鞋與鞋墊技術等17-18。現(xiàn)今，在生物力學研究中應用最廣泛的主要有比利時的f-scan測力鞋墊、德國的pedar測力鞋墊和novel emed測力板，它們在足疾診療、步態(tài)分析、運動鞋設計等領域的應用都具有先進性18。當下足底壓力測量技術對足部疾病的診斷和治療已較成熟。有研究發(fā)現(xiàn)，對于一些常見的足部畸形，如高弓足、扁平足、馬蹄足等，應用足底壓力測量技術能夠發(fā)現(xiàn)足底壓力分布的規(guī)律性特征18。但目前國內(nèi)外應用足底壓力

19、測量研究跟痛癥的較少。ledoux等19利用足底壓力測量系統(tǒng)研究分析了矯形足弓墊對減輕跟痛癥患者足跟疼痛的作用機制。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，矯形足弓墊能夠改變患者足底的壓力分布，通過減輕足跟的負重，從而緩解足跟痛癥。殷岳杉等20采用footscan usb2平板式足底壓力測試系統(tǒng)測量分析跟痛癥患者小針刀治療前后足底應力學變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小針刀松解術可以有效改善跟痛癥患者的足底應力變化，可見針刀治療更有助于患者恢復足部的正常力線。本研究采用footscan usb2平板式足底壓力測試系統(tǒng)分析，基于跟痛癥患者足底壓力的異常分布，對患側(cè)足底壓力分布異常區(qū)域進行針刀治療，以期探討針刀對足跟痛癥患者的特異性治療及其

20、作用機制。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者足底壓力異常的m1、hl與hm三個區(qū)域的壓力均明顯降低，而其他區(qū)域的足底壓力并無統(tǒng)計學差異。這表明，對跟痛癥患者患側(cè)足底壓力異常的區(qū)域進行針刀治療，能夠改善這些區(qū)域的壓力異常壓力點，使其足底壓力恢復正常。臨床上對跟痛癥患者的針刀治療多以痛點為主，但臨床發(fā)現(xiàn)這樣的針刀治療方法對于一些患者并不能取得良好的遠期治療效果。因此，本研究結(jié)果或許可以給臨床治療一個啟發(fā)，即臨床上或許可以嘗試對跟痛癥患者進行足底壓力測試，找到其足底異常區(qū)域，嘗試除傳統(tǒng)定痛點針刀治療之外，結(jié)合足底壓力異常區(qū)域進行聯(lián)合選定針刀治療點，在對傳統(tǒng)痛點進行針刀治療的同時，對足底的異常區(qū)域進行針刀治療，

21、通過改善足底壓力異常區(qū)域以期更好地達到治療跟痛癥的目的。而這樣的治療方法對于跟痛癥臨床癥狀的改善效果如何？與其他目前常見的治療跟痛癥的方法相比其療效是否更加顯著？這些都還有待我們接下來進一步的試驗研究。參考文獻1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學m.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1075-1076.2 尹萌辰，莫文.體外震波治療跟痛癥的meta分析和系統(tǒng)評價j.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（1）：15-19，22.3 rosenbaum aj，dipreta ja，misener d. plantar heel pain j. med clin north am，2014，98

22、（2）：339-352.4 朱亞平，唐三元，楊輝.跟痛癥病因的研究進展j.生物骨科材料與臨床研究，2016，13（1）：69-72.5 馮成安，孫俊，李明.跟痛癥的病因及相關應用解剖研究進展j.四川解剖學雜志，2009，17（4）：33-34.6 廖小波，辛宗山，鄒召權，等.跟痛癥病因病機的解剖研究進展j.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9（11）：133-134.7 馬顯志，陳兆軍.跟痛癥治療進展j.中國骨與關節(jié)外科，2012，21（4）：373-376.8 唐傳其，陸強益，梁燕芳，等.中醫(yī)藥治療跟痛癥臨床研究進展j.河北中醫(yī)，2010，32（2）：302-306.9 施陽.中西醫(yī)結(jié)合治療跟痛癥的臨床進展j.中醫(yī)外治雜志，2008，17（4）：56-58.10 朱鏡，陳華，彭雷，王國華.針刀治療跟痛癥35例療效觀察j.上海醫(yī)藥，2016，37（6）：30-31.11 殷岳杉，王慶甫，馬玉峰，等.小針刀松解術治療跟痛癥的足底應力研究j.北京中醫(yī)藥大學學報，2016，39（5）：413-416.12 李永文，王小芃，馮穗，等.小針刀整體松解術治療跖腱膜炎跟痛癥臨床觀察j.廣西中醫(yī)藥大學學報，2015， 18（4）：28-31.13 王和鳴.中醫(yī)骨傷科學m.