中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范

1、中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范 （暫行）第一章基本要求第一條 為加強(qiáng)中醫(yī)住院病案首頁管理，提高中醫(yī)病案 信息質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī) 范（暫行）等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制定本規(guī)范。第二條中醫(yī)住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、 代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特 定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。中醫(yī)住院病案首頁包括 患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。第三條 中醫(yī)住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、 規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間中醫(yī)診療信息。第四條 中醫(yī)住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量

2、應(yīng)當(dāng)使 用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。第五條 中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病、證候 診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。第六條 門（急）診診斷指患者住院的理由，分別有門 （急）診中醫(yī)診斷及疾病編碼、門（急）診西醫(yī)診斷及疾病 編碼。第七條 中醫(yī)診斷名稱由中醫(yī)病名和證候名構(gòu)成，西醫(yī)診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu) 成。中醫(yī)病證診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用中醫(yī)病證分類與代碼（GB/T15657-1995，簡(jiǎn)稱 TCD ,西醫(yī)疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng) 統(tǒng) 一 使 用 ICD-10 ， 手 術(shù) 和 操 作 編 碼 應(yīng) 當(dāng) 統(tǒng) 一 使 用 ICD-9-CM-3。使用西醫(yī)疾病診斷相關(guān)分

3、組（DRGS開展醫(yī)院績(jī)效 評(píng) 價(jià)的 地 區(qū) ， 應(yīng) 當(dāng) 使 用 統(tǒng) 計(jì) 版 ICD-10 和 統(tǒng) 計(jì) 版 ICD-9-CM-3 。第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立中醫(yī)病案質(zhì)量管理與控制工 作制度，確保中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。第二章 填寫規(guī)范第九條 入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出 院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中 死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。第十條 治療類別是指患者住院期間接受治療的類別 , 中醫(yī)治療是指針對(duì)中醫(yī)主病主證采用以中醫(yī)藥（含民族醫(yī) 藥）為主進(jìn)行的治療；中西醫(yī)治療是指針對(duì)中醫(yī)主病主證和 西醫(yī)第一診斷采用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)方 法

4、進(jìn)行的治療；西醫(yī)治療是指針對(duì)西醫(yī)診斷實(shí)施的現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 治療。實(shí)施中醫(yī)臨床路徑是指住院病人在院期間實(shí)施了中醫(yī) 臨床路徑。使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指對(duì)住院病人使用經(jīng)省級(jí)以 上藥監(jiān)部門批準(zhǔn)而配制、自用的固定處方制劑，包括本院注 冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn) 的外院調(diào)劑使用的中藥制劑進(jìn)行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。使用中醫(yī)診療設(shè)備是指對(duì)住院病人使用在中醫(yī)理論指 導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（含民族醫(yī) 診療設(shè)備）進(jìn)行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。使用中醫(yī)診療技術(shù)是指對(duì)住院病人使用以中醫(yī)理論為 指導(dǎo)，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。使用中醫(yī)診 療技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合全國(guó)中醫(yī)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表制

5、度中中醫(yī)診 療技術(shù)目錄有關(guān)項(xiàng)目。辨證施護(hù)是指對(duì)住院病人根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某 種（類）疾病、證候（體征）在臨床護(hù)理中的突出問題，采 取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。第條 出院診斷包括出院中醫(yī)診斷和出院西醫(yī)診 斷，出院中醫(yī)診斷應(yīng)有主病及編碼、主證及編碼，出院西醫(yī) 診斷應(yīng)有主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）及編碼。第十二條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng) 選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住 院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。第十三條主要診斷選擇的一般原則（一）中醫(yī)診斷以整體審察、診法合參、病證結(jié)合、動(dòng) 靜統(tǒng)一為原則，包括主病和主證。（二）西醫(yī)病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病 因診斷

6、作為主要診斷。（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相 一致的疾病作為主要診斷。（四）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，貝y選擇臨床 高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí) 診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主 要診斷。（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床 表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨 床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要 診斷。（七）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)， 則該并發(fā)癥作為主要診斷。第十四條 住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā) 癥或疾病時(shí)，按以

7、下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病， 按第十三條選擇主要診斷。第十五條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的， 選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇 惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行 治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十六條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥 或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，

8、主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、 分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。第十七條 多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主 要治療的損傷作為主要診斷。第十八條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷 為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為 主要診斷。第十九條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要 診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。第二十條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、 體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥 是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前 者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外 一種或幾種疾病，

9、后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合 并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn) 的。第二十一條 填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥， 后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的 疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。第二十二條 下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住 院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨 床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對(duì)本 次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。第二十三條 由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且 無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷， 并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入 其

10、他診斷。第二十四條 手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、 疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主 要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、 風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一一 行。既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作 時(shí)間順序逐行填寫。僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì) 應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。第三章填報(bào)人員要求第二十五條臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息米集錄入人 員，在填寫病案首頁時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時(shí)、完 整和準(zhǔn)確填報(bào)。第二十六條 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫中、西醫(yī)診斷及

11、手術(shù)操作等診療信息，并對(duì)填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。第二十七條 編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求，根據(jù)中醫(yī) 病證分類與代碼 GB/T15657-1995 ）準(zhǔn)確編寫中醫(yī)病證代碼 和西醫(yī)疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診 斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī) 則實(shí)施編碼。第二十八條 信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局 下發(fā)中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行） （國(guó)中醫(yī)藥發(fā) 2010 第 18 號(hào)）中數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病 案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。第四章 其他第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好中醫(yī)住院病案首頁費(fèi)用 歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)住院病 案首頁費(fèi)用歸類執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院 病案